翟康寧 陳震

[關(guān)鍵字] 碎裂QRS波；冠心病；心力衰竭；心臟再同步化治療；高血壓

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是威脅人類健康的主要疾病之一。病理性Q波、ST段及T波改變是冠心病及心肌梗死的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。診療技術(shù)的進(jìn)步使Q波心肌梗死的發(fā)生率從66.6%降至37.5%，但同時(shí)非Q波心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率卻不斷升高。尋找新的心電學(xué)指標(biāo)已成為臨床輔助診斷冠心病的迫切需求。隨著對(duì)碎裂QRS波(fragmented QRS complex, fQRS)研究的深入，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)fQRS與多種疾病的診斷及預(yù)后都有著密切關(guān)聯(lián)。本文對(duì)近年有關(guān)fQRS的研究與應(yīng)用做簡(jiǎn)要綜述。

1 碎裂QRS波的定義

Das等[1]對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，fQRS存在各種RSR′波型(圖1)。該研究對(duì)fQRS的定義如下：① 靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(0.5～150 Hz，25 mm/s,10 mm/mV)上，在對(duì)應(yīng)于一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈的區(qū)域中，連續(xù)2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)R波存在額外R波(R′波)，或S波最低點(diǎn)出現(xiàn)≥1個(gè)切跡；② fQRS時(shí)限<120 ms；③ 排除V1或V2導(dǎo)聯(lián)中典型的左右束支阻滯(QRS≥120 ms)和不完全性右束支阻滯(100 ms

圖1 碎裂QRS波(RSR′波型及其變體)

隨后Das等[2]分析了束支阻滯、室性早搏、起搏QRS波患者的心電圖后，補(bǔ)充了碎裂寬QRS波(fragmented wide QRS complex，fwQRS)的概念：① fwQRS時(shí)限≥120 ms；② 在對(duì)應(yīng)于一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈的區(qū)域中，R波或S波上存在超過(guò)2個(gè)切跡，且必須存在于≥2個(gè)相鄰的下導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、外側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL、V6)或前壁導(dǎo)聯(lián)(V1—V5)。見圖2。

2 碎裂QRS波與飲酒

近年來(lái)一些研究表明，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致廣泛的心臟重塑，這可能與心肌縫隙連接蛋白表達(dá)和分布的改變、毛細(xì)血管網(wǎng)生長(zhǎng)、心肌細(xì)胞體積縮小和心肌傳導(dǎo)能力的下降有關(guān)。Hung等[3]研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者的心電圖QRS波時(shí)限明顯增寬，fQRS發(fā)生率較高。該研究認(rèn)為，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因與慢性過(guò)量酒精攝入相關(guān)的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙有關(guān)，這些現(xiàn)象在小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了重現(xiàn)[4]。具體機(jī)制可能涉及縫隙連接蛋白Cx43的重新分布及表達(dá)下降、鈉通道Nav1.5功能的抑制以及可能導(dǎo)致心律失常加重的心肌纖維化。

星號(hào)表示fwQRS。

3 碎裂QRS波與冠心病

fQRS最早于冠心病研究中被發(fā)現(xiàn)。關(guān)于冠心病患者fQRS產(chǎn)生的主要機(jī)制，目前存在梗死區(qū)心肌傳導(dǎo)阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死等學(xué)說(shuō)[5]。隨著研究的不斷深入，已發(fā)現(xiàn)fQRS與冠心病的診斷及預(yù)后之間的關(guān)系極其密切。

Das等[6]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS診斷遠(yuǎn)端心肌梗死的敏感性高于Q波。Daszyk等[7]也有相似發(fā)現(xiàn)，即fQRS對(duì)急性心肌梗死的診斷有較高敏感性。有研究發(fā)現(xiàn)，fQRS對(duì)冠心病及心肌梗死患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用。Tanriverdi等[8]研究表明，有fQRS的ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率較高，而且出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，院內(nèi)死亡率越高。Eyuboglu等[9]發(fā)現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)存在fQRS的患者，多支血管疾病發(fā)生率明顯上升。而Younis等[10]研究發(fā)現(xiàn)，前壁導(dǎo)聯(lián)存在fQRS的患者心源性休克的發(fā)生率和住院死亡率均明顯上升；該研究還認(rèn)為，fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)超過(guò)3個(gè)對(duì)預(yù)測(cè)醫(yī)院死亡率具有較高敏感性和特異性。上述研究均表明，前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS的患者預(yù)后更差，且出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，預(yù)后越差。

