許琨

[摘要] 目的 探討益氣活血合去腐生肌法治療老年褥瘡的臨床療效指標(biāo)。 方法 選取2019年5月至2021年4月來我院就醫(yī)的80例褥瘡患者，將患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組按常規(guī)消毒方法，碘伏消毒瘡面和周圍皮膚清創(chuàng)，而后凡士林油紗、無菌敷料覆蓋包扎。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上不用凡士林油紗，而是在褥瘡處涂適量褥瘡藥膏，再用無菌敷料進(jìn)行包扎，同時(shí)服用補(bǔ)陽還五湯。對(duì)治療后7、15、30 d紅斑面積及療效等方面進(jìn)行全面的觀察與記錄。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，對(duì)照組有效率為72.5%，明顯低于觀察組的95.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041<0.05），且觀察組能顯著縮小患者褥瘡紅斑面積。 結(jié)論 益氣活血合去腐生肌法配合常規(guī)治療方法治療老年褥瘡療效顯著，未見明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 益氣活血;去腐生肌;老年褥瘡;紅斑面積

[中圖分類號(hào)] R285? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）28-0146-04

Clinical research in the treatment of senile bedsore with the method of benefiting qi for activating blood circulation combined with eliminating necrotic tissues and promoting granulation

XU Kun

Tai′an Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Tai′an? ?271000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy index in the treatment of senile bedsore with the method of benefiting qi for activating blood circulation combined with eliminating necrotic tissues and promoting granulation. Methods A total of 80 patients with bedsore admitted to our hospital from May 2019 to April 2021 were selected， and they were randomLy and equally divided into the control group（n=40） and the observation group（n=40）. Patients in the control group were treated with conventional disinfection method. Iodophor was used to disinfect the wound surface and surrounding skin， and then debridement， vaseline gauze and sterile dressing were used to cover and bandage the wound. While on the basis of the control group， patients in the observation group were not treated with vaseline gauze. An appropriate amount of bedsore ointment mentioned in this paper was applied to bedsore. Then the patients were bandaged with sterile dressing and treated with Buyang Huanwu decoction at the same time. The erythema area and therapeutic efficacy were observed and recorded in overall aspects after 7， 15 and 30 days of treatment. Results After 1 month of treatment， the statistical results showed that the effective rate of the control group was 72.5%， which was significantly lower than 95.0% of the observation group， with statistically significant difference between two groups （P=0.041<0.05）. The observation group can significantly reduce the area of bedsore erythema in patients. Conclusion The method of benefiting qi for activating blood circulation combined with eliminating necrotic tissues and promoting granulation coordinated with conventional treatment is effective in treating senile bedsore， and no obvious adverse reactions are found.

[Key words] Benefiting qi for activating blood circulation; Eliminating necrotic tissues and promoting granulation; Senilebedsore; Erythema area

褥瘡（decubitus）又名壓瘡（pressure sores），為多種因素引起的復(fù)雜病理過程。多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉較薄，缺乏脂肪組織保護(hù)骨骼突起受壓部位。身體局部長期受壓，血液循環(huán)受阻。嚴(yán)重者深達(dá)骨面，甚者引起膿毒敗血癥，危及生命[1]。基本病機(jī)主要是因?yàn)橥庠葱詨毫Τ掷m(xù)作用于身體某一局部組織，引起組織的缺血、缺氧、損傷，營養(yǎng)供應(yīng)不足，而導(dǎo)致的組織局部發(fā)生潰爛與壞死[2]，隨著老齡化的加重，腦血管病發(fā)病率的上升，褥瘡發(fā)生率也逐漸增高。給患者帶來更多的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大增加護(hù)理人員的工作量[3]。因此在臨床工作中，進(jìn)一步有效防治壓瘡十分重要。筆者自2019年5月至2021年4月以益氣活血合去腐生肌法治療老年褥瘡，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年4月來泰安市中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的80例老年褥瘡患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。病程6～59 d，平均36.15 d。治療組年齡65～90歲，平均（75.33±6.90）歲，對(duì)照組年齡64～91歲，平均（75.10±6.85）歲，兩組患者性別、年齡、褥瘡分期、褥瘡面積及生活機(jī)能障礙度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)? 壓瘡的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Shea分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，將壓瘡分為以下四期：Ⅰ期：皮膚完整，僅表皮層受損，表現(xiàn)為局限性紅斑，壓之不褪色;Ⅱ期：傷及真皮層的部分皮層損傷，臨床上表現(xiàn)為邊緣界限清楚的表淺的全層皮膚潰瘍;Ⅲ期：全皮層損傷，但未累及肌肉、肌巧、骨等結(jié)構(gòu)，可見延伸到皮下脂肪的不規(guī)則全層皮膚缺損，暴露出伴有滲出感染及壞死組織的傷口床;Ⅳ期：傷及皮下組織的全層損傷，且累及肌肉、肌腱、骨等結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)和Ⅲ期相似，并且在潰潰瘍基底可見發(fā)現(xiàn)骨外露，并伴有大量滲液和壞死。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①起病較長，多見于久病臥床者或昏迷不能自動(dòng)翻身的患者。②美國保健政策研究機(jī)構(gòu)推薦的諾頓（Norton）皮膚量表;③采用Braden 評(píng)分法;④根據(jù)好發(fā)部位診斷;⑤根據(jù)皮膚癥狀診斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①褥瘡2～4期;②生命體征平穩(wěn);③患者對(duì)此次實(shí)驗(yàn)知情并簽署同意協(xié)議;④無心理、精神疾病;⑤營養(yǎng)支持充足;⑥臨床癥狀穩(wěn)定[5]。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)消毒方法，碘伏消毒瘡面和周圍皮膚，必要時(shí)清創(chuàng)，而后用凡士林油紗、無菌敷料覆蓋包扎。

