王 磊，劉康偉，段玉靈，李鑫垚，彭慈軍

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，貴州 遵義 563000

微創(chuàng)肝臟手術(shù)歷經(jīng)了近30年的發(fā)展，其中以傳統(tǒng)的腹腔鏡下肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)與機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)(robot-assisted laparoscopy hepatectomy，RALH)尤為突出。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，LH具有出血少、術(shù)后疼痛少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，被認(rèn)為是治療肝臟良惡性疾病的一種安全可行的方式[2]。但目前LH仍然受到其固有的局限性，如活動(dòng)范圍有限、生理性震顫放大、可視化效果不佳、難以在某些部位縫合以及學(xué)習(xí)曲線陡峭等[3]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于1999年在歐洲發(fā)布，并于2000年獲得美國(guó)食品藥物管理局的批準(zhǔn)。2003年，Giulianotti等[4]首次報(bào)道了RALH后，來自幾個(gè)國(guó)家的多份報(bào)告[5-9]描述了他們自己的RALH經(jīng)驗(yàn)。但該領(lǐng)域處于持續(xù)發(fā)展中，直到2018年才發(fā)表了第一份關(guān)于RALH的國(guó)際共識(shí)聲明[10]，RALH的出現(xiàn)彌補(bǔ)了LH的缺陷，其通過三維視覺實(shí)現(xiàn)了視野改善、視覺放大、震顫抑制，以及提升了器械的靈活性和靈巧性[11]，使得各種外科手術(shù)中都有了精確的手術(shù)技術(shù)。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，RALH為微創(chuàng)復(fù)雜及特殊部位肝臟腫瘤提供了一種替代傳統(tǒng)LH的選擇，雖然關(guān)于RALH的報(bào)道很少，但其在出血量、病死率和住院時(shí)間等方面似乎與傳統(tǒng)的LH相似[12]。但RALH仍然有幾個(gè)局限性，包括缺少觸覺反饋、手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和成本較高[13]，其在臨床常規(guī)應(yīng)用中存在爭(zhēng)議且仍在討論中。本文就近年來RALH的相關(guān)研究作一綜述。

1 RALH的適應(yīng)證

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的創(chuàng)新和儀器的發(fā)展，RALH的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，與LH基本相似[14]，包括：原發(fā)性腫瘤(肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌)、結(jié)直腸癌和乳腺癌的轉(zhuǎn)移性病變、良性腫瘤(血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生)、其他病變(囊腫和膿腫)。研究[15]表明，肝細(xì)胞癌已成為RALH的首選適應(yīng)證，并且LH難以切除的部位目前逐漸受益于RALH。Magistri等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)261例RALH進(jìn)行分析，其中12例行左肝切除術(shù)，10例行右肝切除術(shù)。左肝切除術(shù)組中位手術(shù)時(shí)間383 min，中位失血量300 ml，住院時(shí)間中位數(shù)3 d；右肝切除術(shù)組中位手術(shù)時(shí)間為490 min，失血量中位數(shù)為725 ml，住院時(shí)間中位數(shù)為5 d，這與以往LH的效果相當(dāng)。盡管微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是通過保留薄壁組織的策略獲得根治性切除，但需要大面積肝切除的患者可能會(huì)受益于RALH，術(shù)后效果良好。Zhao等[17]最近回顧性分析了尾狀葉切除術(shù)的7例患者資料，所有患者均行左側(cè)入路的尾狀葉切開術(shù)，無剖腹手術(shù)，無Clavien-DindoⅢ級(jí)或以上并發(fā)癥，平均腫瘤直徑(65.00±10.61)mm，平均手術(shù)時(shí)間(212.00±74.53)min，中位出血量100 ml，術(shù)后平均住院時(shí)間(8.71±4.89)d，原發(fā)性肝癌4例，術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)1例，無復(fù)發(fā)3例，并且所有患者在最后一次隨訪時(shí)都存活，表明了RALH應(yīng)用于高難度手術(shù)的安全性及可行性。已有研究[18]表明RALH的適應(yīng)證已達(dá)到與LH相近且超出其范圍，但是基于目前的證據(jù)只能說明RALH更多適用于復(fù)雜及特殊部位的肝臟良惡性腫瘤,如1、4a、7、8段。近年來，通過肝膽外科醫(yī)生的努力、肝切除設(shè)備的開發(fā)和手術(shù)方法的創(chuàng)新，LH不能克服的復(fù)雜肝段腫瘤逐一被RALH所攻克，同時(shí)也表明RALH也漸漸會(huì)成為L(zhǎng)H的替代方案[19]。

