玉海玲，韋禮斌，蒙偉宗，黃 捷

（南寧市第四人民醫(yī)院檢驗科，南寧 530023）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起肺部感染所引發(fā)的一種慢性傳染性疾病，患者癥狀以胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲衰退等為主，而糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切[1]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和管理糖尿病的重要臨床依據(jù)，在糖尿病治療中，HbA1c 水平對評價血糖總體控制、發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題以及指導(dǎo)治療方案調(diào)整均有重要的臨床意義[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能是影響糖代謝的重要因素之一，而促甲狀腺激素（TSH）作為反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，與血糖水平及胰島素抵抗均有關(guān)，一直受到許多研究者的重視[3]。然而，目前TSH與HbA1c的相關(guān)性尚未明確，且大部分研究的對象為糖尿病患者或合并肺結(jié)核患者[4-5]。本研究旨在探討肺結(jié)核患者血清TSH 與HbA1c的關(guān)系，以期為肺結(jié)核的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南寧市第四人民醫(yī)院2016 年3 月至2017年4 月收治的431 例肺結(jié)核患者作為研究對象，其中男101 例，女330 例，平均（53.4±5.9）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除既往有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺手術(shù)、橋本甲狀腺炎或頸部放射治療史者及有甲狀腺疾病家族史者；有服用影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺藥物、甲狀腺素制劑、胺碘酮、碘劑等含碘藥物）者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TSH 測量 采用化學(xué)發(fā)光法美國雅培i-2000 SR 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（CLIA）測量TSH。TSH正常參考區(qū)間：0.35～4.94 mIU/L，根據(jù)該參考值范圍將患者分為對照組（336 例，TSH 正常，0.55 mU/L≤TSH＜4.78 mU/L）和觀察組（95例，TSH 升高，TSH≥4.78 mU/L）。

1.2.2 HbA1c 測量 采用離子交換高壓液體色譜法全自動MQ-2000PT 型糖化血紅蛋白測定儀（上海）測量HbA1c。參照《糖化血紅蛋白實(shí)驗室檢測指南》HbA1c 的參考值范圍，以HbA1c≤6.0%為HbA1c正常，HbA1c＞6.0%為HbA1c升高[7]。

1.2.3 混雜因素收集與測量 一般資料及實(shí)驗室檢查資料均來自本院電子病歷系統(tǒng)。一般資料包括年齡、性別、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（Ibm）和血壓等。其中Ibm=體重（kg）/身高2（m2）；血壓采用歐姆龍血壓計測量，在患者靜息5 min狀態(tài)下測量，連續(xù)測量3次，每次間隔1 min，3次平均值為最終血壓。分別抽取空腹及2 h 后靜脈血，采用磷酸甘油氧化酶法測定甘油三脂（TG），采用酶試劑法測定總膽固醇（TC），采用均相測定法測定高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C），采用己糖激酶法測定空腹血糖（FPG），采用穩(wěn)態(tài)模型法計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=胰島素（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗；非參數(shù)資料采用中位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較為卡方檢驗；肺結(jié)核患者HbA1c異常的危險因素分析采用多因素logistic 回歸分析，并采用受試者工作曲線（ROC）分析血清TSH 判斷HbA1c 的價值，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、腰圍、FPG、糖耐量試驗2 h血糖、HbA1c、HDL-C 比較差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組各項一般資料比較

2.2 肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險因素分析

多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、腰圍、FPG、糖耐量試驗2 h血糖、HbA1c、HDL-C為肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險因素分析

2.3 不同性別肺結(jié)核患者血清TSH 與HbA1c 的關(guān)聯(lián)性分析

對性別進(jìn)行亞組分析，校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、空腹血糖、糖耐量試驗2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等因素后，多因素logistic回歸顯示，男性患者血清TSH是影響HbA1c的獨(dú)立因素，兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（OR=0.678，95%CI:0.456～0.962，P=0.031），但在女性患者中，血清TSH 與HbA1c 無明顯相關(guān)性（OR=0.874，95%CI:0.754～1.036，P=0.119），見表3。

表3 不同性別肺結(jié)核患者血清TSH與HbA1c的關(guān)聯(lián)性分析

2.4 不同性別患者血清TSH 判斷HbA1c 升高價值分析

分別以男性和女性患者血清TSH 水平為檢驗變量，以是否存在HbA1c 升高為狀態(tài)量表，繪制ROC，結(jié)果顯示男性患者血清TSH判斷HbA1c升高的準(zhǔn)確性較高[ROC 曲線下面積（AUC）=0.769，P=0.019]，見表4和圖1、圖2。

圖1 男性TSH判斷HbA1c升高的ROC分析

圖2 女性TSH判斷HbA1c升高的ROC分析

表4 不同性別肺結(jié)核患者TSH判斷HbA1c升高的ROC分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，多因素校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、空腹血糖、糖耐量試驗2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，仍觀察到相似的結(jié)果。此外，IPTW法亦獲得同樣的結(jié)果，說明本研究的結(jié)果可靠。進(jìn)一步根據(jù)性別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在男性肺結(jié)核患者中，血清TSH升高可降低HbA1c 水平（P＜0.05），但在女性患者中血清TSH與HbA1c 水平無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。因此，對于肺結(jié)核患者，應(yīng)重視對不同患者有針對性地進(jìn)行TSH和HbA1c早期監(jiān)測，這對指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，防止患者出現(xiàn)糖代謝紊亂具有重要價值。

