陳靜 徐春芳 楊曉云

患者男，56歲，因“間斷性心慌不適6年”入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性乙型肝炎、結(jié)核病等病史，無外傷史、手術(shù)史，無吸煙、飲酒史。查體：心率86次/min，心律不齊，未聞及病理性雜音。入院后查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，血脂，肌鈣蛋白，NT-proBNP及電解質(zhì)，均在正常范圍；超聲心動圖檢查示心臟各房室及瓣膜結(jié)構(gòu)未見明顯異常。對該患者進(jìn)行常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、食管電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查。

外院常規(guī)心電圖(圖1)示：① P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V4—V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PP間期規(guī)律出現(xiàn)，約0.76 s，頻率79次/min；② PR間期不等，可分為0.22～0.24 s、0.44～0.58 s兩類，此兩種PR間期相差0.06 s以上，考慮房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的可能；③ 兩種形態(tài)QRS波，RR間期不等(0.38～0.96 s)，酷似早搏二聯(lián)律伴干擾性PR間期延長，部分P波后跟隨兩個QRS波群。

梯形圖中實線示快徑路，虛線示慢徑路，竇性PP間期0.76 s；PR間期不等，可分為0.22～0.24 s、0.44～0.58 s兩種范圍；R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16提前發(fā)生，酷似室性早搏伴干擾性PR間期延長。

食管心臟電生理程序刺激體表心電圖及食管心電圖特點：靜注阿托品1.0 mg后，心房起搏S1S2程序刺激，行步長10 ms的負(fù)掃描，如圖2所示，從400/380 ms開始刺激，直至S1S2間期縮短到400/350 ms時,S2刺激后均可見雙重心室激動，提示慢徑不應(yīng)期為400/350 ms。此后S1S2僅見快徑下傳，未見慢徑下傳(圖2)。反復(fù)程序刺激及靜注阿托品，均未能誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速(atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)。

圖2 食管心臟電生理檢查 V1導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

心內(nèi)電生理程序刺激下心內(nèi)電圖(圖3)特點：冠狀竇電極S1S1650 ms刺激時，第一個A波經(jīng)快徑路下傳，其AH間期210 ms；第二個A波經(jīng)快、慢徑路兩次激動心室，QRS波前均可見H波；第三個A波經(jīng)慢徑路下傳，其AH間期520 ms。心動過速時心內(nèi)電圖(圖4)示1 ∶2持續(xù)性房室傳導(dǎo)，每個A波后可見兩個QRS波，QRS波形態(tài)略有差異，提示慢徑下傳時發(fā)生差異性傳導(dǎo)；每個QRS波前均可見H波，圖中標(biāo)示處測得AH1間期100 ms、H1V間期37 ms、AH2間期615 ms、H2V間期37 ms。測量心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖A-H傳導(dǎo)時間，同時提示1 ∶2房室傳導(dǎo)伴有快、慢徑前傳的文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。常規(guī)慢徑區(qū)消融后，慢徑傳導(dǎo)消失，心動過速終止；房室恢復(fù)1 ∶1傳導(dǎo)。觀察15 min，再次行冠狀竇及心室等各種刺激，均未能誘發(fā)心動過速。

圖3 心內(nèi)電生理程序刺激下心內(nèi)電圖

圖4 心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖

心內(nèi)電生理診斷：患者的陣發(fā)性心動過速是由房室結(jié)快、慢徑路同時下傳引起的房室結(jié)非折返性心動過速(dual atrioventricular nodal non-reentrant tachycardia，DAVNNT)。房室結(jié)存在多余的傳導(dǎo)徑路是DAVNNT發(fā)病的關(guān)鍵原因，去除多余的徑路即治療的主要方法。通過消融慢徑進(jìn)行房室結(jié)改良，心動過速得以根治。