2 學(xué)習(xí)曲線

RALH作為一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，必須培養(yǎng)精通機(jī)器人手術(shù)的外科醫(yī)生。研究[20]表明，RALH要比LH的學(xué)習(xí)周期短，這主要?dú)w功于該技術(shù)的固有特性，如穩(wěn)定的攝像機(jī)、多自由度的扭動(dòng)器械、3D視圖、震顫抑制和氣腹的穩(wěn)定性等。同時(shí)，學(xué)習(xí)過程要簡(jiǎn)單很多，因?yàn)樽钚滦吞?hào)的機(jī)器人，如達(dá)芬奇Xi?，配備了雙控制臺(tái)和虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器[21]?！半p控制臺(tái)”的設(shè)置使外科醫(yī)生能夠克服該手術(shù)培訓(xùn)的許多缺點(diǎn)。在雙控制臺(tái)設(shè)置下，主刀醫(yī)生和助手分別坐在主控制臺(tái)和副控制臺(tái)。雙控制臺(tái)允許主刀醫(yī)生在任何時(shí)候立即交換對(duì)機(jī)器人的控制，虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器是雙控制臺(tái)的另一個(gè)有助于外科訓(xùn)練的有用工具[22]。但是，熟練掌握一種新的外科技術(shù)在外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的一開始就可能給患者帶來潛在的傷害。故使用機(jī)器人進(jìn)行外科手術(shù)的第一次嘗試之前都應(yīng)該經(jīng)過廣泛的模擬培訓(xùn)，其中基本技能可以通過動(dòng)物模型的實(shí)踐獲得，但進(jìn)一步的臨床訓(xùn)練需要慎重。一些研究已經(jīng)調(diào)查了學(xué)習(xí)曲線對(duì)出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等參數(shù)的影響，Chen等[23]的研究結(jié)果表明，RALH的機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線可分為初期(15例患者)、中期(25例患者)和成熟期(52例患者)三個(gè)階段，克服初期后，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間呈現(xiàn)延長(zhǎng)趨勢(shì)，達(dá)到中期及以后會(huì)逐漸減少。同樣Magistri等[24]進(jìn)行大樣本中心研究也表明，至少需要達(dá)到30例RALH，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間才會(huì)逐漸減少。研究[25]表明，在開始RALH之前，傳統(tǒng)LH的經(jīng)驗(yàn)很有幫助，也很必要。也許不久的將來，我國(guó)將建立一個(gè)系統(tǒng)的、基于RALH學(xué)習(xí)曲線的培訓(xùn)課程，將模擬培訓(xùn)、動(dòng)物肝切除和專家指導(dǎo)的臨床肝切除相結(jié)合以達(dá)到最佳的效果。

