中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會圍手術(shù)期管理學(xué)組

肝移植圍手術(shù)期血管并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，對受者生命質(zhì)量和長期生存影響較大，是肝移植術(shù)后死亡的主要原因之一。目前，各移植中心關(guān)于肝移植受者圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的診治尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準。為此，中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會圍手術(shù)期管理學(xué)組組織相關(guān)專家擬定本共識，旨在規(guī)范與優(yōu)化肝移植受者圍手術(shù)期常見血管并發(fā)癥的臨床診治。

1 肝動脈并發(fā)癥

1.1 肝動脈血栓形成(hepatic artery thrombosis，HAT) 易造成早期移植物丟失，是肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥中較為嚴重的一種，發(fā)生率為2%～5%。HAT常發(fā)于術(shù)后10 d內(nèi)，偶見于肝移植數(shù)年之后；依術(shù)后發(fā)生時間可分為早期(移植術(shù)后1個月內(nèi))和晚期(移植術(shù)后1個月后)。發(fā)生HAT的危險因素為供受者動脈內(nèi)膜損傷、剝脫或粥樣斑塊，肝動脈口徑纖細或不匹配，供體側(cè)肝動脈冗長扭曲，脾動脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome， SASS)，動脈狹窄致流速異常，急慢性排斥反應(yīng)，吻合操作技術(shù)，血液高凝狀態(tài)等。HAT的預(yù)防措施包括選擇合適的供受者血管；避免損傷動脈內(nèi)膜；提高動脈吻合技術(shù)，避免動脈冗長扭曲、狹窄；預(yù)防和及時處理急慢性排斥反應(yīng)；對于存在高危因素的受者早期給予華法林等抗凝治療；術(shù)后每日通過肝動脈超聲監(jiān)測血管和血流情況等[1]。HAT的臨床表現(xiàn)多樣，與發(fā)生的時間及繼發(fā)的血流障礙程度密切相關(guān)。早期HAT可呈現(xiàn)4種主要轉(zhuǎn)歸形式：急性肝壞死、膽源性肝膿腫、缺血性膽管病變及隱匿無癥狀；晚期HAT多無明顯臨床表現(xiàn)。HAT的診斷方法有超聲、增強CT、肝動脈造影等。其中肝動脈造影是確診HAT的金標(biāo)準，可使醫(yī)師對HAT的形成原因、發(fā)生部位及血流障礙程度有更精準的判斷，并可為血管內(nèi)介入干預(yù)提供潛在性治療路徑[2]。早期預(yù)警、診斷和治療是改善肝移植術(shù)后早期HAT結(jié)局的關(guān)鍵。若診斷與治療滯后，有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如急性肝壞死、膽源性肝膿腫、膽瘺及膽管狹窄等。針對由早期外科因素導(dǎo)致的HAT，治療措施以緊急手術(shù)動脈重建為主；對于非外科因素導(dǎo)致的HAT，治療措施以血管內(nèi)介入治療為主；晚期發(fā)生的HAT，多以藥物溶栓為主[3-4]。

推薦意見1：早期預(yù)警、診斷和治療是改善肝移植術(shù)后早期HAT結(jié)局的關(guān)鍵；由早期外科因素引起的HAT，治療措施以緊急手術(shù)動脈重建為主；非外科因素引起的HAT，治療措施以血管內(nèi)介入治療為主；晚期發(fā)生的HAT，多以藥物溶栓為主。

