羅雪梅，黃任秀，周滿相，胡怡佳，覃中華，曾懿懿

(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院/廣西科技大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取自2017年6月～2019年10月至柳州市婦幼保健院兒童康復(fù)科住院患者中符合納入標準的患兒71例。根據(jù)入院先后順序標號，進行簡易隨機分組，其中治療組36例、對照組35例。兩組患兒的性別、年齡、治療前GMFM分值及腹直肌、豎脊肌平均RMS值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中國康復(fù)醫(yī)學會兒童專業(yè)委員會中國腦癱康復(fù)指南對不隨意運動型腦癱的描述[1]：①符合腦性癱瘓定義：發(fā)育不成熟的大腦(產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后)先天性發(fā)育缺陷(畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進行性腦損傷所致。②主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷。③頭顱MRI提示：以錐體外系受損為主；④具有典型的不隨意臨床特征：非對稱性姿勢，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運動，即進行某種動作時常夾雜許多多余動作，四肢、頭部不停地晃動，難以自我控制。肌張力可高可低，可隨年齡改變。腱反射正常、錐體外系征TLR(+)、ATNR(+)。靜止時肌張力低下，隨意運動時增強，對刺激敏感，表情奇特，擠眉弄眼，頸部不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難。

1.3 納入標準

①符合不隨意運動型腦癱的診斷標準；②年齡>10個月；③獨坐不穩(wěn)，軀干控制能力差；④具有一定的認知理解能力，能配合訓練。

1.4 排除標準

①先天性脊柱發(fā)育畸形；②不能配合治療者；③家屬拒絕納入項目；④未能完成6個療程治療者。

2 治療方法

兩組均予以Bobath療法、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等為主的神經(jīng)發(fā)育學療法及作業(yè)療法等常規(guī)康復(fù)訓練。

2.1 對照組

予常規(guī)頭針結(jié)合體針治療。焦氏頭針：取運動區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū);體針取穴內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、三陰交、足三里、太沖、環(huán)跳、秩邊、居髎、陽陵泉。每日治療1次，頭針留針30 min，體針不留針。

2.2 治療組

在對照組針刺穴位的基礎(chǔ)上加用督脈及華佗夾脊穴。具體操作方法:選擇頸2至腰4督脈及夾脊穴。夾脊穴：定位棘突旁開0.5寸，針刺時針尖應(yīng)刺入緩慢，進針不應(yīng)過深，各穴進針深度應(yīng)控制在0.5寸～1.0寸，以免誤傷脊髓，以25 mm毫針針刺，快速點刺，不留針。每日治療1次，頭針留針30 min，體針不留針。

2.3 療 程

兩組均每周治療5 d，4周為1療程，治療6個療程后觀察療效。

溯江而下，江面的水產(chǎn)養(yǎng)殖，一度成為生態(tài)公害。珍珠、漁業(yè)這些新興產(chǎn)業(yè)給村民帶來財富的同時，也付出著昂貴的生態(tài)代價。

3 療效分析

3.1 觀察指標

分別于治療前及治療后由同一位治療師對患兒的GMFM-88進行評估及運用表面肌電進行核心肌群(雙側(cè)腹直肌、豎脊肌)表面肌電值的測定。

3.1.1 粗大運動功能測試

采用粗大運動功能測試量表(GMFM)總百分比的變化來評價兩組患兒治療6個療程后較治療前的粗大運動功能評分變化。GMFM量表包括88個項目,分為5個能區(qū)，每一項均采用4級評分法：A區(qū)(臥位與翻身)總分51分(17項)；B區(qū)(坐位)總分60分(20項)；C區(qū)(爬與跪)總分42分(14項)總分39分(13項)；D區(qū)(站立位)；E區(qū)(行走與跑跳)E區(qū)總分72分(24項)。GMFM總百分比：5個能區(qū)原始分與各自總分相除,乘以100 %之和，再除以5，得分即為最終得分。

3.1.2 核心肌群表面肌電測定

采用加拿大Tought Technology表面肌電圖進行雙側(cè)腹直肌、豎脊肌RMS值的采集，了解核心肌力變化。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GMFM分值比較

治療前兩組GMFM分值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，6個療程治療后，治療組GMFM分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后GMFM分值比較