3 RALH的優(yōu)勢(shì)

隨著技術(shù)的發(fā)展，RALH目前具有幾大優(yōu)勢(shì)，包括：為典型的上、后肝段復(fù)雜腫瘤(1、4a、7、8段)提供微創(chuàng)手術(shù)、減少外科醫(yī)生的疲勞感、3D視圖的卓越可視化效果、便于使用吲哚青綠(ICG)成像、術(shù)中導(dǎo)航的能力、增強(qiáng)的縫合能力等[18]。研究[26]表明，傳統(tǒng)的腹腔鏡器械有一定的局限性，因?yàn)樗鼈兪莿傂缘?，并且沒有扭曲的動(dòng)作，同時(shí)傳統(tǒng)腹腔鏡器械的活動(dòng)有限性被認(rèn)為會(huì)使肝臟后上部的切除變得明顯困難，因此不適合微創(chuàng)手術(shù)。Lee等[27]和Teo等[28]都證實(shí)了傳統(tǒng)腹腔鏡的后、上段切除術(shù)更具挑戰(zhàn)性。由于機(jī)器人系統(tǒng)可以增加器械的移動(dòng)性，故RALH有助于手術(shù)切除上段和后段的腫瘤，術(shù)中還能極大的減少外科醫(yī)生的疲勞感。RALH的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能夠使用ICG的近紅外熒光成像，這種方法可以幫助識(shí)別肝臟血管、膽道解剖結(jié)構(gòu)以及肝腫瘤。ICG通過靜脈給藥，在偏振光刺激下觀察到其走行，主刀醫(yī)生可以通過使用同步的腳部和手部控制器輕松地在白光和近紅外線視覺之間切換，在注射2.5 mg的ICG后，該試劑迅速與白蛋白結(jié)合，以這種方式突出血管系統(tǒng)，半衰期為2～5 min[29]，隨后ICG被肝細(xì)胞選擇性攝取，然后原封不動(dòng)地排泄到膽汁中。進(jìn)一步研究[30]表明，與肝臟實(shí)質(zhì)相比，ICG也優(yōu)先被原發(fā)性肝腫瘤攝取和保留。將ICG成像與術(shù)前CT、MRI、術(shù)中觸診和術(shù)中超聲進(jìn)行比較的研究[31]表明，ICG可以比其他方法發(fā)現(xiàn)更多更小的轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而RALH更多的優(yōu)勢(shì)還遠(yuǎn)不如此，肝臟手術(shù)中導(dǎo)航工具的最終目標(biāo)是向外科醫(yī)生提供主要血管系統(tǒng)和肝腫瘤橫斷線位置的反饋，這一目標(biāo)旨在降低切緣陽性的可能性以及降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中縫合的能力，并增加保存的正常肝實(shí)質(zhì)的體積。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，手術(shù)過程中還必須追蹤器械，以確保相應(yīng)解剖的位置。目前在術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)方面，已經(jīng)開發(fā)了各種光學(xué)和電磁方法來跟蹤儀器，這些方法具有可變的精度，并且需要大量的附加設(shè)備[32]。但機(jī)器人平臺(tái)的使用消除了這個(gè)問題，因?yàn)闄C(jī)器人儀器在術(shù)中的確切位置一直都是已知的。隨著機(jī)器人平臺(tái)的發(fā)展，其獨(dú)特的增強(qiáng)顯示技術(shù)有可能將3D肝膽圖像重建與術(shù)中導(dǎo)航的結(jié)合提升到一個(gè)新的水平。Soler等[33]描述了一種使用IRCAD(法國(guó)消化道癌研究機(jī)構(gòu))開發(fā)的VR-Render軟件創(chuàng)建3D肝臟模型的方法，其通過在手術(shù)前使用機(jī)器人平臺(tái)在腹腔鏡下觀察肝臟時(shí)，首先將虛擬肝臟模型投射到患者的腹部皮膚上，以幫助放置器械端口，然后手動(dòng)將腹腔鏡圖像與手術(shù)前獲得的3D重建圖像比對(duì)，以便于識(shí)別腫瘤和周圍相關(guān)解剖。但是，這項(xiàng)技術(shù)在很大程度上還處于初級(jí)階段，在成熟之前需要更多前瞻性的臨床評(píng)估。

