傅慕君 張麗華 顧燕萍 黃惠珍 喬惠君

精神障礙患者的大腦機(jī)能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致其認(rèn)知、行為、情感、意志等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度的障礙。慢性精神障礙患者具有長(zhǎng)期住院的特點(diǎn)，長(zhǎng)期生活在病房?jī)?nèi)，增加了患者對(duì)護(hù)理人員的依賴性和被動(dòng)性，出現(xiàn)不同程度的生活能力、精神衰退[1]，臨床護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)較高。精神科護(hù)理工作中基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理等涉及的內(nèi)容項(xiàng)目較多，而這些項(xiàng)目沒(méi)有醫(yī)囑的強(qiáng)制性，為了讓責(zé)任護(hù)士將基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)到位，制定護(hù)理工作周程表，將精神科護(hù)理工作、重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容合理安排到一周工作中，每日進(jìn)行有效落實(shí)，通過(guò)制度化、程序化、規(guī)范化的護(hù)理周程化管理，探索精神科護(hù)理管理的新思路、新方法，提高住院精神障礙患者的生活技能，改善其社會(huì)功能程度，進(jìn)一步提升精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年8月在上海市民政第二精神衛(wèi)生中心二病區(qū)住院的女性精神障礙患者88例為研究對(duì)象，年齡27～79歲，平均52.11±12.19歲；病程2～60年，平均28.35±11.98年；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中及以上68例，大學(xué)及以上5例；病種：精神分裂癥66例，精神發(fā)育遲滯17例，興奮劑所致精神障礙2例，病毒性腦炎所致精神障礙2例，心境障礙1例。

1.2 護(hù)理周程化管理方法

1.2.1 實(shí)施前 遵醫(yī)囑給予患者抗精神病藥物治療，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，落實(shí)精神科基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理工作，保證飲食攝入量，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境等。

1.2.2 實(shí)施后 2020年2月開始在藥物治療、常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展從周一到周日每日都有護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理周程化管理24周。

1.2.2.1 護(hù)理周程化管理方案（表1）

表1 精神科護(hù)理周程表

1.2.2.2 護(hù)理周程化管理方案的實(shí)施 ①成立護(hù)理周程化管理團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理員組成。將病區(qū)護(hù)士分成2個(gè)責(zé)任小組，由高年資責(zé)任護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，帶領(lǐng)小組責(zé)任護(hù)士、護(hù)理員落實(shí)日常護(hù)理工作。課題組成員根據(jù)護(hù)理周程化管理安排抽查、評(píng)價(jià)。②護(hù)理周程化的具體內(nèi)容安排。周一“安全巡查日”，著重落實(shí)護(hù)理安全，進(jìn)行護(hù)理設(shè)施、環(huán)境設(shè)施、消防安全、用電安全大檢查，加強(qiáng)對(duì)Ⅰ級(jí)、高風(fēng)險(xiǎn)患者的監(jiān)控、護(hù)理措施的落實(shí)。周二“基礎(chǔ)護(hù)理日”，強(qiáng)化患者基礎(chǔ)護(hù)理，進(jìn)行患者個(gè)人衛(wèi)生、床單位整潔、飲食護(hù)理執(zhí)行情況等檢查，規(guī)范患者日常生活用品消毒和管理，落實(shí)一人一巾，一人一杯，一人一盆等。周三“健康監(jiān)測(cè)日”，落實(shí)對(duì)患者血壓、心率、血糖等的監(jiān)測(cè)，做到早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療。周四“康復(fù)宣教日”，通過(guò)視頻、講座、小組活動(dòng)等形式進(jìn)行心理和健康指導(dǎo)服務(wù)，內(nèi)容包括如何管理情緒、怎樣正確處理負(fù)面情緒、堅(jiān)持服藥的意義、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等等，并發(fā)揮患者的特長(zhǎng)，讓患者擔(dān)任健康宣講老師參與宣教授課，進(jìn)行日常安全常識(shí)、自我護(hù)理能力、疾病體會(huì)傳授等，提高患者的日常自我護(hù)理能力，既能強(qiáng)化正確行為又能提升自信心。周五“技能訓(xùn)練日”，鍛煉日常生活技能，如料理個(gè)人衛(wèi)生、整理床單位、管理生活用品等，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，開展職業(yè)技能訓(xùn)練，如圖書管理、點(diǎn)心制作、網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物等，提高患者生存質(zhì)量。周六“家屬接待日”，聽取醫(yī)療護(hù)理需求，改進(jìn)病區(qū)工作。周日“心靈關(guān)愛日”，開展冥想、閱讀、書畫、民樂(lè)、棋牌類等興趣活動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極參與，在放松減壓的同時(shí)提高患者的社會(huì)生活興趣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）[2]評(píng)分比較：共7個(gè)因子分30個(gè)項(xiàng)目，其中，社會(huì)能力5項(xiàng)，社會(huì)興趣5項(xiàng)，個(gè)人整潔4項(xiàng)，激惹6項(xiàng)，精神病表現(xiàn)4項(xiàng)，遲緩3項(xiàng)，抑郁3項(xiàng)。采用5級(jí)評(píng)分，0-無(wú)；1-有時(shí)是或有時(shí)有；2-較常發(fā)生；3-經(jīng)常發(fā)生；4-幾乎總是如此?？偡e極因素：1、2、3項(xiàng)因子分之和，總消極因素：4、5、6、7項(xiàng)因子分之和，總分：（128+總積極分-總消極分）?？偡e極分、總分越高，總消極分越低，效果越好。