3.3.2 兩組治療前后腹直肌、豎脊肌表面肌電RMS值比較

治療前兩組腹直肌、豎脊肌RMS值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，6個療程治療后，治療組腹直肌、豎脊肌RMS值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腹直肌、豎脊肌RMS值比較

4 討 論

腦癱是導致兒童身體嚴重殘疾的最常見原因[2]。不隨意運動型腦癱(Dyskinetic cerebral palsy，DCP)是僅次于痙攣型腦癱的第二大常見類型，近期文獻報道該類型的腦癱發(fā)病率有上升趨勢[3]。DCP以不正常的姿勢或動作為特點，這些與肌肉張力調(diào)節(jié)受損有關(guān)，是一種以運動控制和協(xié)調(diào)障礙為主要表現(xiàn)的類型：肌張力障礙和不隨意運動[4]。很少有證據(jù)支持口服藥物應(yīng)用于DCP的肌張力障礙和不隨意運動的治療[5]；DCP的侵入性干預(yù)(如鞘內(nèi)注射巴氯芬、DBS和肉毒桿菌毒素)主要有靶向性肌張力障礙但不是不隨意運動，其治療效果需要進一步驗證[6～7]。盡管DCP是第二大腦癱常見類型，但目前的文獻報告仍然是經(jīng)驗性的，而且在很大程度上效果并不滿意[8]。目前對于DCP研究仍然集中在保守康復(fù)治療方面，DCP受到原始反射的殘存、肌張力的不穩(wěn)定、不隨意運動模式等影響，難以產(chǎn)生正常的自主運動，所以患兒運動發(fā)育障礙的程度較為嚴重，康復(fù)治療效果慢。異常的運動控制是治療該類型腦癱的關(guān)鍵，核心肌群的穩(wěn)定性加強有利于穩(wěn)定控制[9]，因此對于不隨意運動型腦癱加強核心肌群的肌力可以提高其運動穩(wěn)定性，提高運動能力。

督脈為奇經(jīng)八脈之一,它循行于軀干中央，沿脊柱而上。督脈在經(jīng)絡(luò)學中被稱之為“陽脈之?！?作為陽脈精氣的匯聚之地，它可以統(tǒng)率全身之陽氣，促進運動。督脈沿脊柱而行,刺激督脈可以增強脊柱力量,協(xié)調(diào)脊柱穩(wěn)定性，同時又可激發(fā)全身經(jīng)脈之陽氣，進而促進腦癱患兒的運動及智力發(fā)育[10～11]。督脈向上入絡(luò)大腦，該經(jīng)脈與腦功能有密切聯(lián)系;督脈與任脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)相合又間接與腦相關(guān)聯(lián)，這些均為臨床用督脈治療腦病提供了依據(jù)[12～13]。夾脊穴上至頸椎，下抵骶椎，位于棘旁0.5寸，其穴區(qū)下分布著豐富的神經(jīng)末梢，內(nèi)有脊神經(jīng)通過,夾脊穴對神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，可促進運動功能恢復(fù)[14～15]。運用夾脊穴進行治療,可改善項背部肌肉痙攣,改善血液循環(huán),促進神經(jīng)功能康復(fù)[16]。夾脊穴位于中樞脊髓區(qū),可以調(diào)節(jié)肌張力。從傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學或神經(jīng)學說看,夾脊穴是運行氣血和促進神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)鍵區(qū)域。針刺督脈穴、夾脊穴較常規(guī)針刺和單純康復(fù)治療可顯著提高患者的肢體運動功能及日常生活能力[17]。有研究提示，針刺夾脊穴還可以增加軀干肌纖維數(shù)量,刺激軀干本體感受器,從而改善軀干控制能力[18]。督脈和夾脊穴又處于核心肌群所在位置，針刺該部位同時也發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)的近治作用，可以很好地提高核心肌群力量。因此針刺督脈及夾脊穴可有效提高不隨意運動型腦癱患兒的核心肌力控制和運動能力。

本研究通過現(xiàn)代化的客觀的表面肌電圖檢測對比發(fā)現(xiàn)，加用督脈和夾脊穴刺激的針刺治療方案較傳統(tǒng)針刺方案可改善不隨意運動患兒的核心肌群的力量，進而提高患兒穩(wěn)定性，減少其不隨意運動，從而提高患兒的運動能力。不隨意運動腦癱患兒雖然不能完全治愈，我們通過改善其功能必定可以改善患兒的生存質(zhì)量。