尤夢奇，羅子芮，柳 濤，鐘燕昌

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

卒中是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病，我國現(xiàn)約有500萬～700萬卒中患者，每年的新發(fā)卒中病例大于250萬，60 %的腦卒中患者因肌痙攣導(dǎo)致肢體運動功能障礙[1]，卒中后肌痙攣多發(fā)生在發(fā)病初的幾天至幾周內(nèi)。肌痙攣不僅導(dǎo)致肢體功能障礙，使患者日常生活能力下降，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了經(jīng)濟和看護負擔(dān)，同時增加了運動障礙所致的跌倒骨折風(fēng)險。因此，卒中后降低肌痙攣，恢復(fù)患者正常的肢體運動模式，對提高患者生活質(zhì)量尤為重要。針刺應(yīng)用于卒中后肌痙攣的有效性，已得到循證醫(yī)學(xué)證實和肯定[2]，但腦卒中后痙攣部位不當(dāng)?shù)拇碳た赡軙又丿d攣狀態(tài)，導(dǎo)致異常的痙攣模式[3]。避開痙攣肌遠部取穴，如頭針及腕踝針，可能起到較好的治療效果?；诖?，本研究旨在觀察兩種療法相結(jié)合的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取佛山市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年10月～2020年5月的53例住院患者，按患者入院順序，從隨機數(shù)字表隨機錄入53個不重復(fù)的兩位數(shù)，依次對應(yīng)患者編號(1-53)，將奇數(shù)數(shù)字分歸為治療組，偶數(shù)數(shù)字為對照組，并制作編號及分組卡片裝入信封。由專員在患者入院時按順序派發(fā)給患者，分為治療組27例和對照組26例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有肢體肌張力增高，符合卒中后肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中“中風(fēng)病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②改良Ashworth量表評定，1級<肌張力≤3級；Brunnstrom量表評級為Ⅱ級～Ⅳ級；③患者卒中次數(shù)≤2次，且病程在2周～6個月；④年齡35歲～85歲；⑤近期未使用過鎮(zhèn)靜類藥物、肌肉松弛劑或其他對肌張力有影響的藥物；⑥意識清楚，患者及家屬表示接受本臨床研究，并簽知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折及神經(jīng)肌肉病變等嚴(yán)重導(dǎo)致肢體運動功能障礙的疾?。虎苡袊?yán)重心臟、肝臟、腎臟等內(nèi)科疾病，或有精神疾病等；⑤依從性較差的患者。符合上述其中一項者，即予排除。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②接受其他可能影響本次研究結(jié)果的治療者；③治療超過1個療程改用其它療法者，不得剔除，將其最后一次治療后記錄資料作為治療后數(shù)據(jù)進行分析。

2 治療方法

兩組均接受基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，治療組患者接受頭針及腕踝針治療。

2.1 基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療

基礎(chǔ)治療參照《中國腦血管病防治指南》[6]給予相應(yīng)的內(nèi)科疾病藥物治療，包含抗痙攣、控制血壓血糖、抗血小板凝集、營養(yǎng)神經(jīng)、防止并發(fā)癥等?？汞d攣藥物：采用巴氯芬口服治療(云南銘鼎藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010423)，以5 mg/次為初始劑量，3次/d，之后根據(jù)患者實際病情進行調(diào)整，常規(guī)劑量為30 mg～60 mg/d。康復(fù)訓(xùn)練：參考衛(wèi)生部規(guī)劃教材第3版《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]，以達到降低肌張力、改善肌痙攣、誘導(dǎo)肢體分離運動為目的，包括肌痙攣誘因治療、良肢位擺放和理療。理療包括抑制異常反射性模式、患側(cè)肢體被動運動、按摩、牽張訓(xùn)練以及拮抗肌主動運動等。每天治療1次，10次為1療程，共治療2個療程。

