曾鎮(zhèn)樺，高海閩，黃紹生，陳貴平，吳阿陽，韓賢良

膿毒癥屬于致病微生物感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高的特征，也是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的重要原因之一。膿毒癥發(fā)病的主要因素是人體免疫功能紊亂，同時體內(nèi)炎性介質(zhì)失衡，隨著病情進(jìn)展患者微血管系統(tǒng)損傷，凝血機(jī)制異常，容易形成微循環(huán)障礙，影響患者預(yù)后[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血漿凝血酶抗凝酶復(fù)合物(TAT)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、纖溶酶—抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)和組織型纖溶酶原激活抑制復(fù)合物(t-PAIC)已成為新一代的凝血機(jī)制診斷因子，同傳統(tǒng)的生物學(xué)分子標(biāo)志物相比更具有診斷價值，但是在膿毒癥患者體內(nèi)變化的研究較少[2]?，F(xiàn)分析凝血機(jī)制診斷因子在膿毒癥患者體內(nèi)水平及其與患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年3月福建省漳州市醫(yī)院感染科治療膿毒癥患者82例，其中男51例，女31例，年齡23～72(55.40±8.20)歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)50例，消化系統(tǒng)22例，泌尿系統(tǒng)10例；均無家族遺傳疾病史。按照患者28 d預(yù)后情況，分成生存組(n=59)和死亡組(n=23)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(漳倫審字2021LWB059號)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)”[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③診斷膿毒癥至轉(zhuǎn)入ICU時間<6 h 。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肝功能不全、惡性腫瘤、先天性凝血功能障礙者；②服用影響凝血功能及血小板減少藥物者；③有精神疾病者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 凝血機(jī)制診斷因子檢測：患者入院后2 h內(nèi)，以枸櫞酸抗凝真空負(fù)壓管采集患者靜脈血10 ml，以4℃條件下離心分離血漿，在-20℃冰箱保存待檢，如果樣本檢測超過24 h，需保存于-80℃環(huán)境，防止反復(fù)樣本凍融。采用自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(希森美康公司生產(chǎn),型號 HISCL-800)，以發(fā)光強(qiáng)度進(jìn)行電化學(xué)發(fā)光酶免疫測定TAT、TM、PIC和t-PAIC，按照ROC曲線計算各標(biāo)志物濃度。健康人群正常參考范圍：TAT<4 ng/ml,TM 3.8～13.3 U/ml,PIC <0.8 μg/ml,t-PAIC 男性<17 ng/ml、女性 <10.5 ng/ml。

1.3.2 凝血指標(biāo)檢測：上述血漿5 ml采用全自動血凝分析儀(Werfen公司生產(chǎn)，型號 ACL-TOP700)以凝固法檢測活化凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)；免疫比濁法檢測纖維蛋白降解物(FDP)、D二聚體(DD)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位、休克發(fā)生率、血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者年齡、APACHEⅡ評分、彌散性血管內(nèi)凝血比例、SOFA評分及乳酸水平均高于生存組(P<0.05),見表1。

表1 2組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 2組血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC比較 死亡組患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平均高于生存組(P<0.05)，見表2。

表2 2組膿毒癥患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 2組凝血功能比較 2組APTT、Fib、TT及PLT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);死亡組的PT、FDP、DD高于生存組(P<0.05)，見表3。

表3 2組膿毒癥患者凝血功能比較

2.4 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預(yù)后的價值 繪制血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC受試者ROC工作曲線預(yù)測28 d死亡價值，并計算 AUC分別為0.746、0.701、0.522和0.720。截斷值分別為37.50 ng/ml、31.50 U/ml、3.80 μg/ml和28.50 ng/ml，敏感度分別為0.614、0.550、0.520和0.570，特異度分別為0.850、0.760、0.650和0.800，而四者聯(lián)合檢測的AUC優(yōu)于各自單獨者的預(yù)測價值(z=3.011、3.833、5.832、0.283，P均=0.000)，見圖1、表4。