4 RALH的局限性

截至目前，已經(jīng)報(bào)道了關(guān)于RALH的幾個(gè)局限性問題。包括：缺乏觸覺反饋、需要額外的助手、大標(biāo)本取出可能喪失微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、費(fèi)用昂貴、氬氣血管栓塞的可能性。相關(guān)研究[34]表明，理論上由于缺乏肝臟的觸覺反饋，而導(dǎo)致無法切除真正的肝臟腫瘤，以及使手術(shù)難度增加，但是目前對(duì)缺乏觸覺反饋而導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還需要更多的前瞻性臨床數(shù)據(jù)來支持。值得指出的是RALH需要額外的一名助手屬于潛在的劣勢(shì)，這在文獻(xiàn)中往往被忽略掉，因其容易受到研究者們對(duì)其專業(yè)水平的質(zhì)疑[35]。在微創(chuàng)手術(shù)中，大切口取出相應(yīng)標(biāo)本可能會(huì)喪失其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，因切口的大小往往是術(shù)后恢復(fù)好壞的關(guān)鍵，尤其適用于右半肝切除術(shù)和擴(kuò)大的右半肝切除術(shù)，但目前相應(yīng)文獻(xiàn)的報(bào)道中往往忽略了這一點(diǎn)[36]；值得注意的是，目前最小的機(jī)器人切口為8 mm，其比最小的傳統(tǒng)腹腔鏡切口5 mm要大，故未來有待改進(jìn)。RALH中氬束凝固器因其獨(dú)特的凝固特性，在肝臟外科手術(shù)中經(jīng)常被使用，但由于氬氣在血液中的不溶性，有可能發(fā)生氬氣血管栓塞從而導(dǎo)致不良的后果[37]，盡管大多數(shù)關(guān)于這種罕見并發(fā)癥的報(bào)道都是在開放手術(shù)下形成的，但筆者認(rèn)為還是應(yīng)該提高警惕。與上述幾大局限性相比，RALH最大的局限性還在于其高昂的費(fèi)用?？紤]到機(jī)器人設(shè)備的購買費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用，傳統(tǒng)LH的成本要低得多[38]，故在成本效益方面，機(jī)器人輔助技術(shù)目前只有在較大醫(yī)療中心才能取得令人滿意的結(jié)果。相關(guān)研究[39]報(bào)道，與傳統(tǒng)LH相比，RALH的成本增加了13%，主要原因在于昂貴的消耗性手術(shù)用品。但是，有研究[40]指出RALH使得住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少，最終導(dǎo)致總體成本與LH相似或更低，但這僅僅是回顧性分析。除此之外，第二次國(guó)際肝切除共識(shí)會(huì)議[41]指出，可用于RALH的器械范圍小于傳統(tǒng)LH或開腹技術(shù)。主要的限制似乎是實(shí)質(zhì)橫切范圍，在目前的系統(tǒng)下，機(jī)器人系統(tǒng)的超聲刀仍存在肝深部大血管部分損傷的潛在危險(xiǎn)，對(duì)控制中等大小的門靜脈出血和膽管愈合作用有限，另一個(gè)限制是右肝后側(cè)的視野和接觸受限。盡管Casciola等[42]在左側(cè)體位下證明了后上段切除的可行性和安全性，但右肝切除或全肝切除時(shí)可出現(xiàn)局限性。如果橫隔膜有嚴(yán)重的黏連或腫瘤侵襲，很難從橫隔膜上分離出右肝，因?yàn)闄C(jī)器人系統(tǒng)提供了剛性的鏡下視野。為了克服這些限制，應(yīng)該發(fā)展更加柔性和更靈活的儀器。2018年關(guān)于機(jī)器人肝切除術(shù)的國(guó)際共識(shí)聲明強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)有數(shù)據(jù)的局限性[13]，故未來還需要更多的前瞻性數(shù)據(jù)來了解其局限性。

