王玲玲，張平洋，董靜，馬小五，冉紅，李林

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院心血管超聲科，南京210006

高血壓病是最常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，隨著血壓的升高，發(fā)生心血管病危險(xiǎn)性也隨之升高，近些年來高血壓病患病人群逐年增加，且隨著時(shí)間推移而呈上升趨勢(shì)［1］。高血壓病對(duì)左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響在患病早期即可出現(xiàn)［2］，利用超聲心動(dòng)圖早期評(píng)價(jià)左心房結(jié)構(gòu)和功能的變化，能夠更好的協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)高血壓病進(jìn)行早期治療方案的選擇、療效的評(píng)價(jià)及預(yù)后的評(píng)估。四維容積應(yīng)變是專門針對(duì)左心房研發(fā)的一項(xiàng)技術(shù)，它使用了三維容積數(shù)據(jù)，不僅可以分析左心房的容積、排空率，而且還可以分析左心房的縱向應(yīng)變及環(huán)向應(yīng)變，可直接顯示左心房的內(nèi)膜收縮，提供靈敏、可重復(fù)的心肌功能障礙指標(biāo)，具有重復(fù)性高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。四維容積應(yīng)變技術(shù)通過自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)的心肌運(yùn)動(dòng)斑點(diǎn)回聲，對(duì)感興趣區(qū)的心肌結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行量化研究，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤局部心肌的運(yùn)動(dòng)，能立體的對(duì)局部心肌的功能做出定量的評(píng)價(jià)，它可以逐幀追蹤三維圖像內(nèi)自然聲學(xué)標(biāo)記，所以不存在聲學(xué)斑點(diǎn)移出追蹤范圍的問題，能夠比較敏感、全面、真實(shí)的監(jiān)測(cè)心肌的變化，可以彌補(bǔ)目前臨床上其他研究方法的不足之處，從而更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床局部心肌的功能受損狀況。研究［3］顯示，四維容積應(yīng)變技術(shù)能檢測(cè)出心臟疾病早期、亞臨床心肌受累情況，還可定量評(píng)價(jià)局部心肌功能變化。本研究基于彩色多普勒超聲四維容積應(yīng)變技術(shù)，對(duì)原發(fā)性高血壓病左心室重構(gòu)患者的左心房功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心超室就診的原發(fā)性高血壓病患者60例，患者均符合WHO/SH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)各項(xiàng)檢查排除冠心病、風(fēng)濕性心臟病、中重度瓣膜病、肺源性心臟病、繼發(fā)性高血壓病、心肌病、糖尿病及心率失常等，心功能在正常范圍內(nèi)（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF>55%）?；颊呔邮艹Ｒ?guī)心臟二維超聲檢查，依據(jù)檢查結(jié)果并按Ganau分型方法［4］，根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及相對(duì)室壁厚度（RWT），分為左心室正常構(gòu)型組、左心室向心性重構(gòu)組。左心室正常構(gòu)型組，即LVMI和RWT均在正常范圍內(nèi)［LVMI≤116 g/m2（男）或LVMI≤109 g/m2（女），RWT≤0.42］，32例患者，其中男17例、女15例，年齡46～67（55.7±6.2）歲。左心室向心性重構(gòu)組，即LVMI在正常范圍內(nèi)［LVMI≤116 g／m2（男）或LVMI≤109 g／m2（女），RWT>0.42］，28例患者，其中男16例、女12例，年齡49～70（57.1±5.0）歲。另隨機(jī)選取同時(shí)間段的體檢健康志愿者40例作為健康對(duì)照組，其中男23例、女17例，年齡38～65（54.9±5.6）歲，經(jīng)超聲心動(dòng)圖及各項(xiàng)體檢項(xiàng)目檢查排除心血管疾病。本研究所有受檢者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 三組受檢者基于彩色多普勒超聲四維容積應(yīng)變技術(shù)的左心房應(yīng)變參數(shù)、左心房容積參數(shù)測(cè)量受檢者取左側(cè)臥位，囑受檢者平穩(wěn)呼吸，必要時(shí)應(yīng)屏氣進(jìn)行圖像采集，同步心電圖監(jiān)測(cè)。采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲成像儀，使用四維探頭4V，探頭頻率1.5～4.0 MHz，取最佳心尖四腔位，啟動(dòng)4D模式，幀頻調(diào)節(jié)至25幀/s（>心率的40%），采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的實(shí)時(shí)三維全容積圖像并存儲(chǔ)。將患者實(shí)時(shí)圖像導(dǎo)入EchoPAC軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，進(jìn)入全容積4D自動(dòng)LAQ測(cè)量模式，在心臟收縮末期的每個(gè)平面上設(shè)置界標(biāo)并調(diào)整二尖瓣中心，使二尖瓣環(huán)及左心房各壁能夠清楚顯示，參考點(diǎn)設(shè)置為QRS波開始時(shí)采集圖像，按步驟操作自動(dòng)生成心內(nèi)膜網(wǎng)，必要時(shí)手動(dòng)調(diào)整，逐步完成應(yīng)變及容積的測(cè)量，從而獲得左心房應(yīng)變參數(shù)及左心房容積參數(shù)。左心房應(yīng)變參數(shù)包括左心房存儲(chǔ)期長軸應(yīng)變（LAsr）、左心房導(dǎo)管期縱向應(yīng)變（LAscd）、左心房收縮期縱向應(yīng)變（LAsct）、左心房存儲(chǔ)期環(huán)向應(yīng)變（LAsr-c）、左心房導(dǎo)管期環(huán)向應(yīng)變（LAscd-c）、左心房收縮期環(huán)向應(yīng)變（LAsct-c），左心房容積參數(shù)包括左心房最大容積（LAVmax）、左心房最小容積（LAVmin）、左心房收縮前容積（LAVpreA）、左心房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）。根據(jù)LAVmax、LAVmin、LAVpreA計(jì)算出左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）及左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAPEF）。LAAEF=（LAVpre-LAVmin）/LAVpre×100%，LAPEF=（LAVmax-LAVpre）/LAVmax×100%。為便于計(jì)算，左心房應(yīng)變參數(shù)中Lascd、Lasct、LAscd-c、LAsct-c取絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者左心房應(yīng)變參數(shù)、左心房容積參數(shù)比較分別見表1、2。由表1、2可知，與健康對(duì)照組相比，左心室正常構(gòu)型組左心房應(yīng)變參數(shù)LAscd絕對(duì)值、LAscd-c絕對(duì)值減小（P均<0.05），LAsct-c絕對(duì)值增大（P<0.05）；左心房容積參數(shù)LAVpreA、LAAEF增大（P均<0.05），LAPEF減?。≒<0.05）。與健康對(duì)照組相比，左心室向心性重構(gòu)組左心房應(yīng)變參數(shù)LAsr、LAscd絕對(duì)值、LAscd-c絕對(duì)值減?。≒均<0.05），LAsct絕對(duì)值、LAsct-c絕對(duì)值增大（P均<0.05）；左 心 房 容 積 參 數(shù)LAVmax、LAVmin、LAVpreA、LAAEF增大（P均<0.05），LAPEF減小（P<0.05）。與左心室正常構(gòu)型組相比，左心室向心性重構(gòu)組左心房應(yīng)變參數(shù)LAscd絕對(duì)值、LAscd-c絕對(duì)值減小（P均<0.05），LAsct-c絕對(duì)值增大（P<0.05）；左心房容積參數(shù)LAVmax、LAVmin、LAVpreA、LAAEF增大（P均<0.05），LAPEF減?。≒<0.05）。其中1例左心室向心性重構(gòu)患者的左心房四維容積應(yīng)變圖見圖1。

