劉 丹* 秦 垚 余珍燕

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，在新生兒中最為常見，主要病因是由于圍產(chǎn)期時(shí)發(fā)生腦部缺氧引發(fā)窒息以及減少或暫停腦血流量的癥狀對(duì)新生兒腦部造成的缺血、缺氧性病變損傷，是引發(fā)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、致殘、死亡的主要原因之一[1]。近年來，HIE患兒的病死率得到有效控制且呈下降趨勢(shì)，但有部分患兒因神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥仍會(huì)出現(xiàn)癲癇、智力低下等癥狀，對(duì)患兒的生存質(zhì)量以及對(duì)家庭、社會(huì)都造成巨大的壓力。目前，HIE患兒采取CT進(jìn)行檢查可對(duì)其發(fā)生病變的具體部位、范圍以及腦出血、腦水腫等病理表現(xiàn)均可直觀準(zhǔn)確檢測(cè)，在臨床早期診斷進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)預(yù)后有重要價(jià)值[2]。本研究收集了62例新生兒缺氧缺血性腦病患兒的臨床資料，針對(duì)患兒進(jìn)行CT征象與臨床分度的相關(guān)性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2016年5月至2018年5月收治的新生兒缺血缺氧性腦病患兒62例，其中男37例，女25例，出生年齡2h～28d。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合HIE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病例均有家長簽字同意。臨床表現(xiàn)為驚厥26例(41.93%)，哭聲單調(diào)、尖叫31例(50.00%)，嗜睡、昏迷23例(37.09%)，嘔吐37例(59.67%)，激惹28例(45.16%)，前囟飽滿41例(66.12%)，雙眼凝視19例(30.64%)，肌張力改變30例(48.38%)。依照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]內(nèi)新生兒缺血缺氧性腦病相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為輕度組31例、中度組19例、重度組12例。

1.2 HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)產(chǎn)科病史有記錄曾存在過使胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧癥狀，胎動(dòng)減少較明顯，羊水被胎兒糞便污染嚴(yán)重，其渾濁度在Ⅲ°以上。(2)出生時(shí)有窒息狀況發(fā)生，尤其有重度窒息發(fā)生，Apgar評(píng)分：1min≤3分，5min≤6分，經(jīng)搶救10min后恢復(fù)自主呼吸。(3)在出生的12h內(nèi)出現(xiàn)過度興奮、嗜睡、昏迷等障礙，原始反射異常，肢體肌張力松軟。(4)病情嚴(yán)重時(shí)有驚厥狀況發(fā)生，腦水腫致囟門改變。(5)病情嚴(yán)重患兒出現(xiàn)呼吸衰竭狀況，瞳孔存在縮小、放大癥狀，對(duì)光反應(yīng)較為遲鈍或消失。

1.3 檢查方法采用東芝Toshiba 64排螺旋CT，患兒檢查前自然睡眠，若哭鬧不安可口服水合氯醛少量鎮(zhèn)靜。核對(duì)確認(rèn)患兒基本信息后，患兒仰臥于檢查床上，掃描范圍：眶耳線為基線向顱頂連續(xù)快速掃描。設(shè)置參數(shù)：管電壓120kV，50mA/s，矩陣512×512，層厚8mm，層距8mm，窗寬85HU，窗位30HU。

1.4 圖像分析掃描完成后，62例患兒的CT圖像于計(jì)算機(jī)后臺(tái)工作站進(jìn)行重建及后處理，由2名資深放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，CT圖像結(jié)果均經(jīng)2位資深醫(yī)師共同討論，當(dāng)醫(yī)師意見不一致時(shí)，以共同討論結(jié)果為最終結(jié)論。

1.5 觀察指標(biāo)(1)對(duì)CT的征象及對(duì)病灶的分布情況進(jìn)行了解、確定。(2)明確CT的分度情況，輕度為患兒的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布在1～2腦葉；中度為分布的范圍＞2個(gè)腦葉，對(duì)腦葉整體尚未累積，但存在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀；重度為患兒的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)彌漫性廣泛存在，且伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。(3)比較患者出生5min與CT值的Apgar評(píng)分。(4)分析CT分度與臨床分度之間的關(guān)聯(lián)性。以CT的掃描結(jié)果及觀察指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行分度可分為輕度21例，中度27例，重度14例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分析HIE患兒臨床分度、CT分度關(guān)聯(lián)性由表1可知，HIE患兒在臨床分度顯示輕度中有31例(50%)，明顯高于CT分度[21例(33.87%)]；臨床分度中度有19例(30.64%)，明顯低于CT分度[27例(43.54%)]；臨床分度中度有12例(19.35%)，明顯低于CT分度[14例(22.58%)]；患兒臨床分度與CT分度比較無明顯差異(P＞0.05)。

表1 分析HIE患兒臨床分度、CT分度關(guān)聯(lián)性[n(%)]