5 圍手術(shù)期結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)探索

近年來，還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來比較RALH和LH。通過查閱文獻(xiàn)，有幾個(gè)高質(zhì)量的非隨機(jī)研究對(duì)它們進(jìn)行了分析。2019年，Guan等[43]報(bào)道了一項(xiàng)13篇研究的Meta分析，其中包括被診斷為局灶性良性或惡性腫瘤的患者，包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、局灶性結(jié)節(jié)增生、海綿狀血管瘤等，其中包括938例患者(435例RALH與503例LH)。與LH組相比，RALH組術(shù)中出血量平均減少69.9 ml(95%CI：27.1～112.7，P<0.001)，手術(shù)時(shí)間平均延長(zhǎng)65.5 min(95%CI：42.0～89.0，P<0.000 01)，手術(shù)費(fèi)用平均增加4240美元(95%CI：3080～5390，P<0.000 01)，其他圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)中輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率和住院時(shí)間等，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。隨后，Zhang等[44]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了二次研究，納入了28篇文獻(xiàn)，涉及3544例患者(1312例RALH與2232例LH)，與LH組相比，RALH組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.001)、中轉(zhuǎn)率低(P=0.005)、輸血率高(P<0.001)、總費(fèi)用高(P<0.001)、惡性病變率較高(P<0.001)。其中小范圍肝切除的亞組分析顯示，RALH與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間(P=0.003)、較長(zhǎng)的住院時(shí)間(P=0.04)和較高的總費(fèi)用(P<0.001)相關(guān)。而大范圍肝切除的亞組分析顯示，RALH與較少的術(shù)中失血量相關(guān)(P<0.001)。此Meta分析的結(jié)果比之前更為可靠，因?yàn)槠渲屑{入了更多高質(zhì)量的研究。而且，首次揭示了與LH相比，RALH在大范圍肝切除術(shù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)值得注意的是，與LH組相比，RALH組的中轉(zhuǎn)開腹率顯著降低，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率和總費(fèi)用顯著增加，這些結(jié)果與其他相關(guān)的Meta分析[5,26,43]并不完全一致。但此后可以讓外科醫(yī)生更有可能使用RALH進(jìn)行更加復(fù)雜且大范圍的肝臟手術(shù)。近期Fruscione等[45]對(duì)173例肝切除術(shù)(57例RALH和116例LH)患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，行RALH患者術(shù)后入ICU的頻率(43.9% vs 61.2%，P=0.043)和90 d再住院的頻率(7.0% vs 28.5%，P=0.001)均有所改善，但兩組在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面沒有顯著差異(P值均>0.05)，分析表明，由于機(jī)器人手術(shù)目前只是腹腔鏡手術(shù)的延伸，大量圍手術(shù)期結(jié)果差異存在爭(zhēng)議，肝膽外科專家進(jìn)行兩種不同方式手術(shù)的結(jié)果相似，故二者的圍手術(shù)期結(jié)果未來有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以解決這些爭(zhēng)議。目前荷蘭的經(jīng)驗(yàn)[14]表明，RALH與低發(fā)病率和快速恢復(fù)有關(guān)。韓國(guó)的Choi等[46]2008年發(fā)表的報(bào)告指出，3例初始患者均在RALH下接受左外側(cè)段切除術(shù)，術(shù)后表現(xiàn)良好。這是韓國(guó)的第一個(gè)關(guān)于RALH的病例報(bào)告，也是世界上關(guān)于RALH的主要文章之一。但是，第一個(gè)患者在術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)中預(yù)后不佳，影像學(xué)顯示腫瘤復(fù)發(fā)。2012年，他們又發(fā)表了30例患者的RALH結(jié)果報(bào)告[47]，其中有20例接受大規(guī)模半肝切除術(shù)，包括6例右肝切除術(shù)，14例左肝切除術(shù)。21例發(fā)生惡性腫瘤，其中13例肝癌，3例肝內(nèi)膽管癌，5例肝轉(zhuǎn)移。2例患者(6.7%)轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%，但I(xiàn)II級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為20%，初步經(jīng)驗(yàn)表明，機(jī)器人半肝切除術(shù)和小肝切除術(shù)是一種可行和安全的手術(shù)，RALH與腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間結(jié)果相似。我國(guó)的Lee等[48]在香港威爾士親王醫(yī)院對(duì)2003年11月—2015年1月66例腹腔鏡切除術(shù)和70例RALH進(jìn)行了分析，初步經(jīng)驗(yàn)表明機(jī)器人組具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，其余結(jié)局指標(biāo)均與腹腔鏡組相似，但目前還沒有正式的RALH培訓(xùn)計(jì)劃，它的推廣也受到成本、機(jī)器人系統(tǒng)數(shù)量的限制，因此未來有待進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)探索RALH的可靠性與可行性。