Ari等[11]研究指出，術(shù)前存在fQRS的患者術(shù)后主要不良心臟事件的發(fā)生率顯著升高，而且術(shù)前無(wú)fQRS的患者術(shù)后無(wú)事件生存率明顯更高。因此fQRS的存在可能會(huì)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的預(yù)后起到重要的預(yù)測(cè)作用。

4 碎裂QRS波與心力衰竭

心力衰竭通常是各種心臟病發(fā)展的最終結(jié)局。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多研究表明fQRS有可能用于心力衰竭的早期診斷，而且與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。

Kanitsoraphan等[12]研究認(rèn)為，fQRS與心力衰竭患者重大心律失常事件的發(fā)生及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降型心力衰竭患者的全因死亡率升高有關(guān)。這表明fQRS是LVEF下降型心力衰竭患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。同樣有研究表明fQRS也對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。Onoue等[13]研究認(rèn)為，fQRS與左室舒張功能障礙(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)患者心力衰竭的發(fā)生有關(guān)，并且心電圖上存在fQRS的LVDD患者更容易發(fā)生HFpEF；該研究還指出，fQRS可以用于區(qū)分HFpEF和LVDD。Ozcan等[14]研究表明，fQRS與心血管死亡率及心力衰竭的再次住院率顯著相關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為，fQRS與各種心血管事件的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。提高對(duì)fQRS的認(rèn)識(shí)有助于做好心力衰竭患者的管理及其預(yù)后評(píng)估。

5 碎裂QRS波與心臟再同步化治療

部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)可以通過(guò)改善房室、室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，以改善這類心力衰竭患者的預(yù)后。但即使嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選CRT適應(yīng)證患者，還是有部分患者對(duì)CRT反應(yīng)不佳。目前完全性左束支阻滯是預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的重要指標(biāo)[15]，而有研究發(fā)現(xiàn)fQRS對(duì)CRT反應(yīng)性也有預(yù)測(cè)作用。

Celikyurt等[16]研究表明，對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)的患者心電圖上存在fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)增多，且存在fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)是CRT療效的預(yù)測(cè)因素。Celikyurt等[17]在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者在CRT術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，心電圖上fQRS存在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少也是CRT療效的預(yù)測(cè)因子。Yang等[18]的研究顯示，QRS和fQRS的變化與CRT反應(yīng)密切相關(guān)，并且支持了下述假設(shè)，即心肌電異常的改變是通過(guò)CRT逐步進(jìn)行的。作為長(zhǎng)期電重構(gòu)的反映，≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)fQRS數(shù)量的減少與CRT良好反應(yīng)性的高特異性(95%)相關(guān)。fQRS的消退可能是CRT心電逆向重構(gòu)的一個(gè)新標(biāo)志。

目前多數(shù)研究認(rèn)為fQRS可以作為CRT術(shù)后反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且存在fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量越多，患者CRT術(shù)后的反應(yīng)性越差[16-18]。

6 碎裂QRS波與高血壓

高血壓與多種類型的心電圖異常相關(guān)，而這些異常與高血壓慢性壓力超負(fù)荷導(dǎo)致的左心室重量增加和左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)相關(guān)。目前認(rèn)為，心肌膠原纖維和結(jié)締組織基質(zhì)的過(guò)度積累是形成LVH的主要原因[19]，心肌纖維化導(dǎo)致心肌細(xì)胞去極化不同步，從而產(chǎn)生fQRS。Bekar等[20]研究顯示，fQRS的出現(xiàn)提示高血壓患者心肌纖維化。Eyuboglu等[21]研究表明,收縮壓升高是心電圖上存在fQRS的一個(gè)標(biāo)志，而且即使沒有LVH，也可能提示心肌纖維化。Eyuboglu等[22]的另一項(xiàng)研究表明，反杓型高血壓患者心肌內(nèi)可能有更高的纖維化負(fù)荷，使fQRS出現(xiàn)的概率增大。

高血壓患者心電圖上出現(xiàn)fQRS提示患者有更嚴(yán)重的心肌纖維化,且預(yù)后更差。血壓晝夜節(jié)律變異性的惡化和夜間血壓的升高，導(dǎo)致連續(xù)的心肌后負(fù)荷不斷增加，加速膠原纖維的積聚。這提示血壓升高會(huì)加速心肌纖維化，LVH是評(píng)估高血壓患者預(yù)后的指標(biāo)。由于大多數(shù)高血壓患者在發(fā)病早期無(wú)LVH，fQRS在LVH發(fā)生前即可用于鑒別高危高血壓患者。

