田晟源，徐子航，張強(qiáng)，王洪，范建楠

1貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng)550001；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

肩袖撕裂是一種慢性磨損性疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高［1］。近年來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖撕裂成為主要治療手段。雖然手術(shù)治療極大地提高了肩袖撕裂患者的生活質(zhì)量，但肩袖的再撕裂率仍然很高，一些特殊的肩袖撕裂修補(bǔ)后的再撕裂率高達(dá)94%［2］。促進(jìn)肩袖愈合的研究已取得一定的進(jìn)展［3］，但其有效性及安全性尚未得到驗(yàn)證，故這些方法在臨床上的應(yīng)用十分受限。因此，早期識(shí)別肩袖修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生再撕裂的影響因素并及時(shí)干預(yù)，可能對(duì)提高患者術(shù)后的愈合率有著積極作用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肩袖修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生再撕裂影響因素的報(bào)道有較多總結(jié)，但至今缺少全面的統(tǒng)計(jì)分析。為了提高肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的生活質(zhì)量，本研究通過(guò)Meta分析，總結(jié)了肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)地檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方（WanFang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Sinomed），外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Cochrane等，收集肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索詞為“肩袖、旋轉(zhuǎn)套、再撕裂、復(fù)發(fā)、影響因素、相關(guān)因素”；英文檢索詞為“Rotator Cuff，Recurrence，Retear，Risk Factors，Association Factors，Dangerous Factors，Influence Factors”。檢索時(shí)間范圍為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者；②病例組為隨訪期間肩袖再次撕裂的患者，對(duì)照組為隨訪期間肩袖愈合的患者；③原始文獻(xiàn)中直接提供優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）或能根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)算出相關(guān)效應(yīng)量；④病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②綜述文章、專家意見(jiàn)、手術(shù)技術(shù)和科學(xué)會(huì)議摘要；③研究資料不全；④無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究人員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地篩選文獻(xiàn)，并閱讀全文，提取資料，如遇分歧，則通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)商解決，或由有經(jīng)驗(yàn)的人員仲裁。采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］來(lái)評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量。NOS量表包括3欄（研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量）、8個(gè)項(xiàng)目和9個(gè)評(píng)分點(diǎn)，通常評(píng)分>5分即為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。從數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到390篇文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)［5-19］，共涉及4 038例患者，初次肩袖修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂率達(dá)16.5%。15篇文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。由表1可知，本研究納入的文獻(xiàn)NOS評(píng)分均較高，說(shuō)明其研究結(jié)果的真實(shí)性較強(qiáng)，將這些研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析能夠得到較為可靠的研究結(jié)論。

表1 15篇文獻(xiàn)的基本信息

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.3軟件。采用Q檢驗(yàn)及I2進(jìn)行異質(zhì)性定量評(píng)價(jià)，當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P<0.1或I2>50%時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)存在較大異質(zhì)性，此時(shí)進(jìn)行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，降低異質(zhì)性后，再采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>85%，則認(rèn)為數(shù)據(jù)異質(zhì)性過(guò)大，不能進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 肩袖撕裂口前后徑 本研究共有6篇文獻(xiàn)［7，10，12，14-15，18］將肩袖撕裂口前后徑納入影響因素。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，數(shù)據(jù)存在較強(qiáng)異質(zhì)性（I2=78%，P<0.1），懷疑異質(zhì)性來(lái)源為隨訪時(shí)間不一致，故以隨訪時(shí)間≤1年和隨訪時(shí)間>1年為依據(jù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)亞組內(nèi)異質(zhì)性均明顯下降（I2=0%，P>0.1；I2=13%，P>0.1），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，肩袖撕裂口前后徑越大，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（隨訪時(shí)間≤1年組：O R=1.06，95%C I為1.03～1.10；隨訪時(shí)間>1年組：OR=2.5，95%CI為1.70～3.68）。

2.2 年齡 本研究共有4篇文獻(xiàn)［5，8，14，19］將年齡納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=42%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，年齡越大，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（O R=1.05，95%C I為1.04～1.07）。

2.3 肌腱回縮 本研究共有3篇研究［5，9，16］將肌腱回縮納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌腱回縮程度越大，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（O R=3.65，95%CI為1.79～7.44）。

2.4 脂肪浸潤(rùn) 本研究共有7篇文獻(xiàn)［5，11，13-14，16-18］將脂肪浸潤(rùn)納入影響因素，研究間存在較大異質(zhì)性（I2=50%，P=0.06），敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源為RHEE等［17］的研究，予以剔除后異質(zhì)性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析結(jié)果顯示，脂肪浸潤(rùn)程度越大，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（O R=21.77，95%CI為10.07～47.04）。

2.5 糖尿病 本研究共有4篇文獻(xiàn)［6，11，13，15］將糖尿病納入影響因素，研究間存在較大異質(zhì)性（I2=68%，P=0.02），敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源為PARK等［15］的研究，予以剔除后異質(zhì)性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析結(jié)果顯示，合并糖尿病的患者肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=1.76，95%CI為1.03～3.00）。