圖1 左心室向心性重構(gòu)組1例患者的左心房四維容積應(yīng)變圖

表1 三組患者左心房應(yīng)變參數(shù)比較（±s）

表1 三組患者左心房應(yīng)變參數(shù)比較（±s）

注：與健康對(duì)照組相比，*P<0.05，與左心室正常構(gòu)型組相比，#P<0.05。

組別健康對(duì)照組左心室正常構(gòu)型組左心室向心性重構(gòu)組LAsr（%）34.65±6.5 31.32±4.6 28.34±4.5*LAscd絕對(duì)值（%）21.54±7.6 16.48±4.4*12.79±3.3*#LAsct絕對(duì)值（%）14.39±3.2 16.29±5.4 18.43±6.4*LAsr-c（%）39.28±5.5 37.78±6.4 36.49±6.6 LAscd-c絕對(duì)值（%）19.21±5.7 14.49±4.5*10.38±6.9*#LAsct-c絕對(duì)值（%）17.36±3.2 25.78±6.7*29.47±3.3*#

3 討論

原發(fā)性高血壓病是常見的慢性疾病，長期未得到很好控制的話其對(duì)心臟危害極大。長期的血壓增高心臟后負(fù)荷加重可引起左心室的充盈壓升高，使左心室心肌細(xì)胞代償性肥大，間質(zhì)出現(xiàn)纖維化、僵硬度增加，使其順應(yīng)性降低，損害左心室的舒張功能。而左心室的充盈壓升高又使左心房后負(fù)荷加重，造成左心房殘余血量增多使左心房的順應(yīng)性降低、左心房增大等功能結(jié)構(gòu)的病理性改變。相關(guān)研究［5］顯示，在高血壓病早期，左心室構(gòu)型發(fā)生改變之前，左心房的功能就已發(fā)生變化。所以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者的左心房功能變化對(duì)于臨床防治有著重要作用。

