梁 杰，陳述榮，陳 昕

(福建省福州市第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350007)

踝關(guān)節(jié)骨折為當(dāng)下臨床高發(fā)病，多由于素體骨質(zhì)疏松、遭受外界暴力所致，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和活動障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1～2]。臨床上多采取手術(shù)療法，將踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片及血腫有效清除和骨折塊復(fù)位后，予以克氏針或鋼板內(nèi)固定維持穩(wěn)定；但由于踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，暴力外傷和手術(shù)二次創(chuàng)傷后易合并軟組織損傷，再加上長期制動，增加關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥風(fēng)險，延緩康復(fù)進(jìn)程[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)療法在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后恢復(fù)過程中具有獨特優(yōu)勢[3]。針灸、藥物熏蒸及推拿等技術(shù)手段，與舒筋活血湯有機結(jié)合可達(dá)到更為理想的診療效果。鑒于此，本研究選取2018年4月～2020年4月接治患者實施研究，以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法分組，旨在觀察舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，評估其療效，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年4月，我科接治踝關(guān)節(jié)骨折患者，共納入76例。以隨機數(shù)字法分組，即分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)，對照組中，男24例，女14例；年齡25歲～59歲，均齡(41.02±7.58)歲。觀察組中，男22例，女16例；年齡27歲～62歲，均齡(41.42±7.38)歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)診斷符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已行踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；患者對研究知情；術(shù)后時間<1個月；單側(cè)發(fā)病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前軟組織受損；既往有精神病史；并發(fā)惡性腫瘤；開放性及病理性骨折；非自愿參與研究。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。于術(shù)后1 d～4 d指導(dǎo)患者開展患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)等屈伸活動，基于機體耐受力下無痛范圍內(nèi)適度屈伸踝關(guān)節(jié)，禁止內(nèi)翻外翻、以及旋前和旋后動作，10 min/次，每日3次。術(shù)后2周逐漸增大活動度。術(shù)后4周無顯著表現(xiàn)，開展輔助器下站立及行走訓(xùn)練。

2.2 觀察組

輔以舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法。①舒筋活血湯。藥物組成：羌活12 g，防風(fēng)12 g，荊芥9 g，獨活12 g，當(dāng)歸尾9 g，紅花6 g，續(xù)斷12 g，骨碎補12 g，桂枝9 g，牛膝15 g，五加皮12 g。將上方用2 000 mL清水浸泡半小時，煎制、煮沸和去渣后倒入盆中備用。將患側(cè)下肢置于支架，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)熏蒸，并使用毛巾覆蓋保持溫度；待藥液溫度下降至40 ℃～50 ℃，浸泡踝關(guān)節(jié)，使用無菌紗布熱敷，結(jié)束后開展踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，2次/d，藥液反復(fù)煎煮2次，持續(xù)用藥2周。②中醫(yī)康復(fù)治療。a.針灸療法：患者仰臥位，患側(cè)選用壓痛點穴位，遵從左右對稱及上下左右交叉原則選取中封穴、太溪穴、昆侖穴和商丘穴等穴，采用平補平瀉法，局部瘀血顯著者行捻轉(zhuǎn)瀉法，時間20 min，1次/d；b.推拿療法：包括屈伸、旋轉(zhuǎn)及放松療法。屈伸療法重在對踝關(guān)節(jié)行跖屈和背伸活動，完成2個方向視為1次；結(jié)合實際狀況實行旋轉(zhuǎn)療法，在持續(xù)拔伸牽引基礎(chǔ)上實施適度旋轉(zhuǎn)手法，一手握住足背，另一手于踝關(guān)節(jié)近端一側(cè)，做旋前和旋后動作；放松療法是指結(jié)合經(jīng)絡(luò)方向，將小腿下段平推20次，自患足足背至踝關(guān)節(jié)再至小腿，沿跟腱兩側(cè)平推，次數(shù)為20次。兩組均連續(xù)治療2個月。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①癥狀積分：治療4周后，采取踝關(guān)節(jié)癥狀積分量表對兩組踝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛和紅熱，以及活動障礙癥狀實施評價，分?jǐn)?shù)越低越好。②踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍：治療8周后，采用常規(guī)量角器測量兩組踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動范圍。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療8周后，采用Baird-Jackson評分結(jié)果進(jìn)行兩組療效的評價。踝關(guān)節(jié)評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(Baird-Jackson分?jǐn)?shù)>96分，且踝關(guān)節(jié)活動達(dá)正常水平，勞累后無疼痛感)、良(Baird-Jackson分?jǐn)?shù)介于90分～96分，踝關(guān)節(jié)活動基本為正常水平，勞動后偶有不適)、可(Baird-Jackson分?jǐn)?shù)介于80分～90分，踝關(guān)節(jié)活動一般，屈伸活動受限30°，從事輕體力活動)、差(未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn))[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)癥狀積分比較

治療4周后，觀察組踝關(guān)節(jié)各癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)，具統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)癥狀積分比較分)

3.4.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍比較

治療前，兩組背伸、跖屈無較大差異(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動范圍明顯大于對照組(P<0.05)，具統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍比較度)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療8周后，觀察組優(yōu)良率92.11 %，明顯高于對照組的65.79 %(P<0.05)，具統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

