王倩 楊李輝 丁天凌 夏榮

自體造血干細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）是指將患者自身的造血干細胞采集出來，再回輸?shù)浇?jīng)過超大劑量化療，即預(yù)處理后的患者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)重建的過程，是廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)腫瘤和實體腫瘤的重要治療手段[1]。馬法蘭單藥，白消安聯(lián)合阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺（BuCy）方案，和環(huán)磷酰胺聯(lián)合依托泊苷、卡鉑（CEC）方案是ASCT常用的預(yù)處理方案[2-6]。預(yù)處理方案在清除體內(nèi)異常細胞的同時，可造成骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細胞減少。血小板減少是大劑量化療和造血干細胞移植后常見的現(xiàn)象，會導(dǎo)致活動性出血等并發(fā)癥威脅患者的生命安全，影響造血干細胞移植的成功率[7]。而血小板輸注是目前治療造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）患者血小板減少和血小板減少引起的致死性出血最有效的措施[8]。隨著造血干細胞移植的廣泛開展，血小板輸注量不斷增長，而移植過程中患者對血小板的需求差異非常大。由于血小板供應(yīng)緊張、價格昂貴，且過多輸注會導(dǎo)致同種異體免疫、傳染性病原體的傳播、輸血反應(yīng)等不良反應(yīng)[9-10]，因此了解ASCT過程中血小板輸注閾值及效率，不同預(yù)處理方案對患者血小板以及血小板需求的影響對規(guī)范、精細管理血小板輸注，提高血小板輸注療效、避免血制品浪費有著重要意義。目前此類的研究報道相對缺乏。關(guān)于ASCT期間患者預(yù)防性血小板輸注的閾值、有效率，以及常用的預(yù)處理方案對血小板輸注及植入時間的影響缺乏有統(tǒng)計數(shù)據(jù)的臨床資料。本文對復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院94例接受不同預(yù)處理方案的ASCT患者移植過程中的血小板輸注情況進行回顧性分析，對其血小板輸注需求、輸注效率及患者的植入動力學(xué)進行了評價。

對象與方法

1 對象 以2013年11月～2021年3月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液科進行ASCT，且移植期間接受單采血小板輸注至少1次或1次以上的94例患者作為研究對象。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、嚴(yán)重感染、發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)及非移植期間進行血小板輸注患者。單采血小板均由上海市血液中心供給，患者每次輸注單采血小板1個治療劑量，約200 mL，血小板計數(shù)為2.5×1011/治療劑量，輸注前給予地塞米松2.5 mg靜脈注射預(yù)防輸血反應(yīng)?；颊咻斪⒀“迩熬炇鹬橥鈺?/p>

2 方法

2.1 預(yù)處理方案：馬法蘭單藥方案：馬法蘭 200 mg/m2，口服或靜脈滴注，-1 d。BuCy方案：白消安3.2 mg/kg，靜脈滴注，-8～-5 d；阿糖胞苷3 g/m2，靜脈滴注，-4～-3 d；環(huán)磷酰胺60 mg/kg，靜脈滴注，-2～-1 d。CEC方案：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，靜脈滴注，-2～-1 d；依托泊苷600 mg/m2，靜脈滴注，-2～-1 d；卡鉑500 mg/m2，靜脈滴注，-2～-1 d。

2.2 療效判定：根據(jù)輸注后24小時血小板矯正計數(shù)增加指數(shù)（corrected count increment，CCI）和血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR）進行療效判定[11]，CCI=PI×BSA×1 000/PD，其中PI為血小板增加值（×109/L），即血小板輸注24小時后患者外周血血小板計數(shù)值和血小板輸注當(dāng)日患者血小板計數(shù)值的差值（×109/L）。BSA為患者體表面積（m2），PD為輸入血小板總數(shù)，患者輸注血小板后24小時CCI≥10為有效，＜10為無效。PPR=（PI×血容量）/PD，血容量為體重×7%，輸注24小時后PPR≥20%為有效，＜ 20%為無效。