1.2 肝動脈狹窄(hepatic artery stenosis，HAS) 肝移植術(shù)后HAS的發(fā)生率為5%～11%。根據(jù)發(fā)生部位不同，HAS可分為吻合口狹窄與非吻合口狹窄兩類。臨床上以吻合口狹窄多見，其多與供受體肝動脈口徑欠匹配、吻合操作技術(shù)欠佳、留置動脈冗長扭曲等因素有關(guān)。廣泛的非吻合口狹窄主要與移植肝慢性排斥反應(yīng)有關(guān)。移植后任何時間出現(xiàn)的肝功能損害，均應(yīng)接受移植肝超聲檢查，排查是否存在HAS，其準確率為60%～85%；存疑時，可追加肝動脈造影加以鑒別[5]。HAS較為嚴重時可表現(xiàn)為嚴重肝功能異常、肝膿腫、膽道吻合口漏、膽道狹窄等；HAS較輕時可無明顯臨床表現(xiàn)或肝功能輕度異常。移植術(shù)后早期發(fā)生的HAS多與手術(shù)操作有關(guān)，嚴重的HAS一經(jīng)確診應(yīng)及時處理。依據(jù)狹窄部位與程度選擇治療措施，可考慮再次手術(shù)重建血管、血管內(nèi)介入治療；對于超過愈合期的HAS，可采用纖溶藥物聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)進行治療[6]。

推薦意見2：診斷HAS的常用方法是超聲檢查，診斷存疑時可行血管造影加以明確。肝移植術(shù)后早期發(fā)生的重度HAS，需二次手術(shù)重建肝動脈；對于晚期HAS，可選用血管內(nèi)介入治療進行處理。

1.3 肝動脈假性動脈瘤(hepatic artery pseudoaneurysm，HAP)

肝移植術(shù)后HAP的發(fā)生率<3%。根據(jù)發(fā)生部位不同，HAP可分為肝外型和肝內(nèi)型。肝外型HAP多與肝移植手術(shù)操作、術(shù)后腹腔感染等相關(guān)。肝內(nèi)型HAP多由醫(yī)源性因素導(dǎo)致，常發(fā)生于肝穿刺活檢或支架植入的部位。診斷HAP可選用超聲、磁共振血管成像、CT血管造影等檢查，而肝動脈造影是HAP最直接、最精準的診斷方法，并可為血管內(nèi)介入干預(yù)提供治療路徑。HAP常繼發(fā)肝動脈破裂，導(dǎo)致腹腔大出血及嚴重感染等，如不治療，病死率高達69%。HAP的治療以肝動脈血管內(nèi)支架植入或HAP切除、肝動脈重新吻合為主，并以肝動脈血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)為首選治療方法。HAP繼發(fā)急性破裂出血時，應(yīng)緊急行開腹手術(shù)探查[7-8]。

推薦意見3：診斷HAP可選用多普勒超聲、磁共振血管成像、CT血管造影等檢查。肝動脈造影是目前最精準的診斷方法。血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)是治療HAP的首選方法。

1.4 肝動脈破裂出血(hepatic artery rupture，HAR) 肝移植術(shù)后HAR的發(fā)生率<1%。肝動脈主干或其主要分支的嚴重出血，會導(dǎo)致移植物的動脈血液供應(yīng)中斷、患者失血性休克等，病死率高。發(fā)生HAR的原因包括供體來源的血流感染、受者腹腔感染、HAP等。發(fā)現(xiàn)高危因素時，應(yīng)積極予以控制和治療。HAR多發(fā)生于肝移植術(shù)后早期，臨床表現(xiàn)主要為腹腔出血，其他還有消化道出血、膽道出血等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，常需要緊急手術(shù)。手術(shù)方法有血管內(nèi)介入肝動脈栓塞、肝動脈結(jié)扎或縫合止血等。

推薦意見4：HAR往往繼發(fā)于感染、HAP等，需積極預(yù)防及控制感染和治療HAP。當(dāng)出現(xiàn)HAR時，應(yīng)緊急給予血管內(nèi)介入肝動脈栓塞、開腹肝動脈結(jié)扎或縫合止血等手術(shù)治療。

1.5 SASS 肝移植術(shù)后SASS的發(fā)生率為3%～10%，多發(fā)生于合并重度門靜脈高壓癥的受者。發(fā)生SASS時，術(shù)前多期增強CT檢查常見脾動脈顯著擴張、脾臟灌注期先于肝臟灌注期等影像學(xué)特征；經(jīng)皮股動脈穿刺腹腔動脈造影顯示，肝動脈吻合口口徑、肝動脈起始段、深部分支結(jié)構(gòu)均正常，管腔通暢，脾動脈顯影良好、血流速度快，而肝動脈顯影淺淡、遲緩、甚至消失。術(shù)后通過超聲監(jiān)測每日肝動脈血流頻譜變化，對SASS的診斷有一定預(yù)警價值。動態(tài)血管造影或超聲造影顯示，肝動脈血流灌注下降(峰值血流速度<30.0 cm/s，且阻力指數(shù)<0.4或>0.8)、脾動脈與肝總動脈口徑比>1.5是診斷SASS的重要指標(biāo)。