在心動(dòng)周期中，血液從肺靜脈通過左心房進(jìn)入左心室及全身血液循環(huán)，左心房在這之中主要有三個(gè)功能：存儲(chǔ)器功能、管道功能、助力泵功能［6］。當(dāng)左心室處于收縮期時(shí)，左心房主要充當(dāng)存儲(chǔ)器的功能，左心房壁被動(dòng)拉伸將肺靜脈流入的血液存儲(chǔ)起來，反映了左心房的舒張功能；當(dāng)左心室處于舒張?jiān)缙跁r(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，左心房內(nèi)存儲(chǔ)的血液進(jìn)入左心室，同時(shí)肺靜脈回流的血液也一并進(jìn)入左心室，此時(shí)反應(yīng)的是左心房的管道功能；當(dāng)左心室進(jìn)入舒張晚期時(shí)，左心房內(nèi)血液已大部分進(jìn)入左心室，左心室內(nèi)壓升高，左心房內(nèi)壓下降，此時(shí)左心房進(jìn)一步收縮，起著助力泵的作用，將左心房內(nèi)殘余的15%～25%的血液進(jìn)一步泵入左心室內(nèi)。在心臟的不同時(shí)期，左心房的這三個(gè)功能對(duì)維持左心室血液的充盈及心排量起著重要作用。近年來出現(xiàn)了一些針對(duì)左心房的不同時(shí)相功能的研究，不同于傳統(tǒng)的幾何假設(shè)式測(cè)量方法，這些新技術(shù)主要是通過應(yīng)變來定量分析心肌在心動(dòng)周期中的變化情況，從而評(píng)價(jià)心肌力學(xué)特性及功能［7］。隨著機(jī)械及換能器技術(shù)的進(jìn)步，目前已經(jīng)出現(xiàn)了運(yùn)用更高幀頻、更小矩陣占用空間和不易出現(xiàn)偽影的4D全容積圖像采集系統(tǒng)，用自動(dòng)化軟件進(jìn)行分析，可以快速的提供客觀有效的容積及應(yīng)變的定量參數(shù)。四維容積應(yīng)變的參數(shù)中，左心室收縮期LAsr、LAsr-c反映左心房的存儲(chǔ)器功能，左心室舒張?jiān)缙贚Ascd、LAscd-c反映左心房的管道功能；左心室舒張晚期LAsct、LAsct-c反映著左心房的助力泵功能［8］。INABA等［9］研究認(rèn)為，左心房LAEF、LAPEF、LAAEF分別反映存儲(chǔ)、管道和助力泵功能。目前臨床上超聲心動(dòng)圖通過測(cè)量左心房容積、直徑等參數(shù)指標(biāo)來評(píng)估患者的左心房功能，然而這些參數(shù)不能反映左心房大小未發(fā)生改變時(shí)左心房功能的變化，并不能及早、直觀的評(píng)價(jià)左心房心肌功能改變［10-11］。

表2 三組患者左心房容積參數(shù)比較（±s）

表2 三組患者左心房容積參數(shù)比較（±s）

注：與健康對(duì)照組相比，*P<0.05，與左心室正常構(gòu)型組相比，#P<0.05。

組別健康對(duì)照組左心室正常構(gòu)型組左心室向心性重構(gòu)組LAVmax（mL）38.75±9.54 40.27±8.34 49.08±9.78*#LAVmin（mL）15.39±5.36 17.58±6.32 23.25±2.78*#LAVpreA（mL）25.58±7.33 30.57±6.23*38.04±4.36*#LAEF（%）62.68±5.43 60.45±6.98 59.95±3.69 LAAEF（%）36.67± 8.43 42.34±10.02*46.45± 3.03*#LAPEF（%）43.46±7.45 31.57±8.32*25.93±6.48*#

