黃超，李偉，劉正升，孔秀英，王雪剛

患者，男，41歲，因右側(cè)腰痛14 h于2020年8月12日入院。入院前14 h無明顯外傷等誘因，自覺右腰部脹痛，初起輕微可忍受，后程度逐漸加重至難以忍受，無血尿、心悸、氣促、頭暈、頭痛、意識(shí)障礙等，既往體檢發(fā)現(xiàn)血壓較高(具體不詳)，未予明確診療。入院查體：T 36.6℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 168/98 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。全腹部CT示右腎被膜下巨大高密度影，考慮出血可能，伴周圍及腹腔廣泛滲出(圖1)。入院后予絕對(duì)臥床、留置導(dǎo)尿、輸血、補(bǔ)液止血等保守治療。入院后血壓在160/110 mmHg左右波動(dòng)，多次復(fù)查血Hb從119 g/L下降至84 g/L，行經(jīng)皮穿刺插管選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)+腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后復(fù)查Hb仍持續(xù)下降，最低為71 g/L。彩色超聲提示血腫繼續(xù)增大，監(jiān)測(cè)血壓持續(xù)增高，最高達(dá)230/130 mmHg，使用硝普鈉+硝酸甘油持續(xù)泵入降壓，但血壓下降不明顯，后硝普鈉逐步加量后血壓下降至150/90 mmHg，遂在全麻下行開腹探查術(shù)+右側(cè)根治腎切除術(shù)。術(shù)中探查見巨大血腫，從腎上極延伸至盆腔，可見腎蒂周圍、下腔靜脈、肝腎隱窩內(nèi)大量血塊，腎上極背側(cè)可見多發(fā)囊腫和一實(shí)性腫物。術(shù)后病理大體所見(圖2)：腎表面見一破裂囊腫，直徑1.5 cm，腎表面見凝血樣物附著，沿腎門對(duì)側(cè)切開，見一出血梗死區(qū)，2.7 cm×2.0 cm大小，呈倒錐形，錐尖朝向腎門，周圍腎實(shí)質(zhì)蒼白，皮髓質(zhì)分界不清，腎內(nèi)可見多個(gè)囊腫，直徑0.5～1.5 cm。部分囊腫破裂，局部腎臟組織出血伴凝固性壞死及較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。診斷為成人型多囊腎破裂大出血。術(shù)后患者恢復(fù)可，順利出院，預(yù)后良好，血壓控制平穩(wěn)，血肌酐正常。

圖1 多囊腎患者CT檢查示右腎被膜下巨大血腫

圖2 多囊腎患者術(shù)后病理大體標(biāo)本(箭頭示囊腫破裂出血梗死灶)

圖3 多囊腎患者病理鏡檢圖(HE染色，×100)

討 論成人型多囊腎病臨床上并不少見，但多囊腎病的小囊腫自發(fā)破裂大出血臨床罕見，處理起來比較棘手，診斷和治療上都容易造成臨床醫(yī)師疏忽。多囊腎分嬰兒型、成年型2種，嬰兒型多囊腎屬常染色體隱性遺傳病，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見；成人型多囊腎相對(duì)多見，可在任何年齡發(fā)病，屬于常染色體顯性遺傳病，故又稱為常染色體顯性遺傳性多囊腎(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)。ADPKD發(fā)病率約為1/2 500，85%的ADPKD患者異常基因位于16號(hào)染色體的短臂，稱為ADPKD1基因,15%的患者異常基因位于4號(hào)染色體的短臂，稱為ADPKD2基因[1-2]。目前多囊腎的囊腫形成機(jī)制尚不完全明確，研究普遍認(rèn)為與基因缺陷導(dǎo)致的細(xì)胞生長(zhǎng)改變和間質(zhì)形成異常有關(guān)[3]。

ADPKD的臨床表現(xiàn)大多以腎臟相關(guān)癥狀起病，常見表現(xiàn)為腰腹脹、腎絞痛、血尿及高血壓等。腎囊腫出血是ADPKD患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)70%，但多數(shù)出血系外力作用所致。廣泛包膜下或腹膜后血腫需給予輸血或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，如仍無效則需行腎切除術(shù)控制出血。本例患者經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合術(shù)后病理診斷為自發(fā)性多囊腎破裂出血并巨大腹膜后血腫形成，臨床較為少見。研究顯示，ADPKD患者中具有腎周血腫者僅約3%，并且大部分伴隨肉眼血尿[4]，而該患者囊腫破裂出血持續(xù)兇險(xiǎn)，經(jīng)藥物止血、介入栓塞等治療均未能控制，考慮與患者血壓持續(xù)增高有關(guān)。ADPKD本身存在繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)，同時(shí)高血壓可能也是囊腫破裂出血因素之一。