SASS多發(fā)于移植術(shù)后1周內(nèi)，這可能與術(shù)后移植肝的血管血流動力學(xué)變化有關(guān)。SASS發(fā)生早期缺乏特異臨床癥狀，可表現(xiàn)為膽汁色澤變淺與分泌量減少、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高及堿性磷酸酶、膽紅素水平升高。如發(fā)現(xiàn)或處理延遲，可繼發(fā)HAT。治療方法包括脾臟切除、脾動脈結(jié)扎及血管介入脾動脈栓塞等。針對術(shù)前存在重度脾功能亢進或脾動脈與肝總動脈口徑比>1.5的受者，可于移植術(shù)中加做脾動脈干結(jié)扎或脾臟切除等預(yù)防性處理；但脾切除術(shù)易引發(fā)移植術(shù)后門靜脈血栓形成，故應(yīng)綜合考量受者的具體臨床信息，審慎決策。移植術(shù)中結(jié)扎脾動脈干是預(yù)防發(fā)生SASS的有效措施，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點；脾動脈胰背段彈簧圈栓塞可漸進性形成脾動脈栓塞，有效避免脾膿腫形成，且安全性高，宜作為移植術(shù)后治療SASS的首選方案[9-15]。

推薦意見5：術(shù)前存在重度脾功能亢進或脾動脈與肝總動脈口徑比>1.5的受者，可考慮肝移植術(shù)中附加脾動脈主干結(jié)扎或脾切除的預(yù)防性處理；肝移植術(shù)后發(fā)生SASS時首選脾動脈胰背段血管內(nèi)介入栓塞。

2 門靜脈并發(fā)癥

圍手術(shù)期門靜脈并發(fā)癥較少見，主要包括門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)和門靜脈狹窄(portal vein stenosis，PVS)。門靜脈動脈瘺、門靜脈破裂相對罕見。門靜脈動脈瘺多因穿刺性操作引起，主要發(fā)生在肝內(nèi)。門靜脈破裂多由感染侵蝕所致，主要發(fā)生于門靜脈吻合口。

2.1 PVT 發(fā)生率<3%。發(fā)生PVT的危險因素包括術(shù)中門靜脈取栓、受者粗大門體分流血管支未處理、供受者門靜脈管徑欠匹配、使用人工或凍存血管、既往或術(shù)中行脾切除、血液高凝狀態(tài)等。其預(yù)防措施包括術(shù)中門靜脈取栓盡量徹底，同時避免損傷門靜脈內(nèi)膜；提高門靜脈吻合技術(shù)，避免外膜內(nèi)翻；術(shù)中結(jié)扎粗大的門體分流血管；對術(shù)后PVT高?；颊?，術(shù)中應(yīng)留置門靜脈泵，術(shù)后早期持續(xù)給予尿激酶預(yù)防血栓形成；術(shù)后早期藥物抗凝治療等。超聲、增強CT等無創(chuàng)性影像學(xué)檢查常用于移植后PVT并發(fā)癥的監(jiān)測或診斷，可提示血栓發(fā)生的部位、范圍及血流通暢情況、移植肝臟血流灌注狀況。近年來，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影可用于PVT并發(fā)癥的診斷與治療，可顯示血栓的形態(tài)特征及累及范圍，并可為確立治療決策、制定干預(yù)方案提供更具價值的指導(dǎo)。移植術(shù)后早期發(fā)生的PVT是一種預(yù)后較差的外科并發(fā)癥。若門靜脈血流完全阻塞，可導(dǎo)致移植肝壞死，常需急診再次手術(shù)取栓。晚期形成的PVT可造成一定程度的肝損害，?？砂榘l(fā)腹水、消化道出血等門靜脈高壓癥表現(xiàn)，治療以血管內(nèi)介入治療為主，如經(jīng)皮經(jīng)肝血栓清除、門靜脈置管溶栓等，并可酌情聯(lián)合球囊擴張、血管支架植入等血管成形技術(shù)[16]。

