覃小賓，張榮臻，吳 聰，曾勝瀾，樂瀅玉，毛德文

1 廣西中醫(yī)藥大學 研究生學院，南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝病科，南寧 530023

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎上, 由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥, 以及肝外器官功能衰竭[1]。常見的“肝內(nèi)”誘因多為飲酒、病毒性肝炎的重新激活，而“肝外”因素主要是細菌感染或消化道出血，其中細菌感染是最常見的原因之一，同時感染導致的敗血癥也是嚴重的并發(fā)癥之一[2]。這些急性損傷導致嚴重且持續(xù)的全身性炎癥，導致快速的肝和/或肝外器官衰竭。

ACLF的免疫病理學主要涉及先天性免疫和獲得性免疫，嚴重失調的先天性免疫系統(tǒng)引發(fā)炎癥細胞因子級聯(lián)反應，導致侵襲性全身炎癥反應綜合征。近年來，免疫麻痹學說在ACLF中被提出并認可，即ACLF患者表現(xiàn)出不同程度的細胞免疫抑制[3]。目前認為早期ACLF以免疫損傷為主；隨著疾病的進展，免疫損傷加重伴缺血缺氧損傷，導致內(nèi)毒素的產(chǎn)生，使內(nèi)毒素成為加重肝損傷的重要因素，此時機體處于免疫抑制狀態(tài)；當晚期機體逐漸恢復時，免疫平衡得以重建，但內(nèi)毒素的打擊仍起重要作用[4]。因此，在ACLF的治療上，除了護肝、抗感染、調節(jié)腸道菌群等常規(guī)治療外，免疫調節(jié)手段也顯得尤為重要。本文就ACLF中現(xiàn)有的免疫調節(jié)手段進行綜述。

1 再生療法

肝臟的急性損傷會觸發(fā)再生反應，有效的肝細胞再生對于肝功能和患者的恢復具有關鍵作用。ACLF患者肝基質細胞分泌的基質細胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)水平顯著降低，使得其誘導的趨化因子CXC受體7(CXCR7)低表達，導致內(nèi)皮細胞依賴于CXCR7-DNA結合抑制劑1產(chǎn)生的肝細胞生長因子(HGF)減少，再生血管分泌功能下降，導致內(nèi)皮細胞促再生功能喪失[5]。干細胞治療是一種以再生為目的的潛在治療方法，也是一種具有免疫調節(jié)作用的治療方法。本文主要敘述間充質細胞及粒細胞刺激因子在肝臟再生中的免疫調節(jié)作用。

1.1 粒細胞刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF) G-CSF是一種成熟的造血干細胞動員因子，可以上調受損肝臟中SDF-1的水平，下調骨髓中的SDF-1水平，使其與多功能干細胞標志物CXCR4特異性結合，下調CXCR4的表達，趨化CD34+細胞在肝臟中的遷移和定居，誘導造血干細胞活化，使HGF、TNFα和IL-6的分泌增加，促進肝細胞的生長并沿肝細胞分化[6-7]。除了促進肝再生，G-CSF還可以動員樹突狀細胞和T淋巴細胞進入肝臟，減輕IFNγ誘導的肝損傷，以此恢復ACLF患者的免疫功能障礙[8]。Khanam等[8]在常規(guī)藥物治療基礎上加用G-CSF治療顯著提高了ACLF患者90天的存活率(使用G-CSF的存活率為87.5%，而對照組的存活率為50%，P<0.05)，證實G-CSF可以減少膿毒癥和多器官衰竭的發(fā)展，他們鼓勵并推薦G-CSF作為肝內(nèi)免疫調節(jié)方法治療ACLF。而Sharma等[9]用G-CSF以每天5 μg/kg，連續(xù)5 d的治療發(fā)現(xiàn)其在提高治療ACLF第30天和第60天的生存結果方面未顯示出益處。由于觀察對象的異質性大，目前的研究尚存在一定的局限性，所以對于不同病因的ACLF患者，應使用G-CSF治療進行更大的臨床試驗，以根據(jù)嚴重程度和病因來確定哪些ACLF患者組將從G-CSF 治療中受益，以及受益程度如何，進一步明確G-CSF在ACLF中的作用及其機制是下一步研究工作的重心。

1.2 間充質干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs) MSCs是一種多潛能的非造血基質細胞，可以從骨髓、脂肪組織、牙髓、脾臟和其他組織中分離出來，具有歸巢和整合到受損組織中的能力，通過旁分泌和/或細胞間相互作用對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫調節(jié)，在組織再生和修復中發(fā)揮重要作用，在多種疾病中被證明具有治療價值[10]。研究[11]表明對ACLF患者輸注外周血同種異體骨髓MSCs可改善肝功能和降低嚴重感染的發(fā)生率，顯著提高24周生存率，且無副作用，強調了MSCs在ACLF中的治療作用可能與其免疫調節(jié)和抗炎功能有關。以間充質干細胞為基礎的治療成為肝病領域的研究熱點之一。