2.3 觀察指標(biāo)：接受ASCT患者的性別、年齡、體表面積、血型、所患疾病、預(yù)處理方案、回輸總有核細胞計數(shù)、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)、造血干細胞回輸前血小板計數(shù)、輸注單采血小板量、輸注前（當(dāng)日晨空腹血）患者血小板計數(shù)、輸注24 h后患者血小板上升值、24 h CCI、24 h PPR、造血干細胞回輸當(dāng)日（記為d 0）至首次輸注血小板時間（d）、回輸當(dāng)日至患者血小板植入時間（血小板植入為連續(xù)3 d未輸注情況下血小板計數(shù)＞20×109/L）。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用[（n）%]表示。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)兩組間比較采用Student'st檢驗，不服從正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，事后兩兩比較采用LSD檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或精確概率法比較。應(yīng)用多重線性回歸分析血小板植入時間和血小板輸注量的影響因素，應(yīng)用二元Logistic回歸分析血小板輸注有效率的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者臨床特征 94例接受ASCT的患者中，男性64例，女性30例，中位年齡52（45～57）歲，血型分布為A型29例、B型35例、O型22例、AB型8例，HLA抗體、HPA抗體檢測均為陰性。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤29例，非霍奇金淋巴瘤24例，霍奇金淋巴瘤3例，漿細胞腫瘤35例，睪丸癌3例。預(yù)處理方案采用馬法蘭單藥方案的患者37例，主要為漿細胞腫瘤，BuCy方案33例，主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，CEC方案24例，主要為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、睪丸癌。

2 患者血小板輸注和植入的總情況 94例患者均在造血干細胞回輸后輸注單采血小板，均在血小板計數(shù)≤30×109/L且無活動性出血表現(xiàn)的情況下預(yù)防性輸注血小板。所有患者共進行了203個治療劑量單采血小板輸注，人均輸注2.16個治療劑量。造血干細胞回輸前患者中位血小板計數(shù)為79.00×109/L（47.00～139.50×109/L），回輸后患者血小板輸注前中位血小板計數(shù)為10.00×109/L（4.00～16.00×109/L），輸注1個治療劑量單采血小板24 h后血小板中位上升值為19.00×109/L（10.50～30.00×109/L），24 h中位CCI為14.52（6.76～21.86），24小時中位PPR為37.63%（16.72%～57.79%），總體輸注有效率為74.38%。所有患者在d 0回輸總有核細胞計數(shù)均值為（3.02±1.28）×108/kg，回輸CD34+單個核細胞計數(shù)均值為（4.76±2.25）×106/kg，d 0至首次輸注血小板的中位時間為6（4～8）d，血小板植入的中位時間為12（10～14）d。所有患者在移植過程中均未發(fā)生活動性出血事件及嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。

3 不同血小板計數(shù)范圍血小板輸注情況比較 94例患者中48例輸注單采血小板前血小板計數(shù)≤10×109/L，46例輸注單采血小板前血小板計數(shù)＞10×109/L，最低血小板計數(shù)為3×109/L，最高血小板計數(shù)為30×109/L。血小板計數(shù)≤10×109/L和血小板計數(shù)＞10×109/L兩組患者在年齡、性別、血型分布、回輸總有核細胞計數(shù)、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，輸注的單采血小板量（U=826.500，P=0.162）、血小板輸注有效率（χ2=0.278，P=0.597）及血小板植入時間（U=970.000，P=0.869）均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1，且所有患者均未發(fā)生活動性出血。

表1 血小板計數(shù)≤10×109/L與血小板計數(shù)＞10×109/L患者血小板輸注情況比較

4 不同預(yù)處理方案血小板輸注及植入情況比較 采用馬法蘭單藥、BuCy方案、CEC方案三組患者的性別、血型分布、回輸總有核細胞計數(shù)、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)及干細胞回輸前血小板計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），采用馬法蘭單藥方案組的患者年齡要高于BuCy組（U=425.500，P=0.029）和CEC組患者（U=210.500，P=0.001），見表2。

表2 不同預(yù)處理方案患者的一般情況、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)和血小板基線值比較

BuCy組患者單采血小板輸注量多于馬法蘭單藥組（U=935.500，P=0.000）和CEC方案組（U=199.000，P=0.001），馬法蘭單藥組和CEC方案組的血小板輸注量無統(tǒng)計學(xué)差異（U=471.000，P=0.671）。干細胞回輸后至首次輸注血小板的時間，BuCy組要早于馬法蘭單藥組（U=412.500，P=0.029）和CEC方案組（U=563.500，P=0.001），馬法蘭單藥組和CEC方案組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（U=402.000，P=0.705）。血小板輸注前BuCy組患者的血小板計數(shù)低于馬法蘭單藥組（U=300.000，P=0.002）和CEC方案組（U=497.000，P=0.040），馬法蘭單藥組和CEC方案組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（U=325.500，P=0.368）。BuCy組24小時CCI和24小時PPR均優(yōu)于馬法蘭單藥組（24小時CCI：U=724.000，P=0.021，24 h PPR：U=732.000，P=0.016）和CEC方案組（24 h CCI：U=212.000，P=0.005，24 h PPR：U=218.500，P=0.007），馬法蘭單藥組和CEC方案組的24小時血小板輸注療效無統(tǒng)計學(xué)差異（24 h CCI：U=340.000，P=0.511，24 h PPR：U=341.500，P=0.527）。BuCy組患者血小板輸注有效率為93.93%，高于馬法蘭單藥組（60.61%）和CEC組（60.87%）（χ2=11.639，P=0.003）。BuCy組患者血小板植入時間長于馬法蘭單藥組（U=796.000，P=0.028）和CEC方案組（U=651.000，P=0.002），馬法蘭單藥組和CEC方案組的血小板植入時間無統(tǒng)計學(xué)差異（U=425.000，P=0.638），見表3。