推薦意見6：肝移植術(shù)后早期發(fā)生的PVT，常需急診再次手術(shù)取栓；晚期形成的PVT治療以血管內(nèi)介入治療為主，同時給予華法林等長期抗凝治療。

2.2 PVS 常發(fā)生于門靜脈吻合口，多于移植術(shù)后超聲監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率約為1%。PVS多與供受體門靜脈口徑欠匹配、吻合操作技術(shù)欠佳、留置門靜脈冗長扭曲等因素有關(guān)。PVS引起的局部血流紊亂可繼發(fā)PVT，并可最終導(dǎo)致門靜脈閉塞及門靜脈海綿樣變。發(fā)生時間與狹窄程度是PVS臨床轉(zhuǎn)歸的主要影響因素，狹窄程度<50%時，常無特殊臨床表現(xiàn)；狹窄程度>80%時，既可導(dǎo)致嚴重肝損害，又可呈現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。血管成像或門靜脈造影均可用于PVS的診斷?，F(xiàn)多選用球囊擴張術(shù)與血管內(nèi)支架植入術(shù)治療PVS。經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療近期或中期PVS的有效率為75%～100%。而在治療路徑選擇方面，經(jīng)皮經(jīng)脾途徑可減少肝臟穿刺引發(fā)的并發(fā)癥，如肝內(nèi)假性動脈瘤、出血或血腫等，較經(jīng)皮經(jīng)肝途徑更為安全、易行。球囊擴張可重復(fù)用于治療PVS，以保證門靜脈通暢。隨著血管支架材料的不斷改進及序貫性抗凝治療的優(yōu)化，血管支架成形術(shù)在治療難治性PVS方面更具優(yōu)勢[17]。PVS血管內(nèi)介入治療術(shù)后，需超聲監(jiān)測門靜脈血流變化及管腔通暢情況，并給予華法林等長期抗凝治療。

推薦意見7：肝移植術(shù)后并發(fā)的PVS，建議施行球囊擴張術(shù)或血管內(nèi)支架植入術(shù)。對于支架植入者應(yīng)予華法林等長期抗凝治療。

3 下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥

3.1 下腔靜脈并發(fā)癥 下腔靜脈梗阻(inferior vena cava obstruction，IVCO)是肝移植術(shù)后較少見的并發(fā)癥。IVCO主要發(fā)生于肝上或肝下段吻合口，包括下腔靜脈狹窄和血栓形成。因下腔靜脈口徑較大，其發(fā)生率<1%。IVCO多發(fā)于移植術(shù)后早期，原因包括供體肝上或肝下下腔靜脈冗長、移植肝旋轉(zhuǎn)、吻合處下腔靜脈口徑差別過大、術(shù)后腹內(nèi)壓過高、術(shù)后移植肝增大或血腫形成等。血管造影是顯示肝靜脈、下腔靜脈病變部位及其程度的精確檢查方法，可為治療提供決策指導(dǎo)與路徑支持。IVCO的臨床表現(xiàn)與病變的部位、程度及側(cè)支循環(huán)代償情況等密切相關(guān)。移植后腔靜脈梗阻，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹及肝、腎功能異常。完全梗阻且缺少側(cè)支循環(huán)者，臨床癥狀較重；反之，則臨床癥狀較輕。IVCO需及早干預(yù)，首選介入治療，包括PTA及植入支架。PTA適用于單純性狹窄，但對于下腔靜脈扭轉(zhuǎn)迂曲及PTA治療無效或復(fù)發(fā)者，宜采用血管內(nèi)支架植入術(shù)[18]。

推薦意見8：肝移植術(shù)后血管造影是顯示下腔靜脈解剖及其病變的精準檢查方法；肝移植術(shù)后早期發(fā)生下腔靜脈并發(fā)癥時，首選血管內(nèi)介入治療。

