胡零三，陳 綺，高欽龍，黃嘉寶，趙 稀，阮宜駿

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518100)

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒沿感覺(jué)神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或合并免疫缺陷時(shí)，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺(jué)神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散而發(fā)病[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”范疇，以呈簇集性水皰伴自發(fā)性刺痛為主要臨床特征[2]，本病率隨年齡增加而逐漸升高，其中頭面部、頸部及腰部分別各占10 %～20 %[3]，頭面部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)，頭面部主要由表情肌、咀嚼肌及其筋膜系統(tǒng)等構(gòu)成，解剖結(jié)構(gòu)較特殊，皰疹結(jié)痂后多容易遺留永久性疤痕，對(duì)患者外觀影響較大，甚至嚴(yán)重影響患者的工作生活，給患者帶來(lái)較大的精神壓力[4]。針刀是一種融合針灸針和手術(shù)刀為一體的新型醫(yī)療器械，微創(chuàng)針刀通過(guò)皮膚上穿刺小孔對(duì)皮下及深層組織進(jìn)行手術(shù)治療，由于具有創(chuàng)傷小、使用可靠、術(shù)后不留疤痕等特點(diǎn)，逐漸拓展到整形外科上，使針刀微創(chuàng)技術(shù)成為整形美容一種新方法[5]。本文報(bào)告微型針刀治療頭面部帶狀皰疹后凹陷性疤痕1例,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)病例報(bào)告，分析其原因并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例介紹

黃×，女，50歲，因“右側(cè)額面部疼痛、發(fā)皰10天”于2020年5月1日入院。入院診斷：1.帶狀皰疹(肝經(jīng)濕熱)；2.2型糖尿病?；颊呷朐簳r(shí)神清、精神疲倦，右側(cè)額面部刺痛、灼熱痛、觸摸時(shí)誘發(fā)疼痛，伴右眼紅赤、流淚，未見(jiàn)惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、視物模糊，納眠差、二便調(diào)。查體：右側(cè)額面部密集皰疹、皮損，皮色紅、膚溫高、色素沉著，輕觸可誘發(fā)激烈疼痛，腦膜刺激征、錐體束征陰性，VAS評(píng)分7分，舌淡紅、苔微黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)提示單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.15×109/L、單核細(xì)胞比值13.00 %，血沉57 mm/h，C反應(yīng)蛋白70.1 mg/L，空腹血糖7.4 mmol/L、糖化血紅蛋白6.7 %。顱腦CT平掃提示頭顱未見(jiàn)異常，3 T顱腦MRT平掃提示深部腦白質(zhì)高信號(hào)Fazakas1級(jí)。診斷考慮帶狀皰疹。

2 治療過(guò)程

完善相關(guān)檢查，住院期間口服伐昔洛韋片抗病毒，肌注甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，口服加巴噴丁膠囊、氨酚雙氫可待因片鎮(zhèn)痛，龍膽瀉肝湯加減清利濕熱，配合皰疹區(qū)皮內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)。皰疹區(qū)皮內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)采用皮內(nèi)注射器及針頭，每點(diǎn)進(jìn)針約 0.1 cm～0.3 cm深度，每個(gè)皮丘注入神經(jīng)阻滯液1 mL(神經(jīng)阻滯液配方：2 %利多卡因5 mL+1 % 亞甲藍(lán)注射液0.2 mL+甲鈷胺注射液1 mL+地塞米松注射液1 mL+0.9 %氯化鈉注射液14 mL)，注射后使之成為直徑約為1.5 cm～2 cm淡藍(lán)色橘皮樣的皮丘，兩個(gè)皮丘間隔距離約為1 cm，注射前用干紗條覆蓋眼鼻部，防止阻滯液進(jìn)入眼鼻內(nèi)，完畢后采用無(wú)菌紗布覆蓋。每隔7 d行皰疹區(qū)皮內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)，連續(xù)治療2次。

2020年5月21日出院，患者經(jīng)抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛等治療，患者精神可，右側(cè)額面部疼痛基本緩解，右眼紅赤、流淚消失，水皰已結(jié)痂、散在性黑色斑點(diǎn)，皮色稍紅、膚溫略高、凹陷性皮損，觸摸時(shí)誘發(fā)輕度疼痛。VAS評(píng)分2分，舌淡紅、苔微黃，脈滑。

