袁明明，陶玉梅，陳婷婷，章小霞，任曉燕

患者女性，65歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天入院。1天前出現(xiàn)陰道少許流血，無明顯腹痛，偶有腰酸。無皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和呼吸困難等癥狀。B超示：左側(cè)附件區(qū)探及一8.8 cm×8.6 cm×5.7 cm的混合回聲。CT示：左側(cè)附件區(qū)見一大小6.6 cm×6.4 cm×5.5 cm的腫塊，其內(nèi)見脂肪密度影及板塊狀鈣化灶，上緣及病灶中央可見軟組織密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，考慮為左側(cè)卵巢畸胎瘤。遂行附件切除術(shù)并送病理檢查。

病理檢查眼觀：左側(cè)卵巢破碎囊壁樣組織，合計7 cm×6.5 cm×3.5 cm大小，囊壁厚0.2～0.4 cm，囊壁上見多枚大小不等的結(jié)節(jié)，直徑0.2～3 cm，切面灰白色，質(zhì)地中等，另見牙齒；左側(cè)輸卵管長8 cm，直徑0.5～0.7 cm，見傘端。鏡檢：腫瘤由島狀和條索狀或平行排列的小梁狀結(jié)構(gòu)組成，周圍由較為致密的結(jié)締組織圍繞(圖1)。條索狀或小梁狀結(jié)構(gòu)由單層或雙層排列的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，島狀結(jié)構(gòu)由腺泡和實(shí)性細(xì)胞巢構(gòu)成(圖2)。腫瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩而分散，核分裂活性低，胞質(zhì)較為豐富，含嗜酸性顆粒。畸胎瘤由分化成熟的3個胚層成分構(gòu)成，包括皮膚及皮膚附屬器、軟骨、平滑肌、纖維、脂肪組織等(圖3)。免疫表型：類癌細(xì)胞CKpan(圖4)、Syn(圖5)、CgA及CD56均呈陽性，CK7局灶陽性，D2-40脈管陽性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均呈陰性，熱點(diǎn)區(qū)Ki-67增殖指數(shù)<3%(圖6)。

病理診斷：左側(cè)卵巢原發(fā)性類癌(神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ級)合并囊性成熟性畸胎瘤。

討論神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的一種上皮源性腫瘤，多見于消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見[1]。原發(fā)于卵巢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以低級別更為常見，WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類仍將其稱為“類癌”[2]。卵巢原發(fā)性類癌臨床多為良性，往往并發(fā)囊性成熟性畸胎瘤。目前認(rèn)為其起源可能與畸胎瘤中消化道及呼吸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有關(guān)。

卵巢原發(fā)性類癌的發(fā)病年齡范圍較廣，多發(fā)生于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，臨床多以盆腔腫塊為首發(fā)癥狀。部分患者，特別是島狀類癌的患者可發(fā)生類癌綜合征，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹痛腹瀉、哮喘、呼吸困難以及心力衰竭等癥狀[3]，其中皮膚潮紅需與絕經(jīng)期癥狀相鑒別。卵巢原發(fā)性類癌往往伴發(fā)囊性成熟性畸胎瘤或其他腫瘤，最常見的表現(xiàn)為成熟性畸胎瘤中見質(zhì)硬的局限性結(jié)節(jié)。在日常工作中，對于合并畸胎瘤的年輕患者，往往將重點(diǎn)放在尋找未成熟神經(jīng)組織或有無生殖細(xì)胞腫瘤成分，極易忽略類癌的成分，特別是當(dāng)腫瘤病灶較小時，容易將其當(dāng)成畸胎瘤的組成成分，從而造成漏診[4]。