觀察組按常規(guī)消毒方法，碘伏消毒瘡面和周圍皮膚，必要時(shí)清創(chuàng)，而后在褥瘡處涂適量本發(fā)明褥瘡藥膏，再用無菌敷料進(jìn)行包扎，同時(shí)服用補(bǔ)陽還五湯，補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，方藥組成：黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花5 g，地龍10 g。統(tǒng)一由我院病房藥房提供、煎藥室代煎和配送。自制褥瘡膏包括以下原料：當(dāng)歸40 g，白芨1 g，甘草2 g，紫草4 g，黃連20 g，黃芪200 g，蟲蠟60 g，輕粉8 g，血竭8～12 g，地骨皮10～15 g，自然銅4～6 g，凡士林藥膏30 g，麻油300 mL。地骨皮10 g熬制而成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效判定

分別觀察與記錄對(duì)治療后7、15、30 d紅斑面積及4周后療效。①療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，治愈：潰爛瘡面愈合或褐色紅斑消退，無分泌物，創(chuàng)面愈合率≥80%，顯效：紅斑未全消退，局部可見新肉生長，無滲出物，創(chuàng)面愈合率≥50%;有效：紅斑未全消退，局部可見新肉生長，少許滲出物，創(chuàng)面愈合率≥30%，無效：肉芽組織色澤暗淡，分泌物增多，創(chuàng)面愈合率<30%;或膿潰爛不止。②計(jì)算紅斑的面積與治療前相比有無明顯差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后紅斑面積比較

與同組治療前紅斑面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組7 d、16 d與對(duì)照組治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療30 d后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組在縮小紅斑面積方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3 討論

褥瘡也稱壓力性損傷，中醫(yī)學(xué)稱褥瘡為“席瘡”，認(rèn)為褥瘡乃因病養(yǎng)床之人揉擦摩破而成，長期受壓，不能轉(zhuǎn)側(cè)，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈不通，久病氣血虧虛，致使肌肉皮膚筋脈失于溫煦濡養(yǎng)而成[7]。

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療疾病的基本原則。古代醫(yī)家通過對(duì)褥瘡病因病機(jī)的分析，在治療上均遵循辨證施治的原則，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，使正氣得充，邪氣得祛[8]。

高年患者多以氣血虧虛為本。氣虛則推動(dòng)血行無力，陽虛則脈道失于溫通，血虛則血脈失充，均可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血液停積而為瘀血[9]。同時(shí)《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為：“血受寒則凝結(jié)成塊”，陰寒凝滯，血脈攣縮，則血液瘀積不散。其次，瘀血是致病因素。瘀血一旦形成，均可影響臟腑功能，導(dǎo)致局部或全身血液運(yùn)行失常，加重瘀血，并影響新血生成，加重血虛。

補(bǔ)陽還五湯為清代醫(yī)家王清任創(chuàng)制，見于王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》[10-11]。補(bǔ)陽還五湯被廣泛應(yīng)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病。原方組成：黃芪四兩生，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢去土，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢"。黃宮繡《本草求真》認(rèn)為：“血屬有形，凡有形之物，必賴無形之氣以為之宰”，故以生黃芪為主藥。生黃芪“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”（《張氏醫(yī)通》），同時(shí)配合少量活血化瘀藥，當(dāng)歸具有活血功效，補(bǔ)血而不滋膩壅滯。當(dāng)歸配伍大劑量黃芪，補(bǔ)血效果更佳，此乃有形之血不能自生，生于無形之氣之緣因，《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補(bǔ)血湯即是此意。川芎既可補(bǔ)血以補(bǔ)血虛不足，又可行氣避免黃芪壅遏氣機(jī)，川芎、當(dāng)歸配伍來源于南宋·許叔微《普濟(jì)本事方》佛手散，“芎歸能和血行氣而通陰陽”（《本草備要》），白芍養(yǎng)血柔筋，加強(qiáng)補(bǔ)氣生血之力，“與參、芪并用，則可以益氣;與芎、歸、熟地并用，則可以補(bǔ)血”（《本草新編》）?！端幮再x》云：“桃仁其用有二：潤大腸血閉之便難，破大腸久蓄之血結(jié)”，《本草正》也載：“善治瘀血血閉，血結(jié)血燥，通血膈，破血癥，……，潤大便”，桃仁活血力強(qiáng)，破久蓄血結(jié)、血膈、血癥 。與芪、芍、歸、芎同用，又有補(bǔ)血之功?！端幮越狻份d紅花：“逐腹中惡血而補(bǔ)血虛，除產(chǎn)后敗血而止血暈，療跌撲損傷，瘡毒腫脹，老人血少便結(jié)”，說明其功效以活血為主，紅花、桃仁配伍，共奏活血化瘀之效;與芪、芍、歸、芎同用，又有補(bǔ)血之功。地龍[12]“本有鉆土之能，化血之力，而凡跌撲受傷，血瘀經(jīng)絡(luò)，又安有任其停蓄而不為之消化乎”。本方用之協(xié)助桃紅活血通絡(luò)。諸藥合用，使氣足以推動(dòng)血行，瘀去絡(luò)通，筋肉得以所養(yǎng)。