2020年6月10日復(fù)診，患者額面部無(wú)疼痛，時(shí)稍癢，皮色略紅、膚溫正常，皰疹區(qū)伴色素沉著、凹陷性疤痕。行微型針刀疤痕區(qū)松解術(shù)，患者仰臥位，根據(jù)皰疹疤痕、色素沉著確定皮損區(qū)域，呈網(wǎng)格狀均勻布點(diǎn)。用干紗條覆蓋眼鼻部，施術(shù)部位用碘附消毒2遍，鋪無(wú)菌治療巾。復(fù)方利多卡因凝膠(規(guī)格2 %×10 mL,國(guó)藥準(zhǔn)字H11022396)均勻涂抹皮損區(qū)域，約5分鐘后行微型針刀治療，術(shù)者左手繃緊局部皮膚，右手持微型針刀(漢章牌微型0.4 mm×40 mm)，與皮膚呈5°角自穿刺點(diǎn)刺入皮膚，待針尖進(jìn)入皮內(nèi)(表皮與真皮之間)，壓平針刀尾部，緊貼皮膚0°角向額頂部方向刺入，防止損傷眼部，順肌纖維方向呈扇形縱行疏通皰疹皮損區(qū)域，術(shù)畢輕度加壓3 min，穿刺點(diǎn)消毒，無(wú)菌敷料覆蓋。每隔兩周行皮損區(qū)微型針刀松解術(shù)，連續(xù)治療3次。

2020年8月19日復(fù)診，患者右側(cè)額面部疼痛消失，皮膚凹陷性疤痕消失，色素沉著緩解。

(1)入院時(shí) (2)出院時(shí)圖1 帶狀皰疹，住院期間采用綜合治療

(3)初次復(fù)診 (4)末次復(fù)診圖2 帶狀皰疹后凹陷性疤痕，門診期間采用微型針刀治療

3 討 論

帶狀皰疹后凹陷性疤痕由水痘-帶狀皰疹病毒導(dǎo)致皮膚真皮層及皮下組織缺損，膠原蛋白、彈力蛋白缺失而遺留永久性皮損。傳統(tǒng)治療方法如藥物、激光、微針、射頻、組織填充等，方法操作要求高、修復(fù)較慢，操作不慎甚至易繼發(fā)新疤痕，使得治療選擇受到了限制[6]。微型針刀外形似針灸的針，尖端有扁平刀刃，具有針刺、切割、剝離、松解等功能，在帶狀皰疹后神經(jīng)痛中具有松解神經(jīng)卡壓、緩解肌肉緊張作用，能有效減輕帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛[7～8]。本病例采用微型針刀松解術(shù)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、凹陷性疤痕，通過(guò)微型針刀微小切口，在真皮底層與脂肪層之間進(jìn)行切割、鏟剝、松解、分離等操作，即對(duì)凹疤的局部微創(chuàng)操作，改善微循環(huán)以刺激皮膚的再生[9]。有研究者認(rèn)為面部肌筋膜損傷是導(dǎo)致皮膚問(wèn)題的重要原因，是面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜之間存在一個(gè)獨(dú)立的組織層次即面部肌肉淺筋膜系統(tǒng)，該筋膜系統(tǒng)由于感染、外傷、痤瘡等原因，繼發(fā)緊張、攣縮，貫穿其中的血管、淋巴管受到壓迫造成血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻，繼而出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，產(chǎn)生一系列皮損性問(wèn)題。通過(guò)針刀松解攣縮緊張的肌肉、筋膜，調(diào)節(jié)肌筋膜力學(xué)平衡，改善面部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)再生[10]。總之，微型針刀刀刃口小,微創(chuàng)進(jìn)入皮膚,符合整形美容外科微創(chuàng)原則；微型針刀在皮表操作，刀刃方向、深度把握靈活，破壞不需要的組織結(jié)構(gòu)，適合此類面積小、輕型凹陷性疤痕，但針對(duì)深部組織，可在影像設(shè)備輔助下引導(dǎo)針刀操作，減少操作風(fēng)險(xiǎn)、提高操作精準(zhǔn)性[11]。微型針刀療法是美容微整形提供的一種新思路，也是治療帶狀皰疹后遺癥一種新方法，不同治療方式之間的安全性和有效性比較，需進(jìn)一步做大樣本、多中心臨床和基礎(chǔ)研究。