最后，將患者術(shù)前、術(shù)后的動態(tài)心電圖進(jìn)行對比，可見術(shù)前Lorenz-RR散點圖呈多分布形，主體呈三分布形，其主導(dǎo)心律位于45°線上(圖5A，掃描OSID碼可查閱彩圖)。圖5A紅色區(qū)域逆向心電圖特征如下：① 一次P波后跟隨兩次QRS波群，有固定的PR1和PR2間期；② 慢徑下傳阻滯終止1 ∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象(圖5B)。術(shù)后Lorenz-RR散點圖及逆向心電圖證實房室恢復(fù)1 ∶1傳導(dǎo)(圖5C、圖5D)。

A、B： 術(shù)前； C、D： 術(shù)后。

討論1 ∶2房室傳導(dǎo)，是指一次心房激動同步不等速地分別沿兩條應(yīng)激性和傳導(dǎo)性不同的徑路下傳至心室，并引起兩次心室激動的電生理現(xiàn)象，又稱雙重心室反應(yīng)，是一種少見的心電現(xiàn)象[1]。若1 ∶2房室傳導(dǎo)連續(xù)出現(xiàn)，則可使心室率加倍，繼而形成DAVNNT；如長期發(fā)作，則可導(dǎo)致心律失常性心肌病[2-3]。由于快、慢徑路傳導(dǎo)速度及房室結(jié)不應(yīng)期受自主神經(jīng)及體液因素的影響較大，竇性激動下引起1 ∶2房室傳導(dǎo)，繼而誘發(fā)非折返性心動過速的可能性不大[4]。

本例心動過速的發(fā)生機(jī)制是由一次竇性激動經(jīng)快、慢徑路同時下傳激動心室，引起兩次心室激動。以動態(tài)心電圖及食管電生理檢查為基礎(chǔ)，以心內(nèi)電生理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，最終確診為1 ∶2房室傳導(dǎo)誘發(fā)DAVNNT；經(jīng)射頻消融改良慢徑后，心動過速得以根治。本例的診斷依據(jù)如下：① 常規(guī)心電圖顯示的一度房室傳導(dǎo)阻滯，實為房室結(jié)快徑路發(fā)生逆向隱匿性傳導(dǎo)，竇性激動沿慢徑路下傳至心室。② 動態(tài)心電圖提供的長程數(shù)據(jù)使心動過速的規(guī)律得以顯現(xiàn)：一次竇性激動經(jīng)房室結(jié)快徑路下傳的同時又從慢徑路下傳，形成1 ∶2房室傳導(dǎo)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。而發(fā)生慢徑下傳阻滯時，1 ∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象終止。③ 食管電生理檢查提示房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象，且心房S1S1及S1S2刺激下均可見雙重心室激動。④ 心內(nèi)電生理檢查提示，雖經(jīng)冠狀竇S1S2刺激，仍未見A-H跳躍現(xiàn)象；但經(jīng)冠狀竇S1S1刺激，可見激動分別單獨從快、慢徑路下傳(其中AH1210 ms，AH2520 ms)，且可見單次的心室雙重激動，據(jù)此診斷為房室結(jié)雙徑現(xiàn)象。心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖還顯示，一次竇性激動后順序出現(xiàn)兩次心室激動，兩個QRS波之前均可見H波，且HV間期恒定。

本例1 ∶2房室傳導(dǎo)的心電現(xiàn)象表現(xiàn)為以下特點，① 交替性：快徑路傳導(dǎo)與慢徑路傳導(dǎo)交替出現(xiàn)。② 間歇性：兩條徑路同步傳導(dǎo)呈單次或連續(xù)幾次發(fā)生，間歇出現(xiàn)，而發(fā)作間歇內(nèi)有正常的1 ∶1房室傳導(dǎo)。③ 持續(xù)性：快、慢徑路同步傳導(dǎo)且持續(xù)發(fā)生，形成DAVNNT。④ 反復(fù)性：快、慢徑路前向傳導(dǎo)速度差異較大，且房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ懿睿粫驗槁龔侥嫦螂[匿性傳導(dǎo)而使前傳發(fā)生阻滯，有利于反復(fù)誘發(fā)心動過速。