3.2 肝靜脈并發(fā)癥 肝靜脈流出道梗阻(hepatic venous outflow obstruction，HVOO)是肝移植術(shù)后較少見的并發(fā)癥，其阻塞部位位于肝靜脈及肝靜脈匯入下腔靜脈處。依其發(fā)生時間，分為早發(fā)型(術(shù)后1個月內(nèi))和遲發(fā)型(術(shù)后1個月后)。早發(fā)型常由手術(shù)因素引起，如供受體不匹配(移植物與受者體重比較低、移植肝體積過大壓迫IVC)，術(shù)中阻斷靜脈時造成損傷、形成靜脈血栓，右半肝活體肝移植5、8段肝靜脈回流不暢，術(shù)后移植肝移位，肝靜脈吻合口成角扭曲或狹窄等。遲發(fā)型多與吻合口處靜脈內(nèi)膜增生及形成纖維化、移植肝體積增大、積液或血腫壓迫流出道等因素有關(guān)。超聲、CT或磁共振血管造影是HVOO的常用診斷方法；超聲造影安全、便捷，可動態(tài)顯示病變區(qū)域的血流灌注信息，有助于診斷HVOO。經(jīng)頸靜脈或股靜脈行肝靜脈造影與測壓，有助于判斷阻塞原因及確定治療方案[19]。HVOO可導(dǎo)致移植肝相應(yīng)靜脈引流區(qū)淤血、腫脹，造成受阻區(qū)域肝組織缺血、缺氧；移植術(shù)中?？砂l(fā)現(xiàn)HVOO的肝淤血征象，應(yīng)分析原因并設(shè)法糾正；移植術(shù)后發(fā)生的HVOO，將造成不同程度的肝功能損害，常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常升高，膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶異常及凝血功能障礙等。肝靜脈球囊擴張與血管內(nèi)支架植入術(shù)是常用的治療HVOO的措施，球囊擴張常用于單純性狹窄，血管內(nèi)支架植入術(shù)常用于難治或復(fù)發(fā)性狹窄。當(dāng)介入治療無效、肝功能持續(xù)異常、出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫等臨床癥狀時，應(yīng)考慮再次肝移植治療[20]。

推薦意見9：肝移植后發(fā)生HVOO時，建議首選球囊擴張或肝靜脈支架植入術(shù)。

4 結(jié)論

血管并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，可發(fā)生于不同類型的血管與部位，均可導(dǎo)致移植肝血流動力學(xué)障礙，直接影響移植物存活及受者生存。術(shù)前充分評估供受者血管條件，術(shù)中嫻熟、精確的血管吻合技術(shù)，危險因素的評估與預(yù)防，術(shù)后早期密切監(jiān)測移植肝血管、血流的動態(tài)性變化，及時、果斷的干預(yù)及血管介入治療技術(shù)的支撐，可提高肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的診治水平，減少移植物丟失，提高肝移植受者生存質(zhì)量及生存率。

《肝移植圍手術(shù)期血管并發(fā)癥診治專家共識(2021版)》專家組成員名單

主審專家：石炳毅(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)、薛武軍(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張水軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

專家組成員(以姓氏漢語拼音為序)：蔡杰(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、陳棟(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)、黃磊(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、巨春蓉(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李寧(山西省第二人民醫(yī)院)、林俊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、劉盛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、劉秀珍(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)、呂國悅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、潘曉明(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、彭龍開(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、邱濤(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、尚文俊(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、沈恬(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、司中洲(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、宋少華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王強(首都醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王毅(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王勇(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王智勇(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)、吳波(無錫市人民醫(yī)院)、夏強(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)、邢同海(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、楊家印(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、楊蕾(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、喻文立(天津市第一中心醫(yī)院)、臧運金(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、張峰(江蘇省人民醫(yī)院)、張洪濤(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、張微(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、張曉明(山東省千佛山醫(yī)院)、張雅敏(天津市第一中心醫(yī)院)、趙洪雯(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、趙強(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、鄭虹(天津市第一中心醫(yī)院)、鐘河江(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)

執(zhí)筆人：王智慧(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、何玉婷(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、楊翰(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突