2.2 比較臨床各分度組間Apgar與CT值評(píng)分由表2可知，臨床各分度中輕度組與中度組比較CT評(píng)分無顯著差異(t=1.895；P=0.064)，Apgar評(píng)分比較有顯著差異(t=2.148，P=0.036)；輕度組與重度組比較Apgar評(píng)分與CT值有顯著差異(t=2.471、2.373，P=0.017、0.024)；中度組與重度組比較Apgar評(píng)分與CT值無顯著差異(t=0.803、0.902，P=0.048、0.405)。

表2 比較臨床三個(gè)分度組間Apgar與CT值評(píng)分()

表2 比較臨床三個(gè)分度組間Apgar與CT值評(píng)分()

注：＊表示與輕度組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 HIE的CT影像表現(xiàn)病灶主要分布于額葉、顳葉、枕葉等位置，部分患兒基底節(jié)、橋腦或丘腦亦可受累。由圖1可知，大部分病灶影像表現(xiàn)為分布于腦實(shí)質(zhì)的低密度灶，蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)、腦室可合并出血，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。

圖1 HIE的CT影像。其中1A為左額葉局限性水腫(箭頭)；1B為彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭)；1C為腦室內(nèi)積血(箭頭)，額葉白質(zhì)水腫；1D大腦彌漫性水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血(箭頭)。

3 討 論

HIE患者在新生兒中較為常見，在病重時(shí)可導(dǎo)致智力低下、腦癱、死亡癥狀出現(xiàn)。胎兒在產(chǎn)婦宮內(nèi)缺氧癥狀的發(fā)生因素較多，如孕婦本身存在有高血壓、貧血等疾病，新生兒存在分娩、臍帶、胎盤異常等癥狀均是誘發(fā)HIE發(fā)生的因素[5]。臨床癥狀會(huì)表現(xiàn)為輕、中、重三種類型。當(dāng)腦組織發(fā)生缺氧癥狀時(shí)，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞毒性、血管源性腦水腫，減低病變區(qū)域組織的密度[6]。腦軟化、腦壞死等癥狀會(huì)隨著缺氧癥狀加重而加重，進(jìn)行CT檢查圖像主要表現(xiàn)為腦室周圍灰白質(zhì)兩側(cè)不對(duì)稱性或彌漫性低密度影，伴隨著白質(zhì)、灰質(zhì)密度差的界限模糊甚至消失，或灰、白質(zhì)的密度出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，擠壓到側(cè)腦室致其變窄，合并蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、腦內(nèi)出血征象則是因小血管缺血缺氧引發(fā)的繼發(fā)出血[7-9]。研究表明，CT是確診HIE的主要方法，對(duì)腦缺血、腦水腫和腦軟化等相關(guān)病理表現(xiàn)更準(zhǔn)確直觀的顯示，在產(chǎn)后聯(lián)合神經(jīng)系統(tǒng)的測(cè)試進(jìn)行評(píng)估會(huì)提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后信息[10-11]。但影像學(xué)檢查所帶來的射線損傷也開始引發(fā)人們的關(guān)注，對(duì)新生患者檢查時(shí)應(yīng)采用低劑量的影像檢查，可有效減少輻射對(duì)身體造成的損傷和后遺癥。

有文獻(xiàn)報(bào)道，Apgar評(píng)分對(duì)足月出生5min的新生兒在0～3分，在遠(yuǎn)期發(fā)生腦后遺癥的幾率是可能由0.3%增長至1.0%，0～3分的評(píng)估結(jié)果若一直持續(xù)至10～20min，則會(huì)進(jìn)一步提高受評(píng)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生概率[12]。Apgar的評(píng)分如果呈持續(xù)較低狀況則表明腦損害可能更為嚴(yán)重，但并不能表明神經(jīng)后遺癥的發(fā)生會(huì)隨Apgar的低分值發(fā)生[13-14]。研究表明，僅單獨(dú)依據(jù)Apgar的低分值并不能表明新生兒大腦發(fā)育不良是由窒息引發(fā)[15]。Apgar評(píng)分會(huì)受較多因素影響，對(duì)評(píng)估的準(zhǔn)確性受到限制，因此對(duì)HIE患兒的后遺癥評(píng)估不應(yīng)將其視為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果表明，對(duì)出生后5min的HIE患兒進(jìn)行Apgar評(píng)分和CT檢查，可保證診斷結(jié)果及預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。臨床分度62例患兒輕度有31例(50.00%)，而CT分度輕度有21例(33.87%)，CT分度明顯少于臨床分度；臨床分度中度患兒有19例(30.64%)，CT分度中度有27例(43.54%)；臨床分度重度患兒有12例(19.35%)，CT臨床分度重度患兒有14例(22.58%)，CT分度在中重度高于臨床分度，兩者分度較為一致。比較輕度組與中度組Apgar評(píng)分有差異，而CT值間無差異；輕度組與重度組的Apgar評(píng)分與CT值比較有差異，重度組與中度組的Apgar評(píng)分與CT值比較無差異。

綜上所述，CT在HIE患者的診斷及預(yù)后評(píng)估中都是必不可少的輔助檢查方法，在進(jìn)行新生兒HIE的診斷時(shí)可結(jié)合相關(guān)病史、臨床表現(xiàn)和CT影像作為參考，可提高診斷及預(yù)后的準(zhǔn)確度。