ACLF早期免疫平衡被打破，肝內(nèi)炎癥效應瀑布樣放大，導致肝細胞在短時間內(nèi)大量死亡。IFNγ是炎癥狀態(tài)下由活化的巨噬細胞及T淋巴細胞釋放的關鍵炎性細胞因子，在化學磷脂酰肌醇3-激酶α介導下激活Janus激酶信號轉導(JAK)和轉錄激活因子1(STAT1)通路，誘導MSCs產(chǎn)生吲哚胺2，3-雙加氧酶增加，抑制傳統(tǒng)T淋巴細胞的產(chǎn)生，促進調節(jié)性T淋巴細胞的分化，使MSCs轉化成具有抗炎作用的MSC2表型，發(fā)揮免疫抑制作用[12]。而炎癥反應中糖酵解通量常常增加，糖酵解相關蛋白的編碼基因以STAT1依賴性方式調節(jié)其表達，當糖酵解受阻時STAT1糖基化被抑制，STAT1蛋白酶體降解和/或去磷酸化水平下降，JAK/STAT1/IDO軸受到干擾從而阻斷MSCs介導的T淋巴細胞抑制[13]。幾丁質酶3樣蛋白1(CHI3L1)被報道是可在MSCs上表達的一種重要促炎介質[14]。CHI3L1的表達增加可降低STAT1/STAT3的磷酸化水平，抑制T淋巴細胞的活化、增殖和炎性細胞因子的分泌，從而減輕免疫介導的肝損傷[15]。綜上，可認為對MSCs免疫表型之間的關鍵信號分子進行修飾和轉化、控制細胞糖酵解水平等來增強MSCs的免疫抑制活性，可能是MSCs治療免疫過激的早期ACLF潛在的策略。

2 傳統(tǒng)免疫調節(jié)藥物

2.1 白蛋白(Alb) Alb具有維持膠體滲透壓、改善炎癥反應、結合及轉運多種內(nèi)外源性物質、調節(jié)內(nèi)皮功能等多重作用，是人體血漿中最豐富的蛋白質[16]。低白蛋白血癥會導致先天性免疫功能障礙，導致感染及自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的風險增加[17]。ACLF患者體內(nèi)炎性細胞浸潤和腸道細菌易位觸發(fā)前列腺素產(chǎn)生增加，導致外周血單核細胞和Kupffer細胞中環(huán)氧合酶活性升高，從而進一步擴大炎癥損傷[18]。Alb可結合/滅活前列腺素，逆轉免疫抑制，減少感染發(fā)生率、器官功能障礙和病死率[18]。一項關于Alb在肝硬化患者中使用的調查[19]顯示，86%的參與者認為Alb具有對炎癥/免疫反應的調節(jié)作用。在臨床實踐中，Alb仍作為傳統(tǒng)藥物被廣泛使用。

然而，Alb水平正常并不意味著其功能正常。在肝硬化患者中，Alb轉錄后存在結構上的改變從而影響其功能的完整性，稱為缺血修飾的Alb(ischemia-modified albumin，IMA)，是氧化應激和缺血的標志物，與疾病的嚴重程度及病死率相關[20]。慢性肝病患者IMA與Alb呈負相關，IMA與Alb之比與失代償性肝硬化的嚴重程度及MELD評分有關，Alb可降低血清肌酐和膽紅素水平及MELD評分，但不能改善IMA、IMA與Alb之比[21]。因此，臨床醫(yī)生不應僅關注Alb的血清水平，還應關注“有效”的Alb水平，并探索在臨床實踐中采用評估功能障礙性Alb水平的方法，既能保證Alb的水平正常，又要保證Alb功能的完整性。