中藥外用治療瘡瘍的機(jī)制：①改善創(chuàng)面的血液循環(huán)。劉星等[13]。②對(duì)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞及Ⅰ、Ⅲ型膠原的作用[14]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)中藥外用能使創(chuàng)面中成纖維細(xì)胞增多，使功能活動(dòng)加強(qiáng)[15]。③調(diào)節(jié)創(chuàng)面免疫功能.創(chuàng)面愈合中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[16]。褥瘡膏是筆者基于古人的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)代藥理研究，有針對(duì)性的選取活血化瘀，消腫止痛，生肌斂瘡，有明確抑菌效果、減少瘡面滲出、促進(jìn)肉芽增生的中藥熬制成的中藥膏。黃芪：甘，溫，健脾補(bǔ)中，托毒生肌。黃連，苦，寒，外用斂濕生瘡，燥濕解毒。兩者共為君藥。當(dāng)歸甘、辛、溫。歸肝、心、脾經(jīng)。功效為補(bǔ)血，活血，調(diào)經(jīng)，止痛，潤腸。當(dāng)歸既能活血消腫止痛，又能補(bǔ)血生肌，《藥類法象》：“能和血補(bǔ)血……主癥癖，破惡血，去諸瘡瘍，療金瘡惡血，溫中潤燥止痛”。 《本草乘雅》日：“瘡瘍，即氣不歸攝，當(dāng)歸助氣之用，益血之體，能使氣血邪氣各歸于所當(dāng)歸之地。”甘草：甘、平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。功效為益氣補(bǔ)中，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和藥性。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金瘡腫，解毒?！?，紫草：性寒，能活血涼血，解毒。地骨皮：甘、淡、寒，涼血退蒸，清泄肺熱，共為臣藥。白及，苦、甘、澀、微寒，收斂止血，消腫生肌。自然銅：辛，平，散瘀止痛。血竭：味甘、咸，性平，歸心、肝經(jīng)?；敝雇?、止血、生肌斂瘡?！侗静輦湟罚骸吧嗳胙?，補(bǔ)心包肝血不足，專除血癰，散癖生新，為和血之圣藥。治內(nèi)傷血聚，金瘡折跌，瘡口不合，止痛生肌。性急，不可多使引膿?！陛p粉：辛寒，為方中要藥，化腐生肌為佐藥。蟲蠟：澀、平，止血生肌定痛。麻油：解毒生肌潤燥。兩者為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善貧血，有較廣泛的抗菌作用。黃連有較強(qiáng)的抗菌作用;血竭對(duì)多種致病真菌具有不同程度的抑制作用，還有一定程度的抗炎作用。自然銅對(duì)多種病原性真菌有不同程度的拮抗作用。甘草有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用，白及煎劑能促進(jìn)肉芽生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。紫草具有一定的抗炎作用。地骨皮有抗微生物作用。輕粉有廣譜抑菌作用，減少瘡面膿性滲出，拔毒化腐要藥。輕粉的用量很小，外用安全。該褥瘡膏安全價(jià)廉，療效顯著。已經(jīng)申請(qǐng)發(fā)明專利。

本課題基于古人的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)臨床常見患者的體質(zhì)、證候，選取內(nèi)服方藥補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合外用褥瘡膏對(duì)氣虛血瘀型老年褥瘡患者進(jìn)行治療。對(duì)此次的研究結(jié)果進(jìn)行分析可知，對(duì)照組40例患者的總有效率為72.5%，顯著低于實(shí)驗(yàn)組95.0%，且治療組治療30 d后的紅斑面積結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者加用補(bǔ)陽還五湯合本發(fā)明藥膏可有效縮小患者褥瘡面積，提高患者生活質(zhì)量，治療效果更顯著。

該療法可明顯提高臨床療效，改善臨床癥狀，將有利于縮短褥瘡病程、促進(jìn)臥床患者的康復(fù)，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕護(hù)理工作量和護(hù)理難度，提高患者的生活質(zhì)量，有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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（收稿日期：2021-06-19）