本例須與以下幾類心律失常進(jìn)行鑒別：

(1) AVNRT：其發(fā)生是由于房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不同的兩條路徑(其中一條存在傳導(dǎo)延緩，另一條發(fā)生前向傳導(dǎo)的單向阻滯)，激動在兩條徑路間折返而形成的[5]。本例中動態(tài)心電圖檢查可觀察到PR1及PR2兩種PR間期，R1與R2間無逆行P波，且RR間期長短交替改變，由此排除AVNRT。當(dāng)竇性心律增快時，可見1 ∶1房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)長PR間期，其長PR間期與PR2接近，這些特征符合房室結(jié)雙徑路伴1 ∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。食管電生理檢查顯示AVNRT時，房室結(jié)雙徑路經(jīng)程序刺激多數(shù)能顯現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，且在一定的程序刺激窗口內(nèi)可被誘發(fā)并持續(xù)。而在DAVNNT中，雖經(jīng)程序刺激可觀察到跳躍現(xiàn)象，但在靜注阿托品顯著降低迷走神經(jīng)張力、快慢徑路的傳導(dǎo)功能得到明顯改善后，反復(fù)程序刺激均無法誘發(fā)或維持心動過速。心內(nèi)電生理檢查進(jìn)一步證實，快、慢徑路逆?zhèn)鞴δ芫^差，且傳導(dǎo)速度相差較大，無法在快慢徑路間發(fā)生折返，心動過速發(fā)作時呈持續(xù)性1 ∶2房室下傳。

(2) 插入性交界性早搏或室性早搏(室早)：雙重性心室反應(yīng)時 R1與 R2呈二聯(lián)律狀態(tài)，并形成室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，如果僅憑常規(guī)心電圖，與插入性交界性早搏或室早有時難以鑒別。本例心內(nèi)電生理檢查時V波前有H波，HV間期與前一竇性HV間期相同，即HV間期固定。S1S2程序刺激可誘發(fā)心動過速，每次誘發(fā)心動過速時的配對間期相等，QRS 波群形態(tài)相同，且無完全性代償間歇的結(jié)果亦不支持插入性早搏或室早的診斷[6]。

(3) 房顫、房性心動過速(房速)：分析心律失常心電圖的關(guān)鍵是找到P波，并了解P波與QRS波群的關(guān)系，進(jìn)而明確診斷。雖然對于極少數(shù)顫動波細(xì)小的房顫，在體表心電圖上觀察不到f波，但可顯示出RR間期極不規(guī)則的特征[7]。自律性房速發(fā)作時多有溫醒現(xiàn)象，折返性房速多呈突發(fā)突止。由于房速的發(fā)生與維持不依賴于房室結(jié)，更不依賴于心室激動，因此，房速發(fā)作時，心電圖RP′間期之間不一定有固定關(guān)系。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的心電圖顯示竇性心律呈規(guī)律性出現(xiàn)，P波由于部分落在前一T波的下降支，形態(tài)略有差異，但其向量與竇性P波一致，其PP間期基本呈規(guī)律性出現(xiàn)，頻率79次/min(圖1)。再結(jié)合Lorenz-RR散點圖主體三分布的特點(類似早搏二聯(lián)律的散點圖特征)，經(jīng)逆向心電圖顯示其有連續(xù)慢徑1 ∶1下傳及1 ∶2房室傳導(dǎo)，亦佐證本例不支持房性心律失常的診斷。心內(nèi)電生理檢查清晰顯示，該例患者心動過速發(fā)作時房室傳導(dǎo)關(guān)系為A-H1-V1-H2-V2，最終證實其為1 ∶2房室傳導(dǎo)誘發(fā)DAVNNT。