2.6 肌腱分層 本研究共有2篇文獻(xiàn)［5，13］將肌腱分層納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌腱分層的患者肩袖撕裂初次肩袖修補(bǔ)術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=5.53，95%CI為2.47～12.39）。

2.7 注射皮質(zhì)類固醇 本研究共有2篇文獻(xiàn)［5，14］將注射皮質(zhì)類固醇納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=46%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，注射皮質(zhì)類固醇的患者肩袖撕裂初次肩袖修補(bǔ)術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=2.53，95%C I為1.47～4.35）。

2.8 肌肉殘端信號(hào) 本研究共有2篇文獻(xiàn)［10，19］將肌肉殘端信號(hào)納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌肉殘端信號(hào)越強(qiáng)，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=4.62，95%CI為2.29～9.32）。

2.9 肩峰—肱骨間隙 本研究共有4篇文獻(xiàn)［13-15，18］將肩峰-肱骨間隙納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=13%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肩峰—肱骨間隙越小，肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高（O R=0.48，95%C I為0.37～0.62）。

2.10 性別 本研究共有8篇文獻(xiàn)［5，8-9，12-14，18-19］將性別納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=27%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，男性患者肩袖撕裂初次肩袖修補(bǔ)術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=0.77，95%CI為0.60～0.99）。

2.11 吸煙 本研究共有3篇文獻(xiàn)［5，13-14］將吸煙納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，吸煙患者肩袖撕裂初次肩袖修補(bǔ)術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（OR=3.14，95%CI為1.80～5.48）。

3 討論

由于初次肩袖修補(bǔ)術(shù)較高的再撕裂率，提高肩袖撕裂的愈合一直是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的問(wèn)題。肩袖的肌腱到骨是一段高度分化的、逐步過(guò)度的區(qū)域，這種漸進(jìn)性改變緩解了機(jī)械應(yīng)力分布曲線，加強(qiáng)了軟硬組織之間的結(jié)合［21］。再生的肌腱組織以瘢痕組織為主，其強(qiáng)度與彈性均差于原有組織，患者再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法避免。目前的研究［22］顯示，組織細(xì)胞工程技術(shù)有望使肌腱再生組織恢復(fù)至原有組織的強(qiáng)度，從而使再生肌腱的再撕裂率大大降低。但其有效性與安全性尚未得到驗(yàn)證，故其臨床應(yīng)用十分受限。臨床上肩袖撕裂主要依靠手術(shù)修補(bǔ)進(jìn)行治療，早期識(shí)別再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，這對(duì)于患者的預(yù)后將會(huì)產(chǎn)生積極影響。

肩袖撕裂前后徑大小對(duì)術(shù)后再撕裂的發(fā)生通常有著直接聯(lián)系，較大撕裂會(huì)累及多個(gè)肌腱，伴隨肌腱回縮，其治療與預(yù)后往往較為復(fù)雜。撕裂>3 cm被認(rèn)為是大或巨大撕裂［23］。有研究［24］顯示，大或巨大撕裂的患者行肩袖修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生再撕裂的概率達(dá)57%。RASHID等［25］也發(fā)現(xiàn)術(shù)前撕裂面積越大，術(shù)后愈合率越低。本研究結(jié)果也表明，肩袖撕裂口前后徑大小及肌腱回縮程度與預(yù)后關(guān)系緊密，撕裂口前后徑越大、肌腱回縮越重，再撕裂風(fēng)險(xiǎn)越高。肩袖撕裂口前后徑越大，其肌腱再生組織中的瘢痕組織越多，這使得愈合后的肌腱組織的強(qiáng)度大幅度降低。因此，如何促進(jìn)肩袖組織再生將成為解決這一難題的關(guān)鍵方法。并且，肌腱回縮將導(dǎo)致肌腱縫合張力變大，過(guò)大的張力對(duì)肌腱產(chǎn)生剪切力，并且無(wú)法使肌腱緊貼足印區(qū)，都將增大再撕裂的概率。研究［26］顯示，補(bǔ)片移植修補(bǔ)技術(shù)很好填補(bǔ)了肌腱回縮所造成的缺損問(wèn)題，并且患者也能獲得較高的愈合率，但其有效性與安全性還需進(jìn)一步探索。帶有生長(zhǎng)因子的生物支架［27］似乎具有很好的治療效果，生長(zhǎng)因子可促進(jìn)再生組織向肌腱組織分化，并為殘端肌腱的生長(zhǎng)提供支架誘導(dǎo)作用，目前該技術(shù)還尚未成熟，未能普遍應(yīng)用于臨床。