2.2 糖皮質激素(glucocorticoid，GC) T淋巴細胞是GC的靶細胞，研究[22]發(fā)現(xiàn)HBV相關ACLF(HBV-ACLF)存活者體內(nèi)糖皮質激素受體(glucocorticoid receptors，GR)陽性T淋巴細胞的百分比明顯高于非存活者，且GR表達與血清皮質醇濃度呈負相關，提示GR可能參與了HBV-ACLF時T淋巴細胞基因轉錄的改變，在HBV-ACLF發(fā)病中起重要作用。進一步的研究[23]則表明，GC通過結合細胞質中的GR上調CXCR4的表達，誘導T淋巴細胞歸巢到外周淋巴器官表達IL-7R，增強輔助性T淋巴細胞(Th)2細胞分化和B淋巴細胞反應，從而達到免疫調節(jié)和抗炎作用。NLRP3是炎癥反應中最具特征的炎性體，在HBV-ACLF體內(nèi)明顯升高，其通過激活caspase-1產(chǎn)生促炎細胞因子IL-1β和IL-18，誘導受損和壞死的肝細胞釋放IL-33增加，在免疫反應及慢性肝病加速進展起關鍵作用[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)用GC治療的HBV-ACLF存活者體內(nèi)NLRP3較死亡者低表達，提示GC可能通過下調NLRP3的表達，抑制促炎因子的釋放從而減輕肝臟炎癥反應。在慢性乙型肝炎嚴重急性加重期，在常規(guī)治療基礎上早期、短期應用小劑量GC治療可顯著降低肝衰竭的風險并縮短住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。雖然GC在降低HBV-ACLF患者的TBil水平、顯著降低住院病死率和腹水事件方面顯示出有效作用，但也有研究[27]認為GC治療不能改善HBV-ACLF患者的無移植生存率。

長期飲酒是除了病毒之外引起ACLF的一大原因，除戒酒外幾乎沒有藥物治療可用，多年來GC作為酒精性肝炎的抗炎藥，可以降低嚴重酒精性肝炎患者的短期病死率，但同時也會增加感染風險，對長期病死率未顯示出益處[28]。而自身免疫性肝炎(AIH)則是一種罕見的慢性肝病。調節(jié)性T淋巴細胞(Treg)識別自身抗原并抑制自身反應性T淋巴細胞，參與維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)，在AIH患者血清中表達減少，但在肝內(nèi)表達增加，其機制可能是Treg細胞通過CXCR3進行跨肝內(nèi)皮遷移，然后在肝內(nèi)樹突狀細胞分泌的趨化因子受體4配體的作用下募集到肝內(nèi)炎癥部位，但因其功能在肝臟微環(huán)境中受到抑制到最后持續(xù)的炎癥[29-30]。GC的誘導治療或聯(lián)合硫唑嘌呤的維持治療是AIH目前的首選方法，GC治療期間肝內(nèi)Treg細胞下降，誘導脾臟淋巴細胞向Treg細胞分化，并抑制其向Th17細胞分化，同時減少分泌IL-17，增加IL-10分泌，重建免疫穩(wěn)態(tài)[31]。雖然大多數(shù)患者對于GC誘導療法的反應非常好，但GC似乎并不能改善自身免疫性引起的急性肝衰竭的總生存期或無移植生存率，且免疫抑制治療終止后復發(fā)率高，AIH相關ACLF的治療仍是一個挑戰(zhàn)[32]。

雖然GC具有抑制細胞毒性T淋巴細胞的功能, 抑制炎癥介質及穩(wěn)定肝細胞膜等作用, 但其給藥的時期、給藥劑量及最佳持續(xù)時間仍存在一定的爭議，仍需要更多的隨機臨床試驗評估GC的療效及風險，為臨床工作中更好地把握其在肝臟疾病中的適應證、應用時機、給藥劑量以及患者受益等提供依據(jù)。

2.3 胸腺素α1(thymosin alpha1，Tα1) Tα1是由28個氨基酸殘基組成的高酸性分子，最早從小牛胸腺中分離出來并作為淋巴細胞生成因子在維持外周免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中起重要作用[33]。Tα1可加速胸腺細胞的補充和成熟并通過T淋巴細胞介導的抗體產(chǎn)生恢復T淋巴細胞功能。Tα1通過Toll樣受體9/髓樣分化初級應答基因88依賴的病毒識別感受器激活漿細胞樣樹突狀細胞，上調血液中CD3+/CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細胞濃度，增加IFNγ、IL-2、TNFα的產(chǎn)生，增強NK、NKT等效應細胞對病毒抗原性細胞毒的免疫應答[34-36]。Tα1還能通過p38 MAPK和NF-κB途徑上調CD14+細胞來源的樹突狀細胞表型和功能的成熟，誘導活化的T淋巴細胞廣泛釋放Th1和Th2細胞因子，正向調節(jié)免疫反應[37]。此外，Tα1還能誘導主要組織相容性復合體 Ⅰ類表面分子的表達，避免逃脫免疫監(jiān)視[38]。目前，Tα1被廣泛應用于抗腫瘤及抗病毒感染治療中。

