邢恩東

天津市北辰醫(yī)院耳鼻喉科，天津市 300400

【提要】 突發(fā)性耳聾是臨床上常見的一種耳鼻咽喉科急癥，是一種免疫性疾病，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。臨床上治療突發(fā)性耳聾有多種方法，其中最為常用的是糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素結(jié)合其受體后可通過各個(gè)途徑發(fā)揮治療突發(fā)性耳聾的作用，但目前臨床上對糖皮質(zhì)激素治療所用的激素種類、給藥方式、治療方案、治療劑量與療程等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的研究概況進(jìn)行綜述，旨為臨床治療提供參考。

突發(fā)性耳聾簡稱突聾，主要指在72 h內(nèi)發(fā)生的不明原因的感音神經(jīng)性聽力損失，兩個(gè)相鄰頻率聽力降低至少20 db。突發(fā)性耳聾發(fā)病急驟，通常情況下為單側(cè)突聾，很少見到雙側(cè)突聾。一些患者還同時(shí)合并頭暈、目眩、耳脹、耳鳴、重聽、聽覺過敏、耳周皮膚麻木等癥狀；部分患者同時(shí)伴隨有心理、精神癥狀，這些癥狀也會給患者造成明顯的傷害。近年來，突聾的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，且越來越年輕化。突聾的發(fā)病機(jī)制目前沒有明確，一般認(rèn)為主要與自身免疫、病毒感染、微循環(huán)障礙、圓窗膜破裂等因素有關(guān)，通常認(rèn)為與睡眠障礙、精神壓力大、生活不規(guī)律密切相關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，突聾有一定的自愈能力，32%～65%的患者可以自愈[1]。由于突聾的病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)診治，會有發(fā)展為永久性耳聾的風(fēng)險(xiǎn)，使治療更加困難，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響；對突聾干預(yù)越早，患者的預(yù)后越好[2]。目前，臨床上治療突聾使用最為廣泛的藥物為糖皮質(zhì)激素，能取得明顯的治療效果，使用糖皮質(zhì)激素治療可以產(chǎn)生非基因性與基因性效應(yīng)，其中非基因性效應(yīng)主要通過化學(xué)機(jī)制產(chǎn)生影響而發(fā)揮治療作用；基因性效應(yīng)主要通過對內(nèi)耳受體產(chǎn)生影響而發(fā)揮治療作用。本文就糖皮質(zhì)激素治療突聾的研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的作用機(jī)制

糖皮質(zhì)激素主要通過結(jié)合細(xì)胞質(zhì)中糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮治療作用，人體內(nèi)耳中廣泛存在糖皮質(zhì)激素受體，耳蝸的糖皮質(zhì)激素受體多位于前庭，其中耳蝸中的螺旋韌帶最多，然后為Corti器與血管紋。糖皮質(zhì)激素到達(dá)靶細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)后與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成激素—受體復(fù)合物，從胞漿進(jìn)入到細(xì)胞核中，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄(減少或增加)，對炎癥反應(yīng)的一些環(huán)節(jié)產(chǎn)生抑制作用，如抑制炎癥因子、細(xì)胞因子、一氧化氮合酶等的釋放，減輕因一氧化氮增多導(dǎo)致的炎癥部位血管壁水腫、血漿滲出、組織損傷等。糖皮質(zhì)激素可使痙攣的血管擴(kuò)張，降低機(jī)體對縮血管物質(zhì)的敏感度，恢復(fù)微循環(huán)血流；糖皮質(zhì)激素還具有一定的弱鹽皮質(zhì)作用，可對水鹽電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，從而保持耳蝸內(nèi)淋巴液的平衡。臨床上常用的糖皮質(zhì)激素主要有氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼松龍、地塞米松、倍他米松。其中地塞米松的使用范圍較廣，不僅可以全身給藥，還可以局部給藥；氫化可的松與潑尼松龍則主要為全身給藥，少數(shù)局部使用(潑尼松龍)；甲潑尼松龍與倍他米松則通常為局部使用。

2 糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的給藥方式

2.1 全身系統(tǒng)給藥 通過口服或靜脈全身系統(tǒng)給藥方式，可以使糖皮質(zhì)激素經(jīng)血迷路屏障直接到達(dá)內(nèi)耳，糖皮質(zhì)激素的生物利用度會影響其在患者機(jī)體內(nèi)的吸收?？诜c靜脈給藥均為臨床上常用的全身系統(tǒng)給藥方式，口服給藥一般需聯(lián)合局部或靜脈給藥，很少單獨(dú)使用。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，口服給藥與靜脈給藥治療突聾各有優(yōu)劣，口服給藥較為簡便、價(jià)格便宜，但藥物吸收容易受到胃腸道等因素的影響，難以獲得穩(wěn)定的治療效果；靜脈給藥起效較快，可獲得穩(wěn)定的治療效果，但有發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素全身系統(tǒng)給藥存在禁忌證，嚴(yán)重高血壓、糖尿病、孕婦、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷等患者不宜使用，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的給藥方式。