既往研究表明，糖代謝與甲狀腺功能密切相關(guān)[9-10]，血清TSH 是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)[11]，而HbA1c 則是反映長期血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，兩者亦存在著一定的相關(guān)性，但兩者的關(guān)系尚存爭議。俞利紅等[14]在2 型糖尿病患者中分析TSH 與HbA1c 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；Taneichi等[15]亦發(fā)現(xiàn)TSH 與HbA1c 在2 型糖尿病患者中呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；在非糖尿病患者中，TSH 與HbA1c 水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，亞組分析顯示，在男性患者中血清TSH 與HbA1c 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在女性患者中TSH 與HbA1c 無明顯相關(guān)關(guān)系[16]。以上結(jié)果表明TSH與HbA1c可能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但亦有研究表明兩者呈正相關(guān)關(guān)系。如谷曉嵐等[17]在甲狀腺功能正常的非糖尿病人群中，發(fā)現(xiàn)TSH 與HbA1c 呈正相關(guān)關(guān)系；Kim等[18]亦發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺功能低下的非糖尿病患者中TSH 與HbA1c 呈正相關(guān)關(guān)系。本研究的主要對象為肺結(jié)核患者，在該類患者中，多因素logistic回歸和IPTW均發(fā)現(xiàn)血清TSH水平與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。各研究結(jié)論存在差異的可能與不同研究對象的疾病健康狀態(tài)、樣本量、TSH 及HbA1c參考范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、分組標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)，后續(xù)可針對這些因素進(jìn)行亞組分析，探討引起差異的原因。

本研究進(jìn)一步對性別進(jìn)行亞組分析，多因素logistic 回歸在校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、FPG、糖耐量試驗2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，發(fā)現(xiàn)在男性患者中血清TSH水平亦與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在女性患者中未觀察到兩者有明顯相關(guān)性。既往研究表明,男性患者血清TSH 水平與2 型糖尿病患者發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而女性患者血清TSH水平與2 型糖尿病患者發(fā)病率無關(guān)[19]，該結(jié)果提示血清TSH水平對糖代謝的影響可能存在性別差異，血清TSH 水平與HbA1c 水平的關(guān)系在男性患者與女性患者不一致的原因可能為性激素對甲狀腺功能及糖代謝的影響[20-21]。血清TSH與HbA1c關(guān)系的性別差異也可能是造成上述有關(guān)血清TSH 和HbA1c 研究結(jié)論不一致的原因。另外，對于肺結(jié)核患者，機(jī)體免疫功能均存在不同程度損傷，這可能成為非甲狀腺病態(tài)綜合征的誘因，從而引起TSH 的異常，而HbA1c卻未有相應(yīng)變化，這可能影響二者相關(guān)性程度[22]。因而，本研究采用ROC進(jìn)一步分析肺結(jié)核不同性別患者血清TSH對判斷HbA1c升高的準(zhǔn)確性，結(jié)果也顯示男性患者血清TSH 判斷HbA1c 升高的準(zhǔn)確性較高，而在女性患者中其準(zhǔn)確性便明顯不足，說明對于男性肺結(jié)核患者，早期監(jiān)測血清TSH有助于判斷HbA1c水平，為臨床干預(yù)提供參考。而肺結(jié)核女性患者的血清TSH 水平與HbA1c 水平是否存在相關(guān)性，后續(xù)也應(yīng)進(jìn)一步驗證，并尋找其關(guān)聯(lián)度低于男性群體的原因，以提出有效措施，提升血清TSH對于肺結(jié)核女性患者臨床診療的價值。

本研究存在局限性：（1）本研究為橫斷面研究，血清TSH 與HbA1c 二者間的因果關(guān)系仍需后續(xù)開展前瞻性隊列研究探討。（2）雖然本研究采用多因素logistic回歸校正了潛在的混雜因素，但未收集或未知的因素尚不能納入校正，可能會過高或過低估計TSH 與Hb1Ac 的真實(shí)關(guān)聯(lián)，但本研究采用IPTW法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與多因素logistic 回歸一致，表明本研究的結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。（3）本研究為單中心研究，可能限制了結(jié)論的普適性，后續(xù)可開展多中心研究驗證相關(guān)結(jié)論。（4）肺結(jié)核發(fā)病后可能會降低患者免疫力，造成代謝異常，部分患者甚至出現(xiàn)假裝下功能代謝異常，進(jìn)而影響血清TSH 水平，可能會對本文結(jié)果產(chǎn)生一定影響，今后進(jìn)一步開展的研究中應(yīng)積極控制不良因素，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，肺結(jié)核患者的血清TSH與HbA1c呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清TSH水平為肺結(jié)核患者HbA1c異常的危險因素，且男性患者的血清TSH 水平與HbA1c的關(guān)系較女性更密切，對今后臨床診治有重要意義。