李敬敬， 李明莉

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科， 河南 洛陽471000）

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病， 多由胃黏膜上皮細胞病變引起， 主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、 消化不良等， 嚴重時還會出現(xiàn)嘔血、 惡病質(zhì)等癥狀， 嚴重威脅患者的生命［1］。 遠端胃癌主要發(fā)生于胃竇、 幽門等部位， 需要進行胃遠端切除治療。 近年來， 隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展， 腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、 安全性高等優(yōu)勢， 逐漸成為遠端胃癌的主要治療手段［2－3］?；诖耍?本研究選擇2018 年2 月至2019 年2 月期間我院收治的64 例遠端胃癌患者， 探討右側(cè)前入路腹腔鏡手術對其淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術后恢復情況的影響， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年2 月至2019 年2 月我院收治的64例遠端胃癌患者， 根據(jù)入路方式不同平均分為兩組。 觀察組男21 例， 女11 例； 年齡37 ～ 76 歲， 平均 （55.39 ± 6.12） 歲；腫瘤直徑2 ～ 8 cm， 平均 （4.31 ± 1.16） cm； 腫瘤位置： 幽門24 例， 胃底3 例， 胃體部5 例。 對照組男20 例， 女12 例； 年齡36 ～ 75 歲， 平均 （55.32 ± 6.15） 歲； 腫瘤直徑2 ～ 8 cm，平均 （4.28 ± 1.14） cm； 腫瘤位置： 幽門25 例， 胃底3 例， 胃體部4 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。

1.2 入選標準納入標準： ①符合 《胃癌規(guī)范化診療指南 （試行）》［4］中遠端胃癌的診斷標準； ②經(jīng)病理檢查確診； ③接受遠端胃切除手術； ④臨床資料完整。 排除標準： ①術前接受放療或化療； ②非首次治療； ③合并重要臟器功能不全； ④既往有胃部手術史。

1.3 方法兩組均行腹腔鏡遠端胃癌根治術， 患者取仰臥位，全身麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾， 建立氣腹， 壓力為12 ～ 15 mm Hg，檢查腹膜及肝臟情況。 觀察組采用右側(cè)前入路， 即大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后， 優(yōu)先離斷十二指腸球部， 具體操作如下： 使用超聲手術刀沿橫結(jié)腸邊緣切開， 進入網(wǎng)膜囊， 隨后切開結(jié)腸脾區(qū)大網(wǎng)膜并擴展， 清理網(wǎng)膜組織間粘連， 暴露胰尾， 根部顯露后切斷胃網(wǎng)膜右動、 靜脈， 清掃No.4sb 及No.6 淋巴結(jié)； 以結(jié)腸血管為標志進入胃十二指腸， 打開胃胰韌帶， 裸化并切斷十二指腸， 將殘胃向左下側(cè)牽引， 以十二指腸動脈為指引向上清掃No.5 及No.12a 淋巴結(jié)， 剝離結(jié)腸系膜至胰腺， 下壓胰腺， 拉直胃左動脈， 暴露脾動脈， 清掃No.11P 淋巴結(jié)； 以脾動脈起始部為發(fā)動點， 進入胰腺區(qū)淋巴結(jié)與血管神經(jīng)間隙， 沿腹腔動脈向上， 結(jié)扎胃左動、 靜脈， 并清掃No.7 及No.9 組淋巴結(jié)；挑起肝左葉， 從腹側(cè)至背側(cè)清掃No.1 及No.3 淋巴結(jié)。 對照組采用左側(cè)后入路， 即主操作醫(yī)師站于患者左側(cè)， 大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后， 暫時不離斷球部， 先掀起胃體， 清掃胃后方淋巴結(jié)，最后再離斷十二指腸， 而術中其他操作與觀察組一致。 兩組術后均行抗感染治療， 留置引流管。

