孫靜靜 郭 霞綜述 高 舉審校

四川大學華西第二醫(yī)院兒科 四川大學出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室（四川成都 610041）

間變大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）為一種外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL），僅占成人非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）的3%[1]，但兒童ALCL占NHL的10%～20%，為兒童最常見的大細胞淋巴瘤之一。歐洲國家15歲以下兒童ALCL總體年發(fā)病率約為0.12/100000[2-3]。絕大部分ALCL存在間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排，表達ALK，因此稱為ALK+ALCL，其中t(2;5)(p23;q35)/NPM1-ALK最為常見，約占兒童ALK+ALCL病例的70%～75%[4]。盡管兒童ALK+ALCL的預后已得到顯著改觀，一線聯(lián)合化療病例的總體生存率（overall survival，OS）＞85%，部分研究報道甚至＞90%，但無事件生存率（event-free survival，EFS）一般約為65%～70%，仍有待提高[3-4]。近年來，對ALCL的組織病理學、細胞遺傳學、分子生物學和表觀遺傳學的研究，深化了ALCL分子生物學發(fā)病機制和相關信號轉導通路異常的認識，有助于甄別ALCL預后相關危險因素，指導ALCL的臨床分層治療和靶向干預。本文著重從腫瘤、宿主和治療相關因素層面，對ALK+ALCL相關預后因素方面的研究進展作一介紹。

1 腫瘤相關預后因素

1.1 組織病理學類型和免疫表型

1.1.1 組織病理學類型 依據(jù)最新修訂的世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2016年造血與淋巴組織腫瘤分類，ALCL分為5種組織病理學亞型：普通型（common）、淋巴組織細胞型（lymphohistiocytic，LH）、小細胞變異型（small cell variant，SC）、霍奇金樣型（Hodgkin-like）和混合型（composite），不同病理亞型的臨床生物學特征有所差異[5]。研究表明，兒童ALCL特定病理類型與預后具有一定相關性。歐洲兒童NHL國際協(xié)作組（European Inter-Group for Childhood Non-Hodgkin lymphoma，EICNHL）ALCL99方案為兒童ALCL的第一個國際多中心前瞻性臨床試驗[6-7]，在國際上得到廣泛臨床應用。2020年，Mussolin等[8]報道了ALCL99臨床試驗的10年隨訪結果，共納入22歲以下可評估病例420例，10年OS和無進展生存率（progression-free survival，PFS）分別為90%和70%；SC/LH（121例）和非SC/LH（275例）兩組病例的10年PFS分別為50%和79%；統(tǒng)計分析結果均表明，SC/LH病理類型為兒童ALCL的獨立不良預后因素（P＜0.001）。美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children’s Oncology Group,COG）ANHL0131臨床試驗結果也表明，進展期ALCL的預后與病理類型顯著相關，SC病例組（20例）3年EFS和OS均顯著低于普通型（74例），風險比（hazard ratio,HR）分別為普通型的13.1和17.1，表明SC病理類型為獨立不良預后因素[9]。ALCL特定病理類型與預后的相關性是否與特定病理類型的差異性基因表達標簽、信號轉導路徑以及表觀遺傳學調控異常有關尚需深入研究[10-11]。