本研究通過運(yùn)用四維容積應(yīng)變技術(shù)來記錄左心房的容積及應(yīng)變的時(shí)相指標(biāo)來定量分析在高血壓病早期不同進(jìn)程下左心房功能的改變情況。從結(jié)果可以看出，與健康對(duì)照組比較，左心室正常構(gòu)型組的LAscd、LAscd-c及LAPEF均顯著降低，且左心室向心性重構(gòu)組比左心室正常構(gòu)型組有進(jìn)一步的降低，這反映高血壓患者的左心房管道功能均有所下降，且隨著疾病的發(fā)展，管道功能隨之進(jìn)一步下降。這可能是因?yàn)楦哐獕夯颊咦笮氖液筘?fù)荷增加，心肌間質(zhì)膠原纖維合成增加，心肌僵硬度增加，左心室舒張功能下降，導(dǎo)致對(duì)左心房的抽吸作用下降，左心房進(jìn)入左心室的血液減少，所以左心房的管道功能下降，并且四維應(yīng)變參數(shù)及容積參數(shù)均可以反映這一變化。高血壓患者中的左心室正常構(gòu)型組的LAsct-c及LAAEF比健康對(duì)照組有所升高，左心室向心性重構(gòu)組的LAsct、LAsct-c及LAAEF比健康對(duì)照組均明顯升高，反映了高血壓患者的助力泵功能增強(qiáng)，且左心室向心性重構(gòu)組有進(jìn)一步的增強(qiáng)，可能是因?yàn)橛捎谧笮姆亢筘?fù)荷增加，左心房的管道功能下降，舒張?jiān)缙诹魅胱笮氖业难髁肯陆担鎻埻砥谧笮姆康臍堄嘌吭龆?，左心房為了維持左心室的充盈量，根據(jù)Frank-starling定律，左心房通過增加自身的收縮力來補(bǔ)充對(duì)左心室的血流充盈量。從對(duì)比值的變化中還可以看出，四維應(yīng)變的環(huán)形應(yīng)變?cè)陲@示左心房助力泵功能的變化上較長軸應(yīng)變更為有優(yōu)勢(shì)。與健康對(duì)照組比較，高血壓患者中的左心室正常構(gòu)型組LAsr、LAsr-c、LAEF均沒有明顯變化，顯示其左心房的存儲(chǔ)功能沒有明顯改變。我們知道當(dāng)處于左心室收縮期時(shí)，心室肌縱向收縮，二尖瓣環(huán)向心尖方向運(yùn)動(dòng)，左心房壓下降，血流抽吸入左心房并產(chǎn)生存儲(chǔ)功能，本研究所入選的都是左心室收縮功能沒有明顯改變的患者，所以其左心房存儲(chǔ)功能未見明顯損傷；而左心室向心性重構(gòu)組的LAsr與健康對(duì)照組比較有所下降，說明其存儲(chǔ)功能有所下降，這可能是因?yàn)殡S著高血壓的發(fā)展、左心室充盈壓的升高，左心房殘余血流量增多，導(dǎo)致左心房壁心肌間質(zhì)膠原纖維合成增加，左心房形變能力下降，其順應(yīng)性隨之下降，進(jìn)而左心房的存儲(chǔ)功能有所下降。同時(shí)，提示四維應(yīng)變值指標(biāo)可以反映出這一變化，而容積指標(biāo)并不能反映出這一變化。

近幾年對(duì)高血壓左心房的研究有不少報(bào)道，本研究的結(jié)果與彭紅兵等［7］、辛麗紅等［11］、陳曉沛等［12］研究結(jié)果相似，而存儲(chǔ)功能下降這一結(jié)果與戴法輝等［13］無明顯變化有差異，這可能是因?yàn)閷?duì)左心房存儲(chǔ)功能產(chǎn)生影響的主要有左心室的收縮力與左心房的松弛性兩方面，而本研究入選的高血壓患者左心室的收縮功能無明顯變化，而左心房的存儲(chǔ)功能下降可能主要反映的是左心房的松弛功能在高血壓早期左心室向心性重構(gòu)期就已受損。各個(gè)研究會(huì)有不同的結(jié)果，可能是因?yàn)槿脒x的病例在篩選時(shí)條件有所不同，且原發(fā)性高血壓發(fā)展的各個(gè)階段，其三個(gè)功能協(xié)同作用保證左心血流供應(yīng)的機(jī)制太復(fù)雜，其生理病理方面的改變也不盡相同，本研究入選的病例數(shù)有限，這些都有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，四維容積應(yīng)變技術(shù)的應(yīng)變參數(shù)LAscd、LAscd-c、LAsct-c能夠比較敏感的反應(yīng)高血壓病左心房管道功能及助力泵功能的細(xì)微變化，可以比較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)高血壓病早期左心房心肌應(yīng)變?cè)谑湛s期、舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥诘男募」δ艿募?xì)微變化，具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值。該技術(shù)從容積、應(yīng)變兩個(gè)方面來對(duì)左心房進(jìn)行研究很有前景，它不僅可以提供全心動(dòng)周期不同時(shí)相的容積參數(shù)和一系列功能參數(shù)，還能從縱向和環(huán)向上測(cè)量左心房三個(gè)時(shí)相階段的應(yīng)變，為左心房評(píng)估帶來了新的見解。作為一種專門為研究左心房結(jié)構(gòu)功能而開發(fā)出來的新技術(shù)，它可以快速便捷的獲得所有應(yīng)變指標(biāo)，具有高度的敏感性和可重復(fù)性。目前臨床上運(yùn)用四維容積應(yīng)變技術(shù)進(jìn)行左心房功能評(píng)估的研究還很少、有很多不足，相信隨著技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展及研究的深入，這一技術(shù)會(huì)為高血壓病的早期臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。使左心房功能的診斷和預(yù)后價(jià)值的研究更具吸引力。