暴麗華，張璐琴，張麗芳

自身免疫性多腺體綜合征(APS)是少見的內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣?，F(xiàn)報(bào)告1例脊髓亞急性聯(lián)合變性合并APS ⅢB型。

1 病例患者，女性，69歲，因“頭暈、行走不穩(wěn)3個(gè)月，加重1個(gè)月”于2019年7月5日入院?；颊哂?019年4月左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)，無(wú)踩棉花感。當(dāng)時(shí)查血常規(guī)正常，維生素B12<50 pmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)46 μmol/L，診斷為“脊髓亞急性聯(lián)合變性”，給予維生素B10.1 g/d、維生素B120.5 mg/d肌肉注射1個(gè)月，維生素B1及甲鈷胺口服2個(gè)月，余口服維生素B6、阿托伐他汀、葉酸片等藥物?；颊咦栽V癥狀改善不明顯，且近1個(gè)月行走50 m后頭暈及行走不穩(wěn)加重，于2019年7月5日入住我院?；颊?014年曾被診斷“頸椎椎間盤膨出、腔隙性腦梗死”，平時(shí)服用阿司匹林腸溶片。無(wú)偏食、舌炎、胃部不適，無(wú)家族遺傳病史。查體：雙下肢震動(dòng)覺減退，閉目難立征陽(yáng)性，不能走直線。輔助檢查：血常規(guī)正常；促甲狀腺激素(TSH)13.34 μIU/ml，三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)均在正常范圍，血清甲狀腺球蛋白抗體>4 000 IU/L，促甲狀腺素受體抗體2.04 IU/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體371.2 IU/ml；甲狀腺彩超示實(shí)質(zhì)回聲欠均勻、血流信號(hào)稍豐富；抗核抗體1∶100(核顆粒型)，pANCA陽(yáng)性，血沉40 mm/h。胃壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性，內(nèi)因子抗體陰性。胃鏡結(jié)果示淺表性胃炎。幽門螺旋桿菌結(jié)果正常。頸椎MRI未見異常。糖化血紅5.5%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L。皮質(zhì)醇節(jié)律、臥位高血壓三項(xiàng)、立位高血壓五項(xiàng)均在正常范圍。診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性、橋本甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退、自身免疫性胃炎即APS ⅢB型。治療上給與肌肉注射維生素B1注射液0.1 g/d及甲鈷胺0.5 mg/d，口服左甲狀腺素片12.5 μg/d。半月后患者自覺頭暈及行走不穩(wěn)開始好轉(zhuǎn)。出院時(shí)囑患者肌肉注射補(bǔ)充維生素B12，定期復(fù)查甲狀腺功能。2019年10月6復(fù)查血沉(14 mm/h)、T3、T4、FT3、FT4、糖化血紅蛋白(5.4 mmol/L)、Hcy(9.74 μmol/L)均在正常范圍，TSH 4.43 μIU/ml略高于正常上限。2019年10月15日患者自覺癥狀完全好轉(zhuǎn)，停止肌肉注射甲鈷胺；2019年11月29日隨訪該患者訴頭暈、雙腿無(wú)力，再次肌肉注射0.5 mg/d甲鈷胺2周，癥狀趨于好轉(zhuǎn)后再次停止肌肉注射甲鈷胺；2020年5月患者訴“感頭暈、雙下肢無(wú)力、踩棉花感明顯”，再次加用甲鈷胺0.5 mg/d肌肉注射至今，目前無(wú)頭暈、雙下肢無(wú)力及雙足踩棉花感。

2 討論APS是指自身免疫異常介導(dǎo)的多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或減退，可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙互相影響。臨床表現(xiàn)常是多個(gè)腺體、多個(gè)系統(tǒng)的排列組合，具有異質(zhì)、多樣性。APS是少見的內(nèi)分泌疾病，大規(guī)模臨床研究較少。APS分為APSI型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型及Ⅱ型均存在腎上腺功能減退，Ⅲ型無(wú)腎上腺功能減退，Ⅳ型是不能歸入前3型的類型。APS Ⅲ型為無(wú)腎上腺受累的APS，但必須具備自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，包括橋本甲狀腺炎(HT)、Graves病(GD)、無(wú)癥狀自身免疫性甲狀腺炎、特發(fā)性黏液水腫和甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)[1]。APS ⅢB型指AITD并自身免疫和免疫介導(dǎo)的消化系統(tǒng)疾病如惡性貧血、慢性萎縮性胃炎、乳糜瀉、炎癥性腸病、自身免疫性肝炎和原發(fā)膽汁淤積性肝硬化。該患者存在橋本甲狀腺炎、自身免疫性胃炎，符合APS ⅢB型診斷。