1.1.2 免疫表型 ALCL腫瘤細胞在組織學上表現(xiàn)為典型的大細胞，圍繞于小血管周圍，高表達CD30和ALK。ALCL幾乎均表達CD30，而出生后人體正常組織幾乎均不表達CD30，為本病重要診斷和鑒別診斷依據(jù)，因此ALCL公認為一種CD30+淋巴瘤。ALCL歸屬于外周T細胞淋巴瘤，盡管往往存在部分T細胞標志分子的表達缺失，如CD3和CD8等，但一般表達CD2、CD5和CD4，呈T細胞免疫表型特征，并表達細胞毒顆粒相關抗原，如TIA-1、粒酶B和穿孔素，僅少數(shù)病例表達CD8和CD56，CD3表達更多見于ALK+ALCL。部分ALK+ALCL為裸細胞表型，但大部分存在克隆性T細胞受體（T cell receptor,TCR）重排。ALCL免疫表型特征與預后的關系也受到高度關注。Abramov等[12]研究顯示，普通型和非普通型ALCL病例組CD8表達率分別為5.6%和35.4%，而CD8陽性和CD8陰性ALCL病例組5年OS和EFS分別為55%和84%，29%和68%；多因素回歸分析表明CD8陽性表達為ALCL不良預后因素（OR=3.38，P=0.042）。Shen等[13]研究結果顯示，CD 8陽性和CD 8陰性ALK+ALCL病例組誘導化療完全緩解后的復發(fā)率分別為82%和48%，前組病例更多接受了挽救性造血干細胞移植。此外，CD56和CD3表達狀況與兒童和成人ALCL預后的關系仍存在爭議，尚需大樣本多中心臨床試驗驗證[9,14-15]。近期美國MD Anderson Cancer Center報道了2007—2018年46例ALCL患者Myc蛋白表達狀況與預后的關系，結果顯示，Myc陽性（17例）病例組死亡率和總體生存率均顯著低于Myc陰性（29例）病例組[16]。Myc高表達病例組往往存在Myc基因擴增和拷貝數(shù)增加，可能與Myc陽性表達ALK+ALCL總體預后不良有關[16]。

1.2 分子遺傳學

1.2.1 ALK異?；罨?ALK屬于受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）家族成員，僅于胚胎期表達于特定神經組織，與神經系統(tǒng)發(fā)育密切相關[11]。ALK可與多種伙伴基因重排形成融合基因。因此，涉及ALK基因的再現(xiàn)性染色體易位和ALK融合基因為臨床上診斷ALCL的重要依據(jù)，其中t(2; 5)(p23; q35)/NPM1-ALK最常見，約占80%病例。NPM1-ALK融合蛋白包含NPM1（nucleophosmin）蛋白N’-端和ALK蛋白胞內全長氨基酸序列，導致ALK酪氨酸激酶活性持續(xù)異?；罨?，進而活化JAK-STAT、PI3K-AKT和MAPK等信號通路，促進細胞增殖和存活，是ALK+ALCL的關鍵分子發(fā)病環(huán)節(jié)[10,17-18]。研究表明，ALK+ALCL總體預后優(yōu)于ALK-ALCL，而ALK-ALCL預后也存在較大異質性，與特定分子遺傳學異常密切相關。依據(jù)分子遺傳學異常對ALKALCL進一步分層，結果顯示，DUSP22重排病例組預后與ALK+ALCL相當，5年OS為90%，TP63重排病例預后極差（5年OS 僅17%），而“三陰性”病例組（即ALK、DUSP22和TP63重排均陰性）5年OS為42%，總體生存情況介于兩者之間[19]。DUSP22和TP63重排狀況可能為ALK-ALCL分層診斷和預后預測的重要指標。兒童ALK-ALCL發(fā)病率低，尚無相關大樣本研究報道。此外，ALK-ALCL存在JAK1和STAT3基因激活變異，提示JAK-STAT路徑異?；罨赡転锳LK-ALCL的重要分子發(fā)病環(huán)節(jié)之一和重要的治療靶點[20-21]。2020年Luo等[22]報道1例同時存在ALK和MYC重排的ALCL，類似于高級別B細胞淋巴瘤中的“雙打擊”（double-hit）分子分型。可見，ALCL涉及的基因變異種類和相關信號轉導通路異常極為復雜，可能與ALCL臨床生物學行為的高度異質性密切相關。