脂肪浸潤(rùn)對(duì)患者的預(yù)后有著較大影響，GOUTALLIER等［28］基于CT率先提出脂肪浸潤(rùn)的5個(gè)等級(jí)，脂肪浸潤(rùn)程度越深，肩袖愈合率越低。在肩袖完全撕裂的患者中，脂肪浸潤(rùn)達(dá)2級(jí)以上的修復(fù)失敗率高達(dá)23.5%～66.7%［29］，并且其再撕裂率明顯高于2級(jí)或以下的脂肪浸潤(rùn)［14］。本研究也發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤(rùn)程度越大，發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)越高。脂肪浸潤(rùn)等級(jí)高者，往往會(huì)伴隨著較嚴(yán)重的肌腱回縮，這可能是導(dǎo)致其預(yù)后較差的原因之一。隨著疾病病程的拖延，脂肪浸潤(rùn)與肌腱回縮通常會(huì)逐步加重，其術(shù)后再撕裂率風(fēng)險(xiǎn)也將隨之升高。有研究［30］對(duì)1 688名患者資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤(rùn)達(dá)2級(jí)以上將不可逆轉(zhuǎn)，即使手術(shù)修補(bǔ)后，脂肪浸潤(rùn)也將緩慢進(jìn)展。因此，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可能是阻止脂肪浸潤(rùn)的有效方法［31］。

肩峰-肱骨間隙是指肩峰下側(cè)皮質(zhì)骨與肱骨頭上部的軟骨下皮質(zhì)之間的最短距離。LOBO-ESCOLAR［14］等發(fā)現(xiàn)，肩峰-肱骨間隙<7 mm的患者發(fā)生再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)將增加4倍。本研究也發(fā)現(xiàn)，較小的肩峰—肱骨間隙將會(huì)是再撕裂的危險(xiǎn)因素，術(shù)后肩峰—肱骨間隙變窄可能是由于肩袖愈合失敗使正常的盂肱力學(xué)受到影響［32］。

本研究也發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、男性、吸煙者、注射皮質(zhì)類固醇均會(huì)導(dǎo)致再撕裂風(fēng)險(xiǎn)的增高。年齡是肌腱質(zhì)量下降的影響因素［19］，隨著年齡增長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)能力下降，肌腱受損后發(fā)生脂肪浸潤(rùn)及肌腱回縮的風(fēng)險(xiǎn)更大，進(jìn)展也更快，這都將導(dǎo)致修復(fù)后的肌腱再撕裂風(fēng)險(xiǎn)的增加。動(dòng)物研究［33］發(fā)現(xiàn)，高齡大鼠腱骨成纖維細(xì)胞排列紊亂，膠原纖維組成較少，與原生組織差異較大。血糖值對(duì)肩袖再撕裂的影響機(jī)制尚不明確，有研究［34］發(fā)現(xiàn)可能與金屬蛋白酶9和白細(xì)胞介素6存在相關(guān)性。還有研究［35］發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病并非肩袖再撕裂的危險(xiǎn)因素，這可能由于患者使用降糖藥物有效地控制了血糖值，使其對(duì)肩袖愈合的負(fù)面影響被大大降低。男性是否更易發(fā)生再撕裂也是尚無(wú)定論［14，19］。本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者再撕裂風(fēng)險(xiǎn)更高，我們推測(cè)可能與男性在日常工作生活中肩部活動(dòng)比女性受力更大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙者再撕裂率將增加3倍，吸煙會(huì)導(dǎo)致組織愈合能力降低［36］，建立有效的血供是損傷組織再生的重要條件之一，而煙草中的成分會(huì)使血供痙攣，從而阻礙新生組織的血供。注射皮質(zhì)類固醇是臨床上減輕肩袖撕裂患者肩部疼痛的初始治療方法，可以避免手術(shù)干預(yù)的需要，減輕疼痛并促進(jìn)康復(fù)，還可以在術(shù)前準(zhǔn)備肩部，減少肩峰下囊的炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)，注射皮質(zhì)類固醇會(huì)導(dǎo)致肩袖再撕裂的發(fā)生，但具體機(jī)制尚不清楚，可能與皮質(zhì)類固醇引起的細(xì)胞毒性、膠原改變及肩袖足印區(qū)微血管化的減少有關(guān)。

為了提高結(jié)論的可靠性，本文對(duì)納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性進(jìn)行了分析處理。分析影響因素肩袖撕裂口前后徑時(shí)發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過(guò)亞組分析后，異質(zhì)性得到明顯降低。影響因素脂肪浸潤(rùn)與合并糖尿病在初次分析時(shí)異質(zhì)性較強(qiáng)，經(jīng)過(guò)敏感性分析，剔除異質(zhì)性來(lái)源文獻(xiàn)，使文獻(xiàn)間異質(zhì)性均明顯下降。本研究仍有幾個(gè)局限性，國(guó)內(nèi)外尚有一些研究報(bào)道了肩袖再撕裂的其他影響因素，如骨質(zhì)疏松、高血脂等，但由于OR值及95%CI值無(wú)法獲取或無(wú)法計(jì)算，因此未能納入；由于數(shù)據(jù)不完整，部分文獻(xiàn)未納入本研究，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚，影響綜合結(jié)果；部分研究的樣本量較少，使其結(jié)果存在一定的局限性，未來(lái)需要更大樣本量的研究，以保證研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，肩袖撕裂口前后徑、年齡、肌腱回縮、脂肪浸潤(rùn)、糖尿病、肌腱分層、注射皮質(zhì)類固醇、肌肉殘端信號(hào)、肩峰-肱骨間隙、性別、吸煙是肩袖撕裂初次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的影響因素，早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。