維生素B12攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12絕對(duì)或相對(duì)不足[2]。維生

素B12是血Hcy形成蛋氨酸的主要輔酶，Hcy升高能間接反映細(xì)胞內(nèi)維生素B12功能性不足[3]。本例患者血清維生素B12減少、Hcy升高，發(fā)病前后無(wú)飲食結(jié)構(gòu)單一、胃病引起食欲不佳和腹脹乏力等，可排除攝入障礙。故需進(jìn)一步查找是否有影響維生素B12吸收的因素。

自身免疫性胃炎主要依據(jù)胃黏膜受累部位及可否檢出壁細(xì)胞抗體來(lái)診斷[4-5]。臨床上部分患者雖有典型自身免疫性胃炎臨床表現(xiàn)，但內(nèi)鏡活檢病理檢查未見胃體萎縮。這主要是因?yàn)槲杆狃つさ奈s是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在未完全萎縮階段可缺乏典型病理表現(xiàn)。最新流行病調(diào)查研究[6]顯示以壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，支持上述診斷。該患者胃鏡未發(fā)現(xiàn)胃體萎縮(未做病檢)，而實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性、血清胃蛋白酶原Ⅰ降低、血清胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原Ⅱ比值降低，可以考慮診斷為自身免疫性胃炎?；颊哐寰S生素B12明顯減少、Hcy升高，考慮該患者存在自身免疫性胃炎引起的維生素B12吸收障礙，需終身肌肉注射補(bǔ)充維生素B12。本例患者初期治療效果不佳，并出現(xiàn)加重，考慮可能與未堅(jiān)持給與維生素B12肌肉注射有關(guān)，同時(shí)還存在其他原因。隨訪該患者2019年11月及2020年5月2次停用肌肉注射維生素B12后癥狀反復(fù)，也證實(shí)該患者為自身免疫性胃炎引起的維生素B12吸收障礙。

甲狀腺激素對(duì)髓鞘再生及修復(fù)有重要作用，甲狀腺激素不足會(huì)導(dǎo)致髓鞘的軸突線粒體腫大，功能代謝障礙[7]；還可使線粒體功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，不能利用有活性的維生素B12，導(dǎo)致代謝性維生素B12缺乏[8]。也有甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性的甲狀腺功能減退癥患者同時(shí)并胃壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性的報(bào)道[9]。甲狀腺功能減退可能是導(dǎo)致脊髓亞急性聯(lián)合變性的少見原因，補(bǔ)充甲狀腺激素可改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[10-12]。盡管患者無(wú)甲狀腺功能減退的典型癥狀及甲狀腺激素不足的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但左甲狀腺素片聯(lián)合肌肉注射甲鈷胺治療效果明顯，橋本甲狀腺炎及亞臨床甲狀腺功能減退在病程中可能起到一定作用。

該患者pANCA、ANA陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率曾高至40 mm/h，雖然未發(fā)現(xiàn)患者有風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)癥狀，但仍需堅(jiān)持隨訪該類疾病?；颊咛腔t5.5%，3個(gè)月后復(fù)查5.4%，空腹血糖5.5～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖5.6～8.8 mmol/L，尚不能診斷糖尿病，需定期隨訪該患者的血糖變化。

綜上所述，遇到考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性的老年患者，若存在維生素B12缺乏，需要查找缺乏的原因；補(bǔ)充維生素B12治療效果不佳時(shí)，更需要明確有無(wú)代謝性維生素B12缺乏。在查找維生素B12吸收障礙的常見消化道疾病的同時(shí)，注意有無(wú)自身免疫性胃炎、甲狀腺功能異常、血糖異常等，以及其他自身免疫性疾病，即自身免疫性多腺體綜合征APS。全面評(píng)估和診治，患者可獲得更好的治療效果和預(yù)后。