6 展望

機(jī)器人技術(shù)在國(guó)內(nèi)外領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)突顯，但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮到因其價(jià)格昂貴，限制了在我國(guó)的推廣[49]。故在未來機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展中，在對(duì)其價(jià)格調(diào)控的基礎(chǔ)上，對(duì)其設(shè)備不斷深入的掌握，外科微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證將可能在原基礎(chǔ)上進(jìn)一步的擴(kuò)展[50]，機(jī)器人的臨床應(yīng)用占比也將不斷得到提升。相關(guān)研究[51-52]表明，RALH已經(jīng)成為腹腔鏡和開腹手術(shù)的替代方法，因其提供了小切口、更好的可視化，克服了腹腔鏡和開腹肝臟手術(shù)的缺點(diǎn)。RALH在未來的應(yīng)用和臨床價(jià)值將在很大程度上取決于其相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。筆者不鼓勵(lì)沒有做好充分準(zhǔn)備并且沒有夯實(shí)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)下的外科醫(yī)生在患者中開展RALH。一名合格的肝臟外科機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生具備的基本要素應(yīng)包括[53]：(1)熟悉肝臟解剖學(xué)；(2)有開腹肝臟手術(shù)和處理緊急情況的經(jīng)驗(yàn)；(3)有足夠的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)；(4)有足夠的機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)。因知識(shí)和實(shí)踐技能相結(jié)合是肝臟手術(shù)所必需的，不能被更新的機(jī)器人工具所取代。機(jī)器人是一個(gè)數(shù)字平臺(tái)，未來有關(guān)虛擬仿真手術(shù)和實(shí)時(shí)導(dǎo)航功能可以進(jìn)一步開發(fā)并結(jié)合到機(jī)器人輔助手術(shù)中。德國(guó)一項(xiàng)研究[54]表明，許多醫(yī)療中心已經(jīng)計(jì)劃在未來建立機(jī)器人肝臟手術(shù)，將促進(jìn)RALH的進(jìn)一步發(fā)展。在不久的將來，機(jī)器人將改變整個(gè)外科手術(shù)局面，除了手術(shù)器械、成像和術(shù)中癌癥檢測(cè)的技術(shù)改進(jìn)外，數(shù)據(jù)處理技術(shù)的發(fā)展，包括新的計(jì)算機(jī)接口等，將影響未來的RALH發(fā)展[55]。RALH的下一個(gè)挑戰(zhàn)是其操作的標(biāo)準(zhǔn)化和對(duì)年輕肝膽外科醫(yī)生的系統(tǒng)培訓(xùn)，為了進(jìn)一步推廣這一手術(shù)操作，近期必須建立相關(guān)培訓(xùn)體系。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、光學(xué)、機(jī)械制造、材料科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，實(shí)時(shí)三維圖像重建、觸覺反饋系統(tǒng)有望應(yīng)用于RALH中，以提高手術(shù)的安全性和有效性。

7 總結(jié)

隨著RALH在肝臟腫瘤中的應(yīng)用急劇增加，其維護(hù)費(fèi)用和日常儀器費(fèi)用不斷增加。如何盡可能地降低RALH的成本是目前最具有爭(zhēng)議的話題。相關(guān)研究[56]表示，可以通過來自制造商之間的競(jìng)爭(zhēng)和廣泛的技術(shù)傳播來解決。筆者認(rèn)為盡管RALH的使用增加了一系列成本，但根據(jù)目前相關(guān)圍手術(shù)期結(jié)果顯示，減少了患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，總體上反而縮短了患者的總成本費(fèi)用。故在未來進(jìn)行肝臟腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，對(duì)于選擇RALH或LH時(shí)，有必要進(jìn)行成本效益的分析并建立一套合理的評(píng)估系統(tǒng)。

總而言之，只要手術(shù)計(jì)劃的啟動(dòng)得到很好的協(xié)調(diào)，RALH可以安全和相對(duì)容易地開展。目前來看，RALH的安全性已基本證實(shí)，其主要的不足之處是高昂的費(fèi)用，相比傳統(tǒng)LH有明顯的差距，因此在現(xiàn)階段仍應(yīng)以推廣傳統(tǒng)LH為主，但RALH似乎是一種在復(fù)雜及特殊部位肝臟腫瘤上可用于替代LH的方法。然而，由于目前可獲得的臨床證據(jù)有限，需要多中心隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)來驗(yàn)證機(jī)器人手術(shù)在肝臟腫瘤患者治療中的確切作用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王磊負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，撰寫論文；劉康偉參與修改論文；彭慈軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。