7 碎裂QRS波與其他疾病

7.1 碎裂QRS波與主動(dòng)脈瓣狹窄

現(xiàn)普遍認(rèn)為，fQRS是心肌瘢痕和心肌纖維化的標(biāo)志[2,23]，在晚期主動(dòng)脈瓣狹窄中，慢性壓力超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡和心肌纖維化，從而導(dǎo)致心室肥大向心力衰竭轉(zhuǎn)變。目前，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement,AVR)已被廣泛用于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄，而有研究發(fā)現(xiàn)，fQRS與主動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者的預(yù)后有關(guān)。Gulsen等[24]研究得出，fQRS的存在與AVR術(shù)后患者的長(zhǎng)期死亡率相關(guān)。Celik等[25]研究認(rèn)為，fQRS與AVR術(shù)后的左心室收縮功能恢復(fù)差有關(guān)，而與術(shù)前LVEF無(wú)關(guān)。以上研究均表明fQRS有助于判斷AVR術(shù)后患者的預(yù)后。

7.2 碎裂QRS波與系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)累及心臟時(shí)，可導(dǎo)致心包炎、疣狀心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致心肌損害，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，而心血管疾病往往也是導(dǎo)致SLE患者死亡的重要因素。有研究表明，fQRS是評(píng)估SLE患者預(yù)后的簡(jiǎn)易指標(biāo)。Hosonuma等[26]研究認(rèn)為，fQRS與SLE疾病活動(dòng)性相關(guān)：fQRS存在于SLE疾病活動(dòng)性足以引起心肌損傷的患者中，可用于篩查心肌受累的SLE患者；fQRS可能是SLE患者長(zhǎng)期心功能不全和心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

7.3 碎裂QRS波與心肌病

隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，擴(kuò)張型心肌病以及肥厚型心肌病的檢出率明顯提高。Sha等[27]研究表明，心電圖上存在fQRS提示擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生快速性室性心律失常及死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。Rattanawong等[28]納入以往研究進(jìn)行分析，認(rèn)為fQRS使患者心律失常事件增加7倍之多，fQRS可能是評(píng)估肥厚型心肌病患者風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。fQRS的出現(xiàn)本身即代表心肌瘢痕的存在，當(dāng)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波，可能代表該部位心肌存在更加嚴(yán)重的損害，從而增加了患者左室收縮功能減退與猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此fQRS可作為心肌病患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。

7.4 碎裂QRS波與Brugada綜合征

近年來(lái)研究表明，傳導(dǎo)異常與Brugada綜合征(Brugada syndrome,BrS)患者發(fā)生室性心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。BrS患者的體表心電圖在竇性心律時(shí)出現(xiàn)fQRS,有助于預(yù)測(cè)室性心律失常事件。Kataoka等[29]對(duì)BrS患者(均裝有植入式心臟復(fù)律除顫器)的研究發(fā)現(xiàn)，右心室心律起搏出現(xiàn)fQRS可能與BrS患者的自發(fā)性心室顫動(dòng)相關(guān)。該研究認(rèn)為，fQRS有助于預(yù)判BrS患者室性心律失常的發(fā)生和BrS患者的預(yù)后。

7.5 碎裂QRS波與腎病綜合征

Ozkan等[30]研究發(fā)現(xiàn)，存在fQRS的腎病綜合征患者蛋白尿水平和心肌做功指數(shù)(Tei 指數(shù))顯著高于未出現(xiàn)fQRS的患者，即Tei指數(shù)受fQRS的影響，并且Tei指數(shù)的升高程度與蛋白尿水平呈正相關(guān)。該研究首次證明，fQRS可作為預(yù)測(cè)腎病綜合征患者心肌功能的參數(shù)來(lái)判斷患者預(yù)后。

隨著研究的不斷深入，fQRS已用于多種疾病的早期診斷及預(yù)后判斷，但其對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞等疾病的預(yù)后判斷價(jià)值，仍需要更多研究來(lái)證實(shí)。隨著對(duì)fQRS認(rèn)識(shí)的不斷完善，fQRS有可能成為未來(lái)臨床醫(yī)生診療工作中極有價(jià)值的輔助診斷指標(biāo)。