（2）實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較：護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表由上海市精神衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量控制中心制定，包含基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理安全、康復(fù)護(hù)理4個(gè)方面，每項(xiàng)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高顯示護(hù)理質(zhì)量越好。

（3）實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較：護(hù)理滿意度調(diào)查表由上海市精神衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量控制中心制定，分3個(gè)等級(jí)，非常滿意>90分，滿意60～90分，不滿意<60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料比較采用自身配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,均數(shù)比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理周程化前后患者NOSIE評(píng)分比較

24周后患者社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、總積極分、總分高于實(shí)施前，激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消積分低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 護(hù)理周程化前后患者NOSIE評(píng)分比較（分）

2.2 護(hù)理周程化前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

24周后，基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理安全、康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 護(hù)理周程化前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 護(hù)理周程化前后護(hù)理滿意度比較

24周后，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度與實(shí)施前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 護(hù)理周程化前后護(hù)理滿意度對(duì)比（例）

3 討論

3.1 改善長(zhǎng)期住院精神障礙患者的日常生活技能，促進(jìn)心理社會(huì)功能康復(fù)

長(zhǎng)期住院的精神障礙患者存在情感淡漠、生活懶散、興趣缺乏、行為退縮等陰性癥狀。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施24周護(hù)理周程化后NOSIE各項(xiàng)因子分均較實(shí)施前明顯改善，社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、總積極分、總分高于實(shí)施前，激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消積分低于實(shí)施前，這與李桂云等[3-4]的研究結(jié)果相似。護(hù)理人員通過(guò)每周循環(huán)的方式進(jìn)行指引、鍛煉，參與宣教授課等不斷加深患者的印象，矯正其不良行為，根據(jù)患者不同情況進(jìn)行生活功能、社會(huì)技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣、激發(fā)其興趣愛好，并發(fā)揮患者的特長(zhǎng)，參與宣教授課等提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)心理社會(huì)功能的康復(fù)[5-6]。

3.2 提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理滿意度

護(hù)理周程化是從精神科管理目標(biāo)出發(fā)，將精神科護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題與日?；A(chǔ)工作進(jìn)行緊密銜接，使每日工作目標(biāo)更加具體明確。通過(guò)責(zé)任制分組后，由高年資的責(zé)任組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)理人員落實(shí)日常護(hù)理工作,把基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等切切實(shí)實(shí)分配到組內(nèi)，并在具體的時(shí)間段內(nèi)完成,通過(guò)實(shí)時(shí)的指導(dǎo)、督查，保證護(hù)理的全面和完整性[7-8]。每周的循環(huán)重復(fù)，轉(zhuǎn)變以往單一的完成醫(yī)囑和治療為主的護(hù)理模式，通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)滿足患者生理及心理需求，并根據(jù)患者的需求及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，不斷改進(jìn)護(hù)理工作，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在解決問(wèn)題中促進(jìn)護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力的提升，還能完善護(hù)理工作流程、管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[9]。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教及高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估監(jiān)控，有效減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生[10]。實(shí)施主任、護(hù)士長(zhǎng)接待日，暢通了與患者、家屬間的溝通渠道，能及時(shí)了解其需求，改進(jìn)病區(qū)工作，改善患者的安全狀況，提高患者的滿意度[11-12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理周程化后護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿意度均優(yōu)于實(shí)施前，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究通過(guò)每日都有護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理周程化管理，能夠提高長(zhǎng)期住院精神障礙患者的日常生活技能，促進(jìn)其心理社會(huì)功能的康復(fù)，有效提升患者的護(hù)理滿意度和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但本研究研究時(shí)間短，研究對(duì)象均為女性患者，存在局限性，在研究方法、內(nèi)容上還需進(jìn)行細(xì)化、調(diào)整，做進(jìn)一步的研究探討。