孫文佳，徐鵬飛，張?zhí)煦懀鯘M香，漆楚波，岳君秋，郭 芳

涎腺分泌性癌(salivary secretory carcinoma, SSC)是新近發(fā)現(xiàn)的頭頸部腫瘤，2010年由Skálová等[1]首次提出。該腫瘤好發(fā)于涎腺，以腮腺為主，亦可發(fā)生于甲狀腺[2]、皮膚[3]、肺[4]等，具有與乳腺分泌性癌類似的組織學(xué)形態(tài)及分子遺傳學(xué)特征。SSC與腺泡細(xì)胞癌或腺癌(非特指)不同，在遺