1.4 評價指標比較兩組的下床時間、 術后首次排氣時間、 住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。 術后隨訪1 年， 比較兩組患者的復發(fā)率， 復發(fā)判斷依據(jù) 《胃癌規(guī)范化診療指南 （試行）》［4］中相關標準： 血液學檢查提示癌胚抗原 （CEA） 異常升高， 腹部CT或超聲為陰性， 胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)， 并經(jīng)局部胃組織活檢檢查確診。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料行t檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后恢復情況觀察組的下床時間、 術后首次排氣時間及住院時間均明顯短于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的術后恢復情況比較 （±s， d）

組別 n 下床時間 術后首次排氣時間 住院時間觀察組 32 2.88±0.35 4.25±0.52 11.38±2.32對照組 32 2.23±0.36 3.48±0.41 10.23±1.86 t 7.323 6.578 2.188 P 0.000 0.000 0.033

2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及復發(fā)情況觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對照組 （P＜0.05）。 術后隨訪1 年， 兩組的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。 見表2。

表2 兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及復發(fā)情況比較 ［±s， n （%）］

組別 n 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 （枚） 術后1 年復發(fā)觀察組 32 42.84±6.53 1 （3.13）對照組 32 37.21±5.62 3 （9.38）t／χ2 3.697 0.267 P 0.001 0.606

3 討論

現(xiàn)階段， 遠端胃癌采取以手術為主、 放化療為輔的綜合治療方案。 與常規(guī)開腹手術相比， 腹腔鏡手術切口小， 術中出血量低， 安全性較高， 利于患者術后早期恢復。 但部分遠端胃癌患者術區(qū)解剖結(jié)構相對復雜， 手術器械操作受限， 難度較高，可能導致淋巴結(jié)清掃不全， 影響手術治療效果［5］。 因此， 外科手術入路的選擇尤為重要。 左側(cè)后入路方式在淋巴結(jié)清掃完成后再切斷十二指腸， 因術中保留了十二指腸， 可有效保證十二指腸的韌帶張力， 利于開展淋巴結(jié)清掃， 但該方案手術要求較高， 對解剖層面較多的胃底部淋巴清掃效果較差， 不利于患者預后［6］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組， 下床時間、 術后首次排氣時間、 住院時間短于對照組， 表明右側(cè)前入路腹腔鏡手術對遠端胃癌患者淋巴結(jié)清掃效果較好， 可有效縮短患者下床時間、 術后首次排氣時間及住院時間。 分析原因為： 右側(cè)前入路要求大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后， 優(yōu)先離斷十二指腸球部， 故該手術入路方式可更容易獲得較好的手術視野， 可有效暴露中央?yún)^(qū)， 便于No.7 及No.9 淋巴結(jié)清掃，同時離斷十二指腸能幫助醫(yī)師更易獲得符合手術需求的張力，減少淋巴結(jié)清掃障礙， 減少術中損傷， 縮短患者下床時間［7］。此外， 先離斷十二指腸再進行胰腺區(qū)淋巴清掃， 助手無需將胃向頭腹部掀起， 可降低助手操作難度， 僅需夾持胃左血管蒂并下壓胰腺， 即可使胰腺上緣充分暴露， 方便主刀醫(yī)師進行淋巴結(jié)清掃， 增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目， 同時避免反復翻動胃部， 減少對胃腸功能的影響， 利于縮短患者術后首次排氣時間， 促進其術后恢復， 縮短住院時間［8］。 本研究結(jié)果還顯示， 術后隨訪1年， 兩組的復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異。 分析原因為： 右側(cè)前入路手術方式優(yōu)先切斷十二指腸， 以胃十二指腸動脈為指引清掃， 有效改善手術視野， 利于減少操作器械損傷， 尤其對于肥胖或腫瘤較大等病癥復雜患者， 能有效降低手術難度， 提高淋巴結(jié)清除率， 進而降低術后復發(fā)風險。

綜上所述， 右側(cè)前入路腹腔鏡手術治療遠端胃癌患者的效果顯著， 可明顯增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目， 促進患者術后恢復。