2.2 頭針聯(lián)和腕踝針治療

頭針：患者仰臥，選取患肢對側(cè)頂顳前斜線(前神聰至懸厘)及頂顳后斜線(百會至曲鬢)，取0.30 mm×40 mm環(huán)球牌針灸針，與頭皮呈30°角進針刺入帽狀腱膜下層后再進針25 mm～30 mm，每條頭皮線分3等分透刺3針，每10 min快速捻針1次，留針30 min，每天治療1次，10次為1療程，共治療2個療程。腕踝針：患者仰臥，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范19部分腕踝針》為選穴標(biāo)準(zhǔn)[8]，穴位選取上5區(qū)、下4區(qū)，取0.30 mm×40 mm環(huán)球牌針灸針，于穴位皮膚呈30°角向近心端快速刺入皮膚，然后將針身臥倒沿皮下緩慢進針約30 mm，盡量避免出現(xiàn)得氣，最后用膠布固定針柄，留針30 min，每天治療1次，10次為1療程，共治療2個療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①簡式Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：評估患側(cè)肢體運動功能情況。上肢共計33項條目，最高分為66分；下肢共計有17項條目，最高分為34分。全表總分為100分，總得分越高表示患肢運動功能障礙越輕。②改良Ashworth痙攣分級(MAS分級)：評估患側(cè)肢體被動運動的阻力大小，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；患側(cè)肢體分級越高，表示肢體肌痙攣情況越嚴(yán)重。③日常生活活動能力巴氏指數(shù)(BI):0分～20分表示日常生活能力極嚴(yán)重障礙，25分～45分表示嚴(yán)重障礙，50分～70分表示中度障礙，75分～95分表示輕度障礙，100分表示日常生活自理。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組FMA評分比較

FMA評分治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者在治療前具有可比性。FMA評分治療前后比較，治療后均高于治療前(P<0.05)；FMA評分治療后組間比較，治療組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FMA評分比較

3.3.2 兩組改良Ashworth痙攣分級(MAS分級)比較

治療前，兩組患者MAS肘、膝關(guān)節(jié)每分級例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(肘關(guān)節(jié)：Mann-WhitneyU=312.00，P=0.456；膝關(guān)節(jié)：Mann-WhitneyU=348.50，P=0.960)，提示兩組患者具有可比性。治療后，兩組患者MAS分級比較于治療前有顯著差異(肘關(guān)節(jié)WilcoxonZ=-5.641，P=0.000；膝關(guān)節(jié)WilcoxonZ=-5.728，P=0.000)。治療后，治療組的MAS分級比較于對照組有顯著差異(肘關(guān)節(jié)：Mann-WhitneyU=194.00，P=0.003；膝關(guān)節(jié)：Mann-WhitneyU=195.00，P=0.003)。見表3。

表3 兩組患者治療前后偏癱側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)改良Ashworth痙攣分級比較 例

3.3.3 兩組日常生活活動能力巴氏指數(shù)(BI)比較

BI評分治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者在治療前具有可比性。BI評分治療前后比較，治療后均高于治療前(P<0.05)；BI評分治療后組間比較，治療組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組BI評分比較

4 討 論

肌張力是α和γ運動神經(jīng)元協(xié)同作用的結(jié)果[9]。正常情況下，在高級神經(jīng)元的調(diào)控下，位于腦干和脊髓前角的α運動神經(jīng)元，其興奮和抑制處于相對的平衡狀態(tài)。而當(dāng)卒中發(fā)生后，腦內(nèi)的上運動神經(jīng)元受損，使α和γ相互制約失衡，中樞性抑制系統(tǒng)失調(diào)，γ運動神經(jīng)元占優(yōu)勢，低級中樞原始功能增強，運動環(huán)路興奮性增強，導(dǎo)致偏癱肢體的肌張力增高，臨床表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。針刺療法是卒中后肌痙攣的常用治療方法之一，已被廣泛應(yīng)用于卒中后各個時期的治療，臨床療效確定[10]。一項薈萃分析，納入33項隨機研究共計2 970例患者，研究針刺干預(yù)方法對于卒中后肌痙攣的療效，結(jié)果顯示針刺療法療效優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練、中藥靜脈注射、中藥熏蒸，能夠有效降低患側(cè)肢體痙攣程度、改善肢體運動功能[11]。