1.2.2 微小播散病灶與微小殘留病灶 研究顯示，初診時約50%～60%的NPM1-ALK陽性ALCL患者骨髓和或外周血中可檢出NPM1-ALK融合基因，稱為微小播散病（minimal disseminated disease，MDD），并與ALCL預后密切相關，為指導ALCL分層治療和預測預后的重要依據(jù)[23-24]。ALCL-99臨床試驗結果顯示[8]，MDD陽性病例組（87例）和MDD陰性組（75例）10年PFS分別為62%和83%（P=0.001），初診時MDD陽性ALCL患兒治療失敗的風險明顯增高（HR=2.15，P=0.038）。Mussolin等[23]的研究表明，MDD陽性和ALK抗體滴度＞1/750為不良預后因素，5年PFS分別為54%和42%（P均＜0.0001）。進一步依據(jù)MDD和外周血ALK抗體滴度將NPM1-ALK陽性ALCL分為3個生物學危險度病例組（biological risk groups,bRG）：高危組（MDD陽性，且ALK抗體滴度≤1/750）、低危組（MDD陰性，且ALK抗體滴度＞1/750）和中危組（其他所有病例）。高危、中危和低危組的5年OS和5年PFS分別為71%和28%、85%和68%、98%和93%。多因素回歸分析顯示，高危組和非普通型病理類型是治療失敗的危險因素（HR分別為4.9和2.7）。微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）也被認為是預測ALCL早期復發(fā)和預后的重要指標。初診MDD陽性的NPM1-ALK陽性ALCL患者，1個標準誘導化療后MRD陽性和MRD陰性病例組的5年累積復發(fā)率（cummulative incidence of relapse,CIR）分別為81%和31%，而初診MDD陰性組CIR僅為15%，三組病例的5年OS分別為65%、91%和92%[24]。

1.2.3 免疫檢查點 免疫檢查點蛋白在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，其中程序性死亡因子受體-1（programmed death protein 1，PD-1）及其配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）相互作用形成的免疫檢查點通路是近年腫瘤學研究的熱點[25]。ALK+ALCL腫瘤細胞高表達PD-L1，而ALK-ALCL主要為腫瘤相關巨噬細胞表達PD-L1，其預后意義尚有爭議[26-29]。目前大多數(shù)研究結果顯示，PD-L1高表達與不良預后相關，可能與PD-L1促進腫瘤免疫逃逸有關[26-28]。靶向免疫檢查點的抑制劑有望成為ALCL個體化免疫治療的重要手段之一。

1.3 臨床特征

大量回顧性臨床研究探討了與ALCL預后相關的多種臨床因素?？傮w上，臟器、縱隔、骨髓、皮膚損害，以及乳酸脫氫酶升高和具有B組癥狀的ALCL患者預后不良[4,7,30-31]。但缺乏前瞻性隨機臨床試驗證實相關臨床因素與ALCL的預后關系。對ALCL 99臨床試驗長期隨訪結果的分析并未發(fā)現(xiàn)與兒童ALCL預后存在明確相關的臨床危險因素[8,23]，I期ALCL也并不一定表明最終結局良好，如未能完整切除，復發(fā)率與其他分期ALCL病例組并無顯著性差異[32]。因此，需結合臨床特征分期，腫瘤組織病理學和免疫表型，以及細胞分子遺傳學異常綜合判斷，指導ALCL臨床個體化分層治療。

1.4 腫瘤代謝負荷

18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）作為一種新興的核醫(yī)學影像技術，其多種參數(shù)能夠量化腫瘤代謝負荷。ALCL腫瘤細胞高水平攝取18F-FDG，PET-CT敏感性高（98.0%），為ALCL分期和治療反應評估的重要手段[33-34]。但目前國內外關于PET-CT應用于兒童ALCL預后評估的研究相對缺乏，在評估時機、評估參數(shù)的選擇和評估結果的解讀等方面仍有待深入研究?，F(xiàn)有的研究結果表明，PET-CT檢查評估ALCL早期治療反應具有較好的預后預測價值。ALCL患者2個療程化療后如PET-CT仍提示腫瘤殘留的病例預后差（P=0.002）[34]。該研究還發(fā)現(xiàn)，PETCT的體積參數(shù)，如全身腫瘤代謝體積（whole-body metabolic tumor volume，WBMTV），在ALCL預后評估方面的價值可能優(yōu)于最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）。單因素分析結果顯示，WBMTV＜181和≥181病例亞組的OS差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.017），但以SUVmax17.3為截斷值，SUVmax＜17.3和≥17.3兩組病例的OS并無統(tǒng)計學差異（P=0.64）[34]，這可能與兒童ALCL常常存在結外病灶，SUVmax未考慮腫瘤體積對預后的影響有關。PETCT檢測可能存在假陽性結果，PET-CT陽性殘留病灶最終經組織病理學排除的病例并不少（23%）[35]，而炎性病變、粒細胞集落刺激因子效應等可能干擾結果的判讀。目前認為，對兒童NHL而言，PET-CT的陰性預測價值更好，PET-CT檢查結果陰性可有效減少不必要的活檢。不建議單純依據(jù)PET-CT陽性結果調整治療方案。

