張春花,何艷斌,李盈盈,歐陽慧,石 慧

意識障礙(disorders of consciousness,DoC)是指因為各種嚴(yán)重腦損傷而導(dǎo)致意識喪失的一種病理狀態(tài)，根據(jù)病人意識高低程度分為微意識狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)和昏迷、植物狀態(tài)(vegetative state,VS)，當(dāng)該意識喪失狀態(tài)持續(xù)超過28 d稱為慢性意識障礙(prolonged DoC,pDoC)[1]。pDoC病人常伴有吞咽障礙,基本無法正常經(jīng)口進食，臨床多采用留置鼻胃管給予營養(yǎng)和藥物支持，但此方法無法促進病人吞咽功能的恢復(fù)[2]。有研究表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷和長期昏迷的病人經(jīng)口進食的快速恢復(fù)被認(rèn)為預(yù)后更好[3-5]。因此，對pDoC病人既能保障營養(yǎng)又能促進吞咽功能恢復(fù)的營養(yǎng)供應(yīng)方式有十分重要的意義。經(jīng)口間歇性管飼(intermittentoro-esophageal tube feeding,IOE)是一種將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，注完食物后即拔管的營養(yǎng)供應(yīng)方法，同時也是治療吞咽障礙的一種手段[6-7]。本研究探討在以往pDoC病人康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，IOE對pDoC病人吞咽功能、意識恢復(fù)、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年3月來我院廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院就診的pDoC合并吞咽障礙病人為研究對象，按照《昏迷恢復(fù)量表修改版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《實用吞咽障礙治療技術(shù)》中相關(guān)吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用改良曼恩吞咽能力評估量表[8]、吞咽喉鏡FEES對所有入住我院pDoC病人進行吞咽功能評估，篩選出pDoC合并吞咽障礙的病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；符合pDoC合并吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用留置鼻胃管營養(yǎng)支持的病人；生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；病人家屬或法定監(jiān)護人同意試驗入組，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在食管腫瘤、口咽部畸形、頑固性嘔吐等不適合經(jīng)口插管者；食管、胃、腸創(chuàng)傷或手術(shù)者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；病人家屬拒絕參加本研究。

本研究根據(jù)病人家屬或法定監(jiān)護人意愿分為對照組和觀察組兩組，繼續(xù)采用留置鼻胃管營養(yǎng)支持的病人納入對照組，同意拔除原留置鼻飼管后使用IOE提供營養(yǎng)支持的病人納入觀察組，共60例病人，每組30例。對照組：男19例，女11例；年齡38～59(43.62±9.22)歲；創(chuàng)傷性pDoC病人26例，非創(chuàng)傷性pDoC病人4例；DoC持續(xù)時間(29.9±1.32)d；觀察組：男20例，女10例；年齡36～61(44.53±10.21)歲；創(chuàng)傷性pDoC病人25例，非創(chuàng)傷性pDoC病人5例；DoC持續(xù)時間(29.6±1.01)d。兩組病人性別、年齡、病因、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均予以相關(guān)臨床治療，并進行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括坐位訓(xùn)練、頭控訓(xùn)練、吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練、舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練以及軀體感覺、聽覺、視覺、疼痛等刺激訓(xùn)練[6，9-12]。同時，對病人家庭照顧者開展健康教育以及心理護理，加強病人家屬與病人的情感接觸，提升病人家庭照顧者護理能力。在此基礎(chǔ)上對照組護士對病人原留置鼻飼管予以檢查，確認(rèn)是否可以繼續(xù)使用，對不符合要求的管路進行更換，并注意管路的定期沖洗和更換。觀察組予以病人家屬IOE相關(guān)宣教，使病人家屬充分了解IOE具體操作步驟及可能出現(xiàn)的不適情況，在經(jīng)病人家屬知情同意后拔除病人原留置鼻飼管，使用IOE進行營養(yǎng)支持。每次IOE操作時護士呼喚病人名字，有意識地增加言語告知病人即將進食，以及將要進行的操作步驟，并對病人其口腔內(nèi)分泌物進行清理，將管道從口經(jīng)咽部插入食管中合適位置[7]，在評估無誤入氣道等情況后便可注入食物，每次注食完畢拔除管道，溫水清洗后保存。干預(yù)期間兩組病人食物均由我院膳食營養(yǎng)科統(tǒng)一配制，進食、進水量及次數(shù)均一致，食物熱量85～125 kJ/kg，每日4次注食，每次300～400 mL。留置鼻飼管注食由護士或病人家屬進行操作；IOE注食由護士進行操作，向病人主要照顧者講解IOE注意事項及置管流程，為病人居家治療期間IOE注食做好準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 比較兩組病人干預(yù)前與干預(yù)4周后吞咽功能改善情況。采用改良曼恩吞咽能力評估量表[8]，包括“意識、合作度、呼吸、表達(dá)性言語障礙、理解力”等12個項目[13]，總分100分，評分越高表示吞咽障礙程度越輕。