根據(jù)2014年改善全球腎臟病預(yù)后組織的全球?qū)＜視?huì)議達(dá)成相關(guān)共識(shí)[5]，ADPKD陽性家族史人群的遺傳幾率為50%，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行篩查。超聲是最常用的篩查方法，現(xiàn)已建立與年齡相關(guān)的成人ADPKD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)一級(jí)親屬有ADPKD家族史患者：15～39歲，雙腎囊腫≥3個(gè)；40～59歲，每側(cè)腎囊腫≥2個(gè)；年齡≥60歲，每側(cè)腎囊腫≥4個(gè)。40歲以上、無腎囊腫即可排除該病。無家族史但臨床擬診的患者應(yīng)考慮對(duì)其父母和/或祖父母進(jìn)行超聲篩查，并推薦行基因檢測(cè)。對(duì)于ADPKD的基因診斷，其主要的致病基因?yàn)锳DPKD1和ADPKD2。大部分成人ADPKD患者無需進(jìn)行基因檢測(cè)，僅在下述情況考慮：腎影像學(xué)檢查結(jié)果模棱兩可者；無家族史的散發(fā)性多囊腎病患者；有患病風(fēng)險(xiǎn)的活體腎臟捐贈(zèng)者；非典型多囊腎病患者；欲生育患者。另外，共識(shí)還推薦ADPKD的磁共振診斷標(biāo)準(zhǔn)為兩腎囊腫總數(shù)≥10個(gè)，總數(shù)<5個(gè)為排除標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是，以上診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)只適合因ADPKD1和ADPKD2基因突變導(dǎo)致的ADPKD，因?yàn)锳DPKD的致病基因還包括GANAB和DNAJB11等未知突變位點(diǎn)，后兩者表現(xiàn)出的臨床特征在年齡、腎臟囊腫負(fù)荷與腎功能進(jìn)展程度不盡相同，診斷標(biāo)準(zhǔn)也各有差異[6-7]。因此對(duì)于沒有明確ADPKD家族史，或影像學(xué)表現(xiàn)不典型的ADPKD患者，推薦利用基因診斷技術(shù)來明確診斷。對(duì)于該例患者，由于入院時(shí)診斷不清，血腫較大的干擾也不利于單純超聲診斷?；谛g(shù)后病理提示及CT影像學(xué)雙腎多發(fā)囊腫表現(xiàn)，臨床診斷該患者為ADPKD。

ADPKD囊腫演變可分為發(fā)生期、成長(zhǎng)期、腫大期、破潰期、尿毒癥期。30～40歲時(shí)為成長(zhǎng)期，此期囊腫生長(zhǎng)較快，但出現(xiàn)破裂甚少，40歲后進(jìn)入腫大期，此期囊腫生長(zhǎng)最快，達(dá)到4 cm以上囊腫破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)此，推斷該患者囊腫處于成長(zhǎng)期，破裂的囊腫直徑僅1.5 cm，在這一階段出現(xiàn)如此大量出血，臨床罕見，增加診斷難度。ADPKD囊腫破裂出血大多繼發(fā)于外傷、感染等因素，自發(fā)性破裂相對(duì)較少[8]。而類似本病例這種自發(fā)破裂并出現(xiàn)腹膜后大血腫案例極少，Yaman等[9]報(bào)道過1例58歲男性ADPKD合并慢性腎功能不全長(zhǎng)期行血液凈化治療患者發(fā)生囊腫自發(fā)破裂至失血性休克，最終經(jīng)過手術(shù)切除挽救生命。在治療上，對(duì)ADPKD囊腫破裂持續(xù)出血，保守治療無效時(shí)主張首選腎節(jié)段性動(dòng)脈介入栓塞，效果不佳時(shí)及時(shí)手術(shù)切除患腎是合適策略。

綜上，對(duì)臨床上可疑的成人型多囊腎病，可能因?yàn)榧膊∩性谠缙谑沟糜跋駥W(xué)表現(xiàn)并不典型，診斷上若有條件建議結(jié)合全外顯子基因檢測(cè)明確診斷。ADPKD中的小囊腫也可能自發(fā)破裂出血，既往未予控制的高血壓可能是加重破裂且出血持續(xù)的原因之一，對(duì)保守治療及介入栓塞無效的囊腫破裂出血，及早開放手術(shù)探查及切除患腎是相對(duì)安全成熟的治療方法。