抗病毒治療是我國ACLF最主要的病因治療，Tα1聯(lián)合高效的核苷酸類似物在降低慢性乙型肝炎患者ALT、HBV DNA水平，提高HBeAg血清轉換率方面具有相對優(yōu)勢，同樣對HBV相關肝硬化患者也有更高的臨床反應和更低的綜合不良反應率[39-40]。當ACLF表現(xiàn)為免疫抑制狀態(tài)，往往進展為膿毒癥。研究[41]表明單獨接受Tα1治療的膿毒癥患者28天病死率及炎性細胞因子的釋放被降低，免疫功能得以改善。在肝衰竭內(nèi)科綜合治療基礎上加用Tα1可顯著降低病死率，改善患者的TBil、ALT和PTA，但其治療的時機和給藥方式等問題尚不明確。目前針對Tα1在ACLF方面的研究多來源于國內(nèi)，部分研究缺乏良好的試驗方法設計，且樣本量較小，偶然發(fā)生的可能性大，仍需更多高質量的臨床隨機試驗驗證Tα1在ACLF中的確切作用。

3 人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)

ALSS通過將ACLF患者血液和組織中積聚的膽紅素、氨、肌酐、乳酸、谷氨酰胺、炎癥細胞因子和各種氧化應激介質等毒素進行清除，提供必要的凝血因子并改善全身和肝臟循環(huán)，促進肝再生，為肝功能恢復或肝移植爭取了時間，在《肝衰竭診治指南(2018年版)》中被推薦為治療方法[1，42]。ALSS包括非生物型、生物型和混合型三種，非生物型ALSS是目前最常用的，主要包括血漿置換、血液灌注、白蛋白透析、血漿吸附等。最近一項納入了924例HBV-ACLF患者的隊列研究[43]表明，體外ALSS治療可改善臨床癥狀并顯著降低短期死亡風險，尤其是ACLF-2期患者的短期生存率。大劑量的血漿置換治療可以抑制先天免疫反應的激活，顯著提高急性肝衰竭患者的生存率[44]。

最近，一項對ACLF患者的不同體外ALSS和標準藥物治療的網(wǎng)絡薈萃分析[45]顯示，血漿置換治療在提高ACLF患者3個月存活期方面存在明顯優(yōu)勢，被認為是ACLF中目前可用的最佳肝支持療法。血漿置換通過清除受損肝臟釋放的損傷相關分子模式、組蛋白、高遷移率族蛋白1等壞死物質抑制單核細胞和中性粒細胞的激活，調節(jié)促炎“風暴”，抑制先天免疫反應，并降低可溶性B7分子，特別是CD86和CD4+細胞表面的細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4表達的循環(huán)滴度，恢復獲得性免疫反應，逆轉免疫麻痹[44,46]。然而，血漿置換如何調節(jié)功能循環(huán)、組織駐留的天然免疫細胞的確切機制還需要進一步的工作來闡明。

非生物型ALSS雖然為肝臟清除內(nèi)毒素并在某些情況下為改善臨床癥狀帶來好處，卻不能替代肝臟合成或轉化能力，而生物型ALSS則是以肝細胞形式整合生物成分替代完整的肝臟，Zhang等[47]報告了混合生物ALSS治療D-半乳糖胺誘導的急性肝衰竭食蟹猴可顯著降低其血清生化水平并延長存活時間，在肝支持中起著重要作用。然而，目前生物型ALSS受到所需的細胞源和設計合理的生物反應器的限制仍僅限于早期臨床研究工作，尚未在臨床得到真正的使用。

由于重癥醫(yī)學中專業(yè)醫(yī)療管理的改善及肝移植技術的進步，肝衰竭的發(fā)病率及病死率得以改善，但肝衰竭仍為肝臟疾病中的危急重癥。ALSS的研發(fā)為提高肝衰竭患者生存率提供了新思路，但分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、成分血漿分離吸附等僅清除內(nèi)毒素的設備不足以改善肝衰竭患者的生存率[48-49]。血漿置換、血漿置換聯(lián)合其他ALSS模式均被證明對改善肝衰竭生存率有益處，然而目前尚缺乏兩者療效的比較研究。

4 小結

免疫反應是ACLF的主要發(fā)病機制，不同病期表現(xiàn)出不同的免疫學特征，不同的免疫療法在不同病期的療效也不同。評估患者的免疫狀態(tài)是進行免疫治療的前提，然而目前臨床上迫切需要一些免疫學指標來評估患者的免疫狀態(tài)，指導疾病的分期及正確治療。此外，除傳統(tǒng)免疫調節(jié)藥物外，針對ACLF免疫治療靶點的新免疫調節(jié)藥物和手段需要進一步的研發(fā)，這將是往后的工作重心，相信通過深入的基礎與臨床研究，ACLF的臨床防治水平將能得以提高，為改善ACLF臨床癥狀及降低病死率提供更為有效的治療策略。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：覃小賓負責擬定寫作思路，撰寫文章；吳聰、曾勝瀾、樂瀅玉參與收集文章，整理數(shù)據(jù)；毛德文、張榮臻提供指導意見，修改論文。