1.3.2 營養(yǎng)狀況 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后的營養(yǎng)指標(biāo)。①體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m2)；②肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)：取健側(cè)上臂背側(cè)中點，應(yīng)用皮脂厚度測量儀測量其根部厚度；③實驗室指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3 意識恢復(fù)情況 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后意識恢復(fù)情況，使用國際通用的修訂昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)[14]觀察病人意識恢復(fù)情況，評分越高表示病人意識恢復(fù)情況越好。

1.3.4 并發(fā)癥情況 比較兩組病人干預(yù)期間并發(fā)癥(誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、消化道出血)發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后改良曼恩吞咽能力評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后各項營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前與干預(yù)4周后CRS-R評分 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 IOE可有效減少pDoC病人并發(fā)癥的發(fā)生 DoC包含了VS、MCS，VS病人有基本的生理功能如呼吸、心跳、消化功能等，腦干存在基本反射及睡眠-覺醒周期，偶爾自發(fā)或受到某些刺激出現(xiàn)睜眼的動作，卻沒有意識行為跡象，意識恢復(fù)較困難[1]；MCS病人具有明顯意識征象但不穩(wěn)定無連續(xù)性，有較好的意識恢復(fù)潛力，根據(jù)意識水平的差異又分為MCS-、MCS+，MCS-病人偶爾有視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運動的現(xiàn)象，卻無法完成任何遵囑活動；MCS+病人能較穩(wěn)定地完成眼動、睜閉眼或肢體的遵囑活動，可依然無法與其交流，病人也無法自主使用物品[15-16]。雖然無論是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性腦損傷DoC病人，以及DoC的持續(xù)時間長短，均存在意識恢復(fù)的可能，包括最新的國內(nèi)外指南也均取消了“永久性”一詞，用“慢性”代替，但目前仍然缺乏對DoC確切有效的治療方法[1,15,17]，導(dǎo)致了處于pDoC的病人數(shù)目不斷增加?！盃I養(yǎng)是疾病康復(fù)的基礎(chǔ)”，pDoC病人基本無法正常經(jīng)口進食，而身體機體處于高消耗、低吸收的狀態(tài)[18]，因此科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持尤為重要。由于pDoC病人的特殊性，需要長期的營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是該類病人的首選，腸外營養(yǎng)既不科學(xué)也不經(jīng)濟[19]。目前臨床主要的腸內(nèi)營養(yǎng)支持有造瘺術(shù)、留置鼻胃管，單就營養(yǎng)支持這方面，造瘺術(shù)對pDoC病人具有一定的優(yōu)勢[20-21]，但由于造瘺術(shù)是有創(chuàng)操作，病人家屬接受度低，并沒得到廣泛應(yīng)用；pDoC病人照護任務(wù)重、醫(yī)療費用貴、治療效果以及病情和生命體征的不穩(wěn)定性，使病人家屬生理、心理上均感到極度疲憊，在為病人選擇營養(yǎng)支持時更愿意選擇操作便利的方式。因此，鼻胃管留置因其管飼方式簡便、利于病人家屬操作的優(yōu)點[22]，成為吞咽障礙pDoC病人常用的營養(yǎng)物質(zhì)輸送方式。但長期的鼻胃管留置其并發(fā)癥也比較明顯，本研究對照組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)，其中鼻黏膜的損傷與置管對鼻腔黏膜造成的壓迫有直接的關(guān)系，同時由于鼻胃管的長期留置使咽及食管內(nèi)分泌物增多，分泌物增多增加了誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生概率；還有留置體內(nèi)的鼻飼管長期受胃酸浸泡侵蝕易導(dǎo)致其材質(zhì)硬化，隨著胃的蠕動和體位的變化而摩擦胃黏膜易導(dǎo)致?lián)p傷甚至出血；另外，長期的舌肌、咽肌不使用，有可能發(fā)生失用性萎縮，影響吞咽功能的恢復(fù)[23]。