依據(jù)組織學(xué)形態(tài)將卵巢原發(fā)性類癌分為4類：島狀類癌、小梁狀類癌、甲狀腺腫性類癌及黏液性(杯狀細(xì)胞)類癌，4種組織學(xué)分型鏡下表現(xiàn)不一[5]。(1)島狀類癌：瘤細(xì)胞排列成圓形、卵圓形或多角形的島嶼狀，外周細(xì)胞往往呈柵欄樣排列，部分形成腺泡狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞一致，胞質(zhì)豐富，可見嗜酸性顆粒。(2)小梁狀類癌：瘤細(xì)胞排列成條索狀或小梁狀，細(xì)胞單層或雙層，排列方向與小梁長軸垂直，瘤細(xì)胞拉長或呈卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，胞質(zhì)豐富。(3)甲狀腺腫性類癌：可見含有膠質(zhì)的甲狀腺濾泡與條索狀或小梁狀排列的腫瘤細(xì)胞混合存在，瘤細(xì)胞與小梁狀類癌相似。(4)黏液性類癌：黏液性類癌中見大量小腺泡或腺體結(jié)構(gòu)，腺腔小，內(nèi)襯形態(tài)一致的柱狀或立方腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核小，呈圓形或卵圓形，部分細(xì)胞似杯狀細(xì)胞，周圍結(jié)締組織往往可見黏液湖。卵巢原發(fā)性類癌與其他部位的類癌一樣，均表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，包括Syn、CgA、CD56等，以Syn和CD56的陽性率最高，聯(lián)合使用多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物可明確診斷[4]。卵巢原發(fā)性類癌還可表達(dá)CKpan及低分子CK如CK8/18，CK7多為部分或局灶表達(dá)。甲狀腺腫性類癌中甲狀腺成分可表達(dá)TG、TTF-1和CK7。

本例患者為絕經(jīng)后女性，以盆腔腫塊為首發(fā)癥狀，不伴有類癌綜合征。腫瘤伴發(fā)囊性成熟性畸胎瘤，鏡下表現(xiàn)為腫瘤由島狀和條索狀或平行排列的小梁狀結(jié)構(gòu)混合組成，周圍圍繞以較為致密的結(jié)締組織。免疫組化標(biāo)記神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56均陽性和上皮標(biāo)志物CKpan陽性、CK7局灶陽性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均陰性，Ki-67增殖活性不高。結(jié)合臨床資料、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型，診斷為卵巢原發(fā)性類癌合并囊性成熟性畸胎瘤，并認(rèn)為將其歸為島狀類癌與小梁狀類癌混合型較為合適。

需與卵巢原發(fā)性類癌鑒別診斷的病變有：(1)轉(zhuǎn)移性類癌，98.8%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要發(fā)生于胃腸道及呼吸道系統(tǒng)[1]，故而診斷卵巢原發(fā)性類癌首先要排除轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性類癌既往多有類癌診斷病史，往往雙側(cè)卵巢發(fā)生，多結(jié)節(jié)生長；原發(fā)性類癌則為單側(cè)發(fā)生，多為單個結(jié)節(jié)，切面均勻一致。出現(xiàn)畸胎瘤成分能排除轉(zhuǎn)移性類癌[6]。Desouki等[7]認(rèn)為CDX2陽性說明卵巢原發(fā)性類癌可能為腸道起源，在與卵巢轉(zhuǎn)移性類癌的鑒別中有一定作用。(2)卵巢性索-間質(zhì)腫瘤：①粒層細(xì)胞瘤，最可能與島狀類癌相混淆，Call-Exner小體可與類癌的腺泡類似，但成年型粒層細(xì)胞瘤典型的核溝可與類癌區(qū)分，粒層細(xì)胞瘤表達(dá)inhibin-α、Calretinin、CD99和CD56[8]，不表達(dá)Syn和CgA。②Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤：需與小梁狀類癌相鑒別，盡管同樣具有條索樣形態(tài)，Sertoli細(xì)胞帶較薄且短，細(xì)胞胞質(zhì)少，間質(zhì)中見Leydig細(xì)胞，瘤細(xì)胞不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，另外患者臨床可表現(xiàn)男性化特征。(3)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤：①卵黃囊瘤：可伴發(fā)成熟性畸胎瘤，但其有固定的組織學(xué)特征，包括微囊或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、Schiller-Duval小體、透明小體及基膜樣物，免疫組化表達(dá)AFP、Glypycan-3、SALL-4，不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記[9]。②甲狀腺腫與惡性甲狀腺腫：需與甲狀腺腫性類癌相鑒別，甲狀腺癌有明顯的細(xì)胞異型性及核分裂象，瘤細(xì)胞無神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)。(4)卵巢上皮性腫瘤：子宮內(nèi)膜樣癌和Brenner瘤與島狀類癌在形態(tài)學(xué)上有相似性，Krukenberg瘤和黏液性癌與黏液性類癌鑒別具有挑戰(zhàn)性，但上皮性腫瘤通常不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。

卵巢原發(fā)性類癌生長緩慢，目前認(rèn)為其是一種低度惡性腫瘤，臨床治療以腫瘤完整切除并密切隨訪為主。目前僅見個別卵巢原發(fā)性類癌發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病例報道[10]。本例患者行雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪15個月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。