表3 不同預(yù)處理方案患者的血小板輸注及植入情況比較

進一步采用多重線性回歸對患者血小板植入時間和血小板輸注量的影響因素進行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示不同的預(yù)處理方案是影響血小板植入時間和血小板輸注量的獨立因素，此外，血小板輸注量還受到血小板植入時間的影響，見表4、5。采用二元Logistic回歸分析對患者血小板輸注有效率的影響因素進行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示年齡、預(yù)處理方案、回輸總有核細胞數(shù)、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)、回輸前血小板計數(shù)、血小板輸注量及血小板植入時間對輸注有效率均無顯著影響，見表6。

表4 患者血小板植入時間的影響因素

表6 患者血小板輸注有效率的影響因素

討 論

ASCT是有效治療淋巴瘤、漿細胞腫瘤、實體瘤（睪丸癌、小細胞肺癌、乳腺癌等）的重要手段。造血干細胞回輸前的高劑量預(yù)處理方案一方面是抗腫瘤治療的關(guān)鍵，另一方面可導(dǎo)致骨髓抑制。在骨髓造血功能重建前，患者處于嚴(yán)重的全血細胞減少狀態(tài)，需要輸注血制品支持，尤其血小板輸注是預(yù)防因血小板減少而引起出血的最為重要的治療方法，直接影響到移植的成敗。目前，淋巴瘤、漿細胞腫瘤和實體瘤是臨床上進行ASCT治療的主要疾病，而BuCy方案、馬法蘭單藥方案、和CEC方案則是對應(yīng)的常用預(yù)處理方案[12-14]。本文總結(jié)了華山醫(yī)院血液科ASCT過程中單采血小板輸注的一般情況，及以上三種預(yù)處理方案對患者血小板需求量、輸注效率、患者自身血小板抑制程度和血小板植入的影響。從ASCT患者骨髓抑制期血小板輸注的治療效果來看，本文患者均為預(yù)防性輸注，輸注時血小板的中位數(shù)為10×109/L，有效輸注率達74.38%，所有患者在移植過程中均未發(fā)生活動性出血事件，說明血小板輸注效果良好，有效預(yù)防了骨髓抑制期患者出血事件的發(fā)生。由于患者一旦在移植過程中發(fā)生活動性出血，尤其是重要臟器，如顱內(nèi)出血，不僅會降低血小板的輸注效率，增加血小板的輸注量，而且會增加患者的死亡風(fēng)險。因此，目前國內(nèi)外學(xué)者均建議將預(yù)防性血小板輸注作為接受造血干細胞移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，以降低因血小板減少導(dǎo)致出血的概率和程度[15]。由于相對其他血制品，單采血小板來源寶貴、成本昂貴，且過多輸注易發(fā)生同種免疫導(dǎo)致無效輸注，因此，探索合適的預(yù)防性血小板輸注閾值對在降低患者發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險的同時，減少輸血相關(guān)的不良反應(yīng)、節(jié)約血制品具有重要意義[16]。既往認為預(yù)防性血小板輸注的閾值應(yīng)在20×109/L，但近年來的研究比較了20×109/L和10×109/L作為輸注閾值，患者的出血發(fā)生率和生存情況是相似的，而10×109/L閾值組患者血小板輸注量較20×109/L閾值組患者低[17-19]，兩組患者中，出血風(fēng)險主要與一些相關(guān)的臨床并發(fā)癥，如感染、彌散性血管內(nèi)凝血