3.2 IOE可有效保障pDoC病人營養(yǎng)供應(yīng) 并發(fā)癥的增加直接影響了病人營養(yǎng)吸收，治療4周后觀察組營養(yǎng)狀況指標(biāo)更優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 IOE可有效促進pDoC病人吞咽功能恢復(fù) 一直以來，關(guān)于pDoC病人是否可以進行吞咽訓(xùn)練、使用IOE，各學(xué)者有不同的見解[24-25]，pDoC病人意識喪失、處于昏迷狀態(tài)、無法配合，是既往吞咽康復(fù)手段、IOE將pDOC列為禁忌證的主要原因，而本研究證實對pDoC病人進行吞咽訓(xùn)練和使用IOE的可行性，研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后兩組病人改良曼恩吞咽能力評分、CRS-R評分較干預(yù)前均有所改善，其中觀察組改良曼恩吞咽能力評分、CRS-R評分高于對照組(P<0.05)。pDoC病人的吞咽訓(xùn)練以被動訓(xùn)練為主，坐位及頭控訓(xùn)練可減少舌后墜，預(yù)防誤吸，K點刺激法能改善病人張口困難、吞咽啟動延遲或者不啟動，舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練防止肌肉萎縮，為吞咽功能進步打下了基礎(chǔ)[6]。

3.4 IOE可有效促進pDoC病人意識恢復(fù) IOE的特點及優(yōu)勢主要在于間歇與經(jīng)口，鼻飼管不需要24 h留置，符合人體經(jīng)口進食的正常生理習(xí)慣，降低了對日常生活的影響，有助于康復(fù)訓(xùn)練的開展。雖然需要每天多次置入，但其置入途徑是經(jīng)口進入，完全杜絕了置管對鼻腔黏膜造成的壓迫，且一般不會對口腔黏膜造成損傷，而這種多次置入、反復(fù)插管的過程，對口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群起到刺激的作用，促進了病人吞咽功能的恢復(fù)，在這個過程中同時還伴隨著多次病人名字的呼喚、體位的擺放，而這些動作恰恰都能促進pDoC病人意識的恢復(fù)。干預(yù)4周后觀察組CRS-R評分高于對照組(P<0.05)。

3.5 小結(jié) 相比留置鼻胃管營養(yǎng)支持方式，IOE更有效地保障了pDoC病人營養(yǎng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時也更有助于對pDoC病人吞咽功能及意識狀況的改善。本研究IOE采用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的“口腔營養(yǎng)管”，配置有CO2濃度的傳感器，減少了管道誤入氣道的發(fā)生，但研究過程中IOE的操作基本由專業(yè)醫(yī)護人員進行，病人家屬對IOE 置管過程心理負(fù)擔(dān)較重，是IOE未能在pDoC病人中大面積使用的主要原因。在今后的護理工作中需要加強對pDoC病人家屬的心理安撫，從pDoC病人病情需要出發(fā)，加強IOE置管流程和注意事項的宣教。