表4 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預(yù)后價值比較

圖1 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由各種病原菌或者毒素在人體血液中引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，患者臨床多出現(xiàn)器官功能障礙綜合征、膿毒性休克及多臟器功能衰竭，危及患者生命安全[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，膿毒癥患者體內(nèi)大量炎性因子釋放增多會造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)毒素、白介素、腫瘤壞死因子等物質(zhì)表達(dá)上調(diào)，體內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)被激活，而且消耗了大量的抗凝血因子，人體處在持續(xù)的高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時會造成疾病進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血，患者預(yù)后變差[7-8]。本研究結(jié)果顯示，入院后，死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、彌散性血管內(nèi)凝血比例及乳酸水平均高于生存組，提示死亡組患者入院時病情嚴(yán)重程度已高于生存組患者。此外，死亡組雖然在DD、FDP水平表現(xiàn)異常，但由于DD、FDP敏感度較高，特異度較低，因此作為凝血異常判斷指標(biāo)的作用并不明顯。

生物學(xué)指標(biāo)對于早期診斷膿毒癥疾病有著重要意義，但是選取哪種指標(biāo)及是否存在足夠的敏感度與特異度臨床報道不一[9-10]。TAT屬于凝血酶與抗凝血酶Ⅲ形成的復(fù)合物，在正常人體中含有極少量的凝血酶，一旦形成會被抗凝血中和形成TAT，TAT降解一般是與肝細(xì)胞表面特異受體結(jié)合而被清除，通過血管內(nèi)皮細(xì)胞被降解[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血漿TAT水平升高是凝血酶形成過多及其抑制劑抗凝血酶Ⅲ消耗所致，TAT升高程度能夠幫助判斷疾病嚴(yán)重程度[12]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，膿毒癥患者發(fā)生DIC后血漿TAT水平較未發(fā)生DIC患者升高，聯(lián)合血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)和PT可以提高診斷膿毒癥DIC的效能，提示可以用血漿TAT持續(xù)升高水平預(yù)測膿毒癥DIC患者不良預(yù)后。TM屬于內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶膜受體，可同凝血酶結(jié)合激活蛋白C起到抗凝作用，一旦血管內(nèi)皮損傷后內(nèi)皮細(xì)胞表面TM就會遭到水解進(jìn)入血液，導(dǎo)致血漿中水平升高，近年來認(rèn)為，TM屬于血管內(nèi)皮損傷敏感性與特異性標(biāo)志物，但是并不能作為單一的預(yù)測因子[14]。PIC屬于纖溶酶和α2抗纖溶酶相結(jié)合的復(fù)合物，反映了人體纖溶酶狀況，能夠?qū)θ梭w纖溶激活的程度進(jìn)行評價[15]。膿毒癥患者體內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，隨著病情進(jìn)展內(nèi)皮細(xì)胞成為內(nèi)毒素靶細(xì)胞，釋放氧自由基和溶媒導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，通過單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放出組織因子，刺激人體形成大量的炎性因子與細(xì)胞因子，導(dǎo)致體內(nèi)組織因子表達(dá)，抑制了抗凝物質(zhì)發(fā)生活化性抑制纖溶過程[16]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)入血液，在肝臟將釋放至血液的纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，血液中的組織型纖溶酶原激活劑同生理性抑制因子結(jié)合形成了組織型纖溶酶原激活抑制復(fù)合物，因此其升高表示了內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，死亡組血漿TAT、TM、PIC、t-PAIC水平明顯高于生存組，提示隨著病情加重，體內(nèi)凝血功能異常越為嚴(yán)重。繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，四者聯(lián)合預(yù)測28 d死亡的敏感度、特異度分別為0.990和0.870，提示通過上述指標(biāo)聯(lián)合檢測，對于預(yù)測患者預(yù)后具有較高的價值。

綜上所述，膿毒癥患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平升高，對于判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度有著重要的作用，尤其在預(yù)測患者28 d死亡方面，具有一定的參考價值。但是，由于入組患者數(shù)量有限，而且未能進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，還需要進(jìn)一步深入論證分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

曾鎮(zhèn)樺：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；高海閩：論文修改；黃紹生：實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)；陳貴平：資料搜集整理，論文修改;吳阿陽：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；韓賢良：課題設(shè)計，規(guī)劃等