4 典型病例

林×，男，38歲，于1 a前行走不慎致踝關(guān)節(jié)骨折，在當(dāng)?shù)匦≡\所保守治療，無特殊病史。經(jīng)治療后無效，結(jié)合患者意愿、年齡等采取手術(shù)診療，術(shù)后受限于諸多因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)障礙，通過臨床診斷決定予患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，效果欠佳?？紤]采取中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合舒筋活血湯治療，于關(guān)節(jié)處放置舒筋活血湯實施熏蒸，待藥液溫度降低至一定程度后予以浸泡處理，同時配以針灸療法、推拿療法等中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)治療2個月，患者踝關(guān)節(jié)功能明顯改善，且臨床癥狀顯著緩解，效果滿意。

5 討 論

踝關(guān)節(jié)作為人體重要的承重關(guān)節(jié)，容易遭受暴力外傷而致骨折，其中踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，伴踝部疼痛、皮下瘀斑及行走受限等，檢查可見內(nèi)踝抑或是外踝有強烈壓痛感，同時有骨擦音，如若未及時診療，可嚴(yán)重影響日常生活及工作[5]。手術(shù)為本病常見診療手段，能夠最大限度地復(fù)位關(guān)節(jié)面及修復(fù)韌帶，將骨碎片、血腫有效清除，進(jìn)行其他合并傷的及時修復(fù)，同時還有益于功能訓(xùn)練，規(guī)避抑或是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但大量研究表示，創(chuàng)傷和術(shù)后患者容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，將極大延緩康復(fù)進(jìn)程。研究指出，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采取康復(fù)訓(xùn)練可獲得踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6～7]，但既往康復(fù)訓(xùn)練以自身運動為主，總體效果欠佳[8～9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙屬于“骨折病”和“筋傷”范疇，考慮為氣滯血瘀所致，遭受暴力跌撲及手術(shù)創(chuàng)傷后，經(jīng)筋脈絡(luò)損傷，血溢脈外，血脈經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血運行失衡，不通則痛，日久肌膚腠理、筋骨失養(yǎng)而筋脈攣縮；故治宜以行氣活血、化瘀止痛、祛風(fēng)除濕為主。本次研究中所用舒筋活血湯中羌活、獨活祛風(fēng)濕止痹痛，利關(guān)節(jié)；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；桂枝溫經(jīng)止痛；枳殼、當(dāng)歸尾、紅花破氣活血；骨碎補、續(xù)斷、杜仲補肝益腎、續(xù)筋接骨；五加皮祛風(fēng)濕、強筋骨；牛膝引藥下行。諸藥合用，共奏行氣活血、化瘀止痛、祛風(fēng)除濕、接骨續(xù)筋之功效。中藥熏蒸療法經(jīng)蒸汽熏蒸及藥液浸泡，使皮溫升高，通過經(jīng)絡(luò)循環(huán)浸入臟腑，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血之效[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，中藥熏蒸將熱源視作介質(zhì)，經(jīng)熱傳遞使中藥成分以離子狀態(tài)滲透皮膚，舒張局部微血管，加速血液循環(huán)，促進(jìn)血腫消散，同時有益于增強機體閾值，削弱神經(jīng)興奮，促進(jìn)藥物吸收。針灸、推拿均為中醫(yī)康復(fù)手段，針灸可糾正組織營養(yǎng)，加強血液循環(huán)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，而推拿行氣活血，降低關(guān)節(jié)粘連，加強關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)恢復(fù)效率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[11]。中藥熏蒸與針灸、推拿聯(lián)用，使得各自功效相得益彰、事半功倍。中醫(yī)推拿手法在松解粘連、改善活動范圍等方面具有明顯優(yōu)勢，但易誘發(fā)踝關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛；而中藥熏蒸療法和針灸療法聯(lián)用，將加強其活血止痛和軟化疤痕效果，為隨后的推拿手法治療創(chuàng)造有利條件。同時，中藥熏蒸可使得舒筋活血湯的中藥有效成分以小分子的形式進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮其藥物治療作用，從而提高臨床療效[12]。本研究結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組踝關(guān)節(jié)各癥狀積分，包括踝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛和紅熱，以及活動障礙癥狀，明顯低于對照組(P<0.05)；治療8周后，觀察組踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍和臨床療效的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，提示舒筋活血湯配合中醫(yī)康復(fù)改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能效果滿意；在舒筋活血湯中藥熏蒸基礎(chǔ)上施行針灸推拿能顯著減輕踝關(guān)節(jié)疼痛、紅熱和活動障礙，改善踝關(guān)節(jié)活動范圍。在易林文獻(xiàn)中，其對2014年～2018年1月接收患者開展研究，統(tǒng)計147例，以隨機數(shù)字法分組，即對照組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練)和聯(lián)合組(中醫(yī)康復(fù)療法+舒筋活血湯)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組有效率91.84 %相比于對照組75.51 %明顯提升，P<0.05，與本次研究中，觀察組有效率92.11 %顯著高于對照組65.79 %高度一致，證實本研究具真實性、可行性[13]。

綜上所述，舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法能明顯改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀，提高臨床療效，屬理想、可行性診療方案，值得臨床進(jìn)一步推廣及運用。