2 宿主相關的預后因素

2.1 年齡

發(fā)病年齡公認為成人ALCL的重要預后相關因素，年齡越大，總體生存率越差[36]。但發(fā)病年齡與兒童ALCL的預后關系尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)學者認為ALCL患兒的診斷年齡與預后無明確相關性[30,37]。

2.2 機體免疫反應

ALCL患者機體免疫反應在ALCL腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[38]。研究顯示，ALK融合蛋白不僅為關鍵性致癌因素，并可誘導機體免疫應答反應，產生抗ALK抗體。ALK抗體滴度高低可能反映機體針對腫瘤抗原的免疫反應強度。Ait-Taha等[39]認為，化療期間ALK抗體滴度及變化幅度可有效地反映化療療效，抗體滴度越低，腫瘤復發(fā)風險越高。因此，ALK抗體滴度水平有助于預測預后和復發(fā)風險。此外，如化療前及化療結束ALK抗體滴度始終＞1∶750，表明復發(fā)風險低[40]。白介素6水平增高與低ALK抗體滴度、MRD陽性密切相關，提示為不良預后因素[41]。目前認為，在臨床病理和遺傳學特征基礎上，動態(tài)監(jiān)測ALK抗體水平、MDD和MRD水平，有助于優(yōu)化ALCL危險度分層和個體化治療，但尚需更多前瞻性研究驗證。

3 治療相關的預后因素

自1989年ALCL被公認為一種獨立的NHL類型以來，臨床上通常采用包括蒽環(huán)類藥的一線聯(lián)合化療方案，預后已得到顯著改觀，5年OS和5年PFS分別約70%～80%和60%～70%[42]。但難治復發(fā)性ALCL總體預后不良，尤其是ALK-ALCL，往往需要二線化療、造血干細胞移植等挽救性治療措施。推薦采用甲氨蝶呤短時間大劑量輸注方法，療效相當?shù)涣挤磻?。此外，近年來，CD30單克隆抗體治療ALCL取得令人矚目的療效，新診斷ALCL患兒使用Brentuximab vedotin聯(lián)合化療的2 年OS達到97%，治療期間的復發(fā)率低（1.5%），在難治復發(fā)性ALCL患者中Brentuximab vedotin聯(lián)合化療的病例組PFS和OS也均有顯著改善，顯現(xiàn)出良好的臨床應用前景[43-44]。此外，ALK抑制劑在改善難治復發(fā)性ALK+ALCL患者預后方面也發(fā)揮著重要作用，克唑替尼單藥治療的總體有效率超過80%[45]，克唑替尼聯(lián)合化療的2年PFS也得到顯著改觀（分別為68.7%和45.0%，P＜0.05）[46]。新型藥物治療的安全性及有效性已逐漸被證實，有望降低傳統(tǒng)化療藥物毒性，提高難治復發(fā)性ALCL患兒緩解率，為橋接造血干細胞移植治療爭取機會。但上述新型治療措施在兒童ALCL的應用仍面臨諸多難題，包括用藥劑量、停藥后復發(fā)、耐藥以及與傳統(tǒng)化療藥物拮抗等。

綜上所述，隨著分子生物學檢測手段的進步，二代測序技術的廣泛臨床應用，人們對ALCL分子學發(fā)病機制和相關信號轉導通路異常的認識更加深入?；谶z傳學優(yōu)化的分層治療和新型靶向藥物在兒科逐步被批準應用，多中心的臨床研究將積累更多經驗，有望進一步提高兒童ALCL的預后，改善生存質量。