（disseminated intravascular coagulation，DIC）、使用抗凝劑治療等有關(guān)[20]。因此，目前研究認為對病情穩(wěn)定且無危險因素的患者，采用10×109/L作為血小板預(yù)防性輸注閾值是安全的[21-24]。本研究中，雖然根據(jù)本單位制定的血制品輸注規(guī)范將血小板輸注閾值定為30×109/L，但通過對血小板≤10×109/L和血小板＞10×109/L患者輸注血小板的情況進行比較發(fā)現(xiàn)兩組患者無論是有效輸注率、血小板輸注量，還是血小板植入時間、輸注效果均取得滿意結(jié)果，且無明顯差異。本文患者在移植過程中血小板植入中位時間為12天，人均血小板輸注量僅為2個治療劑量，由于患者均未發(fā)生嚴(yán)重臨床并發(fā)癥，造血重建快，未出現(xiàn)反復(fù)多次輸注誘導(dǎo)同種免疫的情況，因此即便在預(yù)處理方案骨髓抑制相對較重的BuCy組，患者中位輸注閾值為6×109/L仍未發(fā)生活動性出血事件，說明在臨床并發(fā)癥相對較少的ASCT中，將血小板輸注閾值定為10×109/L是安全而合理的。因此，在今后的臨床工作中，可根據(jù)患者的具體情況對血小板輸注閾值進行調(diào)整，在保障患者安全的同時節(jié)約血制品。

表5 患者單采血小板輸注量的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，在性別、血型分布、回輸總有核細胞、回輸CD34+單個核細胞計數(shù)和回輸前血小板計數(shù)相似的情況下，采用BuCy預(yù)處理方案組的患者血小板輸注量多于馬法蘭單藥組和CEC方案組，且BuCy組患者干細胞回輸后血小板下降速度更快，血小板植入時間更長，說明相比馬法蘭單藥組和CEC方案組，BuCy的化療強度對患者血小板影響更大，需要更加密切監(jiān)測血小板變化、相應(yīng)準(zhǔn)備充足的血小板保障臨床需求。本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然BuCy方案對骨髓抑制作用強于馬法蘭單藥和CEC方案，但從輸注效率上看，BuCy組患者并未受到影響，經(jīng)文獻檢索也未發(fā)現(xiàn)三種預(yù)處理方案組成藥物在影響血小板輸注效率方面存在差異，說明在良好控制臨床并發(fā)癥、避免影響血小板輸注效率的因素（如感染、凝血功能紊亂、藥物等）基礎(chǔ)上，即便采用化療強度較高的預(yù)處理方案，仍能取得滿意的輸注效率，且即便在相對低的血小板輸注閾值下（6×109/L）仍能避免活動性出血，獲得血小板輸注的良好療效，因而無需過度積極提高血小板預(yù)防性輸注閾值，避免血液資源浪費及增加因過多輸注血小板發(fā)生輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

由于血小板輸注既是ASCT高劑量化療后骨髓抑制期重要的支持手段，又是寶貴的血液資源，需要根據(jù)不同的臨床情況制定高效、合理的輸注方案，對血小板輸注進行精細化管理。本文對采用不同預(yù)處理方案的ASCT患者的血小板輸注情況進行了統(tǒng)計和比較分析，發(fā)現(xiàn)進行ASCT的患者在骨髓抑制期通過血小板預(yù)防性輸注可降低發(fā)生嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險，在無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的情況下，選擇10×109/L作為血小板預(yù)防性輸注閾值可取得良好的輸注效率及效果，在此閾值下，干細胞回輸至首次輸注血小板的時間為1周左右，血小板植入時間為2周左右，人均血小板輸注量為2～3個治療劑量；采用BuCy作為預(yù)處理方案對血小板的影響較馬法蘭單藥和CEC方案大，主要表現(xiàn)為血小板下降速度快、植入時間長，因此，血小板輸注需求量也相應(yīng)增多，但血小板的輸注效率并未受到影響，無需提高輸注閾值也能取得良好的預(yù)防效果。綜合以上，我們認為ASCT高劑量預(yù)處理方案后骨髓抑制期血小板輸注應(yīng)采用預(yù)防性輸注，積極控制感染、DIC等并發(fā)癥，避免使用影響血小板的藥物，在無合并癥及出血的情況下，血小板輸注閾值可定為10×109/L。相對馬法蘭單藥方案和CEC方案，BuCy方案對血小板影響較大，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量優(yōu)先選擇對血小板影響較小的預(yù)處理方案，以減少血小板輸注量、縮短血小板植入時間，如果必須采用強度較高的預(yù)處理方案，在控制臨床并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，血小板預(yù)防性輸注閾值亦可選擇為10×109/L。由于本文為單中心回顧性研究，受到研究樣本量與研究對象臨床特征差異等影響，存在一定的偏倚，還需要更多的多中心前瞻性研究來驗證本文的結(jié)論，進一步規(guī)范ASCT過程中的血小板輸注管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突