蔡杏瓊，陳丹丹，謝小蘭

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

糖尿病已成為我國主要的慢性疾病之一，50歲以上人群的發(fā)病率達(dá)到26.3 %[1]，其中55.4 %的糖尿病患者可并發(fā)周圍神經(jīng)病變，且病程越長，血糖控制越不理想，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病與高糖毒性、氧化應(yīng)激導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，微循環(huán)障礙等機(jī)制有關(guān)[3]。微循環(huán)障礙可導(dǎo)致患者下肢神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)障礙，引起肌力、本體感覺減退，增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。嚴(yán)重的糖尿病足還可以導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果，成為糖尿病患者致殘的重要原因。步行訓(xùn)練可改善患者的下肢肌力和步態(tài)，有利于延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展，但是，單純的步行訓(xùn)練形式單調(diào)，患者難以堅(jiān)持，影響干預(yù)效果。擇時(shí)循經(jīng)拍打是在經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行旺盛的時(shí)間，拍打病變經(jīng)絡(luò)，以提高治療效果的中醫(yī)外治法，目前有關(guān)研究較少。本研究探討擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練對老年糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月86例老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中，男21例，女22例；年齡60歲～81歲，平均(67.17±6.37)歲；糖尿病病程2 a～23 a，平均(10.37±4.13)a；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19 kg～31 kg/m2，平均(24.68±3.01)kg/m2；糖化血紅蛋白(HbA1c)(7.59±0.84)%。對照組中，男24例，女19例；年齡60歲～78歲，平均(66.95±6.51)歲；糖尿病病程2 a～21 a，平均(10.25±4.09)a；體質(zhì)指數(shù)(BMI)20 kg～30 kg/m2，平均(24.75±3.13)kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)(7.53±0.87)%。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[5]，所有患者根據(jù)其糖尿病史、肌電圖檢查等診斷措施明確診斷，且自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

Wagner分級1級以上者；足部外傷、肢體活動(dòng)障礙等不能獨(dú)立行走者；合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；心肺功能不全、認(rèn)知障礙等無法配合本研究干預(yù)措施者。

2 治療方法

兩組患者均給予糖尿病飲食指導(dǎo)，并由內(nèi)分泌醫(yī)師調(diào)整降糖方案，維持空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L以及甲鈷胺片口服治療。對照組接受步行訓(xùn)練，觀察組接受擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練前患者需選擇合適大小的鞋襪，幫助其修剪過長的趾甲并處理足部胼胝、雞眼。根據(jù)公式[(第2次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心率-安靜心率)×60 %+安靜心率]計(jì)算出患者的目標(biāo)心率，步行時(shí)，患者需要達(dá)到目標(biāo)心率以確保訓(xùn)練效果。如果患者感覺良好，則按照1次/d，50 min/次進(jìn)行訓(xùn)練。如果出現(xiàn)疲憊感，則調(diào)整為2次/d，20 min/次進(jìn)行訓(xùn)練。注意訓(xùn)練強(qiáng)度需以患者可耐受為度，不可強(qiáng)求。循經(jīng)拍打治療時(shí)間選擇在辰時(shí)(7:00～9:00)?；颊呷⊙雠P位，護(hù)理人員沿足陽明胃經(jīng)在下肢的循行部位進(jìn)行拍打治療，重點(diǎn)拍打足三里穴，雙側(cè)交替，以局部皮膚發(fā)紅為度，不強(qiáng)求出痧，每次治療時(shí)間約10 min，每天1次。拍打時(shí)注意手指并攏，微屈掌指關(guān)節(jié)，虛空掌心，以腕關(guān)節(jié)帶動(dòng)手掌均勻、有節(jié)奏、雙手交替進(jìn)行拍打。在拍打足三里穴的時(shí)候，空掌轉(zhuǎn)為空拳以加強(qiáng)對局部穴位的刺激作用。兩組療程均為4周。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用多倫多臨床癥狀評分(TCSS)[6]于治療前后對兩組患者進(jìn)行評估和對比。TCSS包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能三個(gè)維度，評分越高說明神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。采用超聲波多普勒血流檢測儀測得患者脛前動(dòng)脈、肱動(dòng)脈的收縮壓，通過脛前動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓得出踝肱指數(shù)(ABI)。以超聲血流檢測儀于足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處測得足背動(dòng)脈平均血流速度(DAMV)。對比兩組患者治療前后的ABI、DAMV變化情況。兩組患者均接受神經(jīng)肌電圖檢查，對比兩組患者治療前后的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度的變化。采用Footscan plate system(足底壓力步態(tài)測試系統(tǒng))分析患者治療前后的足底壓力中心軌跡曲線、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線的變化情況并進(jìn)行對比。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者TCSS評分比較

觀察組治療后的TCSS評分為(6.06±1.78)分，顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TCSS評分比較分)

3.3.2 兩組患者ABI、DAMV比較

觀察組治療后的ABI為(0.89±0.12)、DAMV為(6.79±0.44)cm/s，顯著高于治療前和對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ABI、DAMV比較

3.3.3 兩組患者神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果比較

觀察組治療后的脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度顯著高于治療前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度比較

3.3.4 兩組患者足底壓力步態(tài)測試結(jié)果比較

觀察組治療后的壓力中心軌跡曲線異常率為53.49 %，壓力變化曲線異常率為37.21 %，顯著低于治療前和對照組(P<0.05)；觀察組治療后的平衡性曲線異常率為69.77 %，顯著低于治療前(P<0.05)，但和對照組對比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者足底壓力步態(tài)測試結(jié)果比較 例(%)

4 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變在我國的發(fā)病率呈升高的趨勢，主要表現(xiàn)為血管進(jìn)行性硬化、閉塞改變，最常累及下肢血管，導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙，引起神經(jīng)、肌肉缺血缺氧而出現(xiàn)麻木、感覺異常等癥狀[7～8]。病情嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽、嚴(yán)重感染，甚至截肢，危及生命。老年糖尿病患者由于病程較長，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。目前仍未有徹底治愈糖尿病周圍神經(jīng)病變的方法，臨床上通過不斷優(yōu)化治療措施，延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。

在本研究中，兩組患者治療后的TCSS評分顯著低于治療前，且觀察組治療后的TCSS評分更低，這說明擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病情的改善效果更為明顯。步行訓(xùn)練是常用的康復(fù)鍛煉手段，用于糾正異常步態(tài)、改善呼吸功能和運(yùn)動(dòng)能力等，其作用機(jī)理與調(diào)節(jié)患者的平衡覺，促進(jìn)下肢側(cè)支循環(huán)的形成，改善下肢組織的營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)[10～11]。在本研究中，觀察組治療后的ABI、DAMV和神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果的改善效果均顯著優(yōu)于對照組，這說明擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練可更有效改善患者下肢循環(huán)和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者久病消渴，陰津虧虛、血液瘀滯致使筋肉失于濡養(yǎng)，加上濕邪、熱毒入侵，導(dǎo)致筋肉腐蝕而發(fā)為本病[12]。根據(jù)中醫(yī)體表-經(jīng)絡(luò)-臟腑學(xué)說，沿著足陽明胃經(jīng)在下肢循經(jīng)的部位拍打治療，可改善下肢脈絡(luò)閉阻的狀態(tài)，使筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，同時(shí)，胃為水谷之海，收納飲食，與脾相表里。脾胃經(jīng)氣旺盛，則四肢、肌肉氣血充足，靈動(dòng)有力。這也符合中醫(yī)學(xué)“治痿獨(dú)取陽明”的理論，同時(shí)，辰時(shí)為足陽明胃經(jīng)旺時(shí)，選擇辰時(shí)拍打，更容易激發(fā)胃經(jīng)經(jīng)氣，提高臨床治療效果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，循經(jīng)拍打改善局部血液循環(huán)的同時(shí)，可加速清除局部炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，有助于減輕局部組織的損傷[13]。局部微循環(huán)的改善，下肢肌肉營養(yǎng)的改善，配合步行訓(xùn)練可更有效提高下肢肌力，改善患者的下肢功能。在本研究中，觀察組治療后的壓力中心軌跡曲線、壓力變化曲線、平衡性曲線均獲得顯著的改善，且壓力中心軌跡曲線、壓力變化曲線的改善效果顯著優(yōu)于對照組，這說明擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練更好地糾正糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的步態(tài)和增強(qiáng)足部運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者由于營養(yǎng)障礙，下肢肌力下降，難以維持軀體平衡而出現(xiàn)步行時(shí)重心搖動(dòng)，步態(tài)異常[14～15]。李文霞等[16]的研究顯示：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者表現(xiàn)為整足離地時(shí)間縮短，接觸時(shí)間增加，足部應(yīng)力增加。擇時(shí)循經(jīng)拍打有助于改善下肢血運(yùn)，糾正下肢肌肉組織營養(yǎng)障礙狀態(tài)，配合步行訓(xùn)練可更有效改善腰背部以下肌群的肌力，幫助患者更有效控制身體的平衡，恢復(fù)重心的問題，糾正異常的步態(tài)。患者異常步態(tài)的糾正可避免行走時(shí)足部壓力過于集中于前腳掌處，降低胼胝體、足部潰瘍乃至于足部畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者由于神經(jīng)損傷的發(fā)生，在下肢肌力下降的同時(shí)，本體感覺的感知功能也減弱，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，易于跌倒[17]。擇時(shí)循經(jīng)拍打可通過對下肢的不斷刺激，增強(qiáng)患者對下肢本體感覺的感知能力，改善下肢行走的平衡功能。兩種干預(yù)措施互相配合，其作用機(jī)制具有一定的互補(bǔ)性，可提高臨床干預(yù)效果。

綜上所述，擇時(shí)循經(jīng)拍打配合步行訓(xùn)練可改善老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的下肢血液循環(huán)，緩解患者的臨床癥狀，糾正患者的異常步態(tài)。