2.2 局部給藥 從20世紀(jì)90年代末開始，臨床上開始了鼓室內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療各種內(nèi)耳疾病，如突聾、內(nèi)淋巴積水、Hunt綜合征、腦膜炎后耳聾、內(nèi)耳自身免疫性疾病等。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能夠有效避開血-迷路屏障，經(jīng)圓窗膜的吸收與擴(kuò)散作用到達(dá)內(nèi)耳，相比于全身給藥方式，內(nèi)淋巴液中的藥物濃度更高，甚至高于大劑量靜脈給藥。鼓室內(nèi)注射給藥血液播散少，能明顯降低藥物的不良反應(yīng)。劉宏建等[5]報(bào)道，鼓室內(nèi)給藥，不影響耳蝸的結(jié)構(gòu)與功能，治療安全性較高。但鼓室內(nèi)注射治療也存在不足，可能會加重患者眩暈，或造成中耳感染，甚至引起鼓膜穿孔；另外，藥物容易通過咽鼓管流失，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加給藥頻次。

耳后注射糖皮質(zhì)激素治療，藥物進(jìn)入到內(nèi)耳的途徑有二，一為循環(huán)途徑，通過耳后的淋巴管、毛細(xì)血管進(jìn)入到耳后，即經(jīng)過血-迷路屏障進(jìn)入到內(nèi)耳；二為滲透途徑，經(jīng)組織間隙、前庭窗、圓窗膜等進(jìn)入到內(nèi)耳。楊曉琦等[6]報(bào)道，耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突聾具有良好的臨床療效，起效快、對患者創(chuàng)傷小、藥效維持時(shí)間長。但一些研究[7-9]認(rèn)為，耳后注射給藥雖然安全有效，但有效劑量不明確，鼓室注射與耳后注射的治療效果可能并沒有明顯的差別。對于存在激素治療禁忌證的突聾患者推薦采取耳后注射治療。

3 糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的用藥方案

3.1 單藥治療 Dispenza等[10]報(bào)道，糖皮質(zhì)激素全身給藥與鼓室注射給藥治療突聾的臨床療效并沒有明顯差異。但一些研究[11-12]認(rèn)為，對糖尿病患者而言，全身給藥可能會難以控制血糖水平；而對非糖尿病患者來說，可能會使發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ermutlu等[13]報(bào)道，存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的突聾患者，應(yīng)首選鼓室內(nèi)注射治療。鼓室內(nèi)注射治療可以使突聾患者外淋巴液的藥物濃度保持在較高的水平，維持較長的作用時(shí)間，能夠明顯降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[14-15]。Fukui等[16]報(bào)道，在40歲以上的突聾患者中，伴有糖尿病的患者占6.2%，因此，對存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者，應(yīng)首選鼓室內(nèi)給藥，但單純采取鼓室內(nèi)注射給藥是否可獲得全身給藥的治療效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 聯(lián)合治療 Battaglia等[17]報(bào)道，與單純口服糖皮質(zhì)激素治療相比，聯(lián)合其他藥物治療突聾患者可獲得更好的治療效果。Gundogan等[18]報(bào)道，聯(lián)合用藥治療突聾患者可獲得更好的臨床治療效果，重度聽力損傷患者宜首選聯(lián)合方案治療。聯(lián)合治療能夠使藥物覆蓋整個(gè)耳蝸，不僅能夠?qū)﹄x子穩(wěn)態(tài)進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)還可抑制局部炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮全身效應(yīng)。

4 糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的劑量與療程

4.1 全身系統(tǒng)用藥的劑量與療程 Nosrati-Zarenoe等[19]報(bào)道，糖皮質(zhì)激素全身系統(tǒng)給藥治療突聾患者，若使用沖擊劑量不能獲得理想的臨床療效，則應(yīng)選擇常規(guī)劑量進(jìn)行治療以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但Egli Gallo等[20]報(bào)道，大劑量的氫化可的松全身系統(tǒng)用藥治療能明顯提高突聾患者的聽力水平，且不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全身系統(tǒng)給藥治療突聾患者，合理的療程可提高臨床療效，但是糖皮質(zhì)激素的劑量、療程與患者發(fā)生不良反應(yīng)密切相關(guān)，因此在臨床治療過程中，在保證療效的前提下應(yīng)盡可能地減少使用劑量，縮短療程。突聾患者有一定的自愈率，高劑量、長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素治療，其風(fēng)險(xiǎn)與獲益間的關(guān)系值得進(jìn)一步研究探討。

4.2 局部用藥的劑量與療程 王亞林等[21]報(bào)道，使用糖皮質(zhì)激素局部用藥方式治療突聾患者，鼓室內(nèi)注射的藥物濃度與外淋巴液藥物濃度呈正相關(guān)的關(guān)系。楊萍麗等[22]進(jìn)行了地塞米松不同時(shí)間間隔鼓室內(nèi)灌注治療突聾的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日與隔日1次鼓室注射治療，患者的依從性較好，并且能獲得滿意的臨床療效。Fu等[23]的研究結(jié)果顯示，鼓室內(nèi)注射地塞米松的濃度越高，則療效維持時(shí)間越長，治療突聾患者的臨床效果也越好。若局部用藥初治突聾患者未能獲得良好的臨床療效，則推薦采用高劑量激素進(jìn)行補(bǔ)救性治療。

5 結(jié) 語

目前突聾的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但普遍認(rèn)為應(yīng)將口服糖皮質(zhì)激素與全身靜脈給藥治療作為突聾患者的首選治療方案。局部用藥療效確切，能降低全身系統(tǒng)用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療突聾的效果受藥物種類、給藥方式、給藥方案、給藥劑量與療程等多因素的影響，如何規(guī)范化治療尚有待進(jìn)一步深入研究。