祖國醫(yī)學(xué)認為，卒中后肌痙攣屬于“筋病”“痙證”范疇。《素問》云:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！笔肿闳柦?jīng)皆匯合于頭，為人體內(nèi)陽氣和氣血聚集的部位[12]?！督饏T要略方論本義·痙病總論》云：“脈者，人之正氣正血所行之道路也，雜錯于邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急之癥見矣?！薄督饏T要略·心典》有云:“亦有亡血竭氣，損傷陰陽，而病變成痙者”。《臨證指南醫(yī)案·痙厥》有云：“厥陰誤進剛藥，五液劫盡，陽氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d”。由上可見，腦卒中發(fā)生后，人體臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，氣血虧虛，或痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，或肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽上亢，血氣上逆，不能榮養(yǎng)筋肉，而出現(xiàn)肌肉痙攣。治宜調(diào)節(jié)陰陽平衡，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，柔筋緩急。宮朝霞等[13]對60例卒中后肌痙攣患者進行臨床觀察，進行為期8周頭針結(jié)合體針治療，結(jié)果表明經(jīng)頭穴排刺法結(jié)合體針治療后，Barthel指數(shù)(MBI)評分較治療前顯著增高，表明頭穴排刺法對腦卒中后遺癥的患者有積極作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺頭皮特定穴位或特定區(qū)域，可以提高大腦皮層血流量，促進神經(jīng)元的出芽和再生，改善神經(jīng)受損狀態(tài)，重建運動功能網(wǎng)絡(luò)，重塑腦功能[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)受損時，腦組織缺血缺氧、血腦屏障及細胞膜被破壞，S100β、NGF從胞內(nèi)流出，進入腦脊液和血液，使血清中的水平升高，因此血清中S100β、NGF水平能體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[15]。頭針聯(lián)合熱敏灸可降低患者血清S100β、NGF水平，這可能與改善患者肢體運動功能有關(guān)[16]。由此可見，頭針對于卒中后肌痙攣的治療，具有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

《素問·皮部論》云:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者,皮之部也?！逼げ吭谌梭w體表的分布與十二經(jīng)脈緊密相關(guān)，十二經(jīng)脈的作用表現(xiàn)于體表皮膚，同時絡(luò)脈之氣也布散于皮部[17]。腕踝針穴位分布與十二經(jīng)絡(luò)循行相關(guān)，因此腕踝針與經(jīng)絡(luò)學(xué)說息息相關(guān)[18]。腕踝針針刺時，由皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟，激發(fā)皮部經(jīng)氣，推動經(jīng)絡(luò)氣血運行，繼而調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡陰陽，舒筋通絡(luò)[19]。上5區(qū)和下4區(qū)穴，位屬陽經(jīng)，可溝通陰陽，從陽引陰，從陰引陽，調(diào)和營衛(wèi)氣血，促進痙攣肢體功能改善。腕踝針刺激分布在皮膚的傳入神經(jīng)末梢，引起神經(jīng)反射，激活針刺部位的神經(jīng)傳導(dǎo)，改善局部血液循環(huán)而達到解痙作用[20]。腕踝部分布著豐富的血管及感覺神經(jīng)末梢，有學(xué)者認為，腕踝部針刺可以調(diào)節(jié)特定部位的血管、神經(jīng)和肌肉機能,這可能與改善肢體肌痙攣有關(guān)系[21]。單純腕踝針或腕踝針結(jié)合其他針法治療卒中后肢體功能障礙，其改善患肢運動功能及肢體感覺功能的效果均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組[22～23]。

本研究通過觀察頭針結(jié)合腕踝針治療卒中后肢體肌痙攣程度及運動功能的療效，治療后兩組患者的偏癱側(cè)肢體痙攣程度較治療前明顯降低，患側(cè)肢體的運動功能較治療前提高，且治療組療效更佳，這提示頭針聯(lián)合腕踝針能更好地改善卒中后偏癱肢體痙攣狀態(tài)，提高肢體運動功能。卒中發(fā)生后，精明之府及五臟六腑功能失調(diào)，臟腑精氣紊亂，而頭針強調(diào)“調(diào)神守神”，就近取穴，更快起效，刺激腦功能恢復(fù)。腕踝針?biāo)⊙ㄎ晃挥谕蟛旷撞?，是?jīng)脈的根部和本部，也是十二經(jīng)脈五腧穴所在，是治療臟腑疾病的主要選穴區(qū)域；且腕踝針不強調(diào)針感，患者疼痛少，較容易接受針刺治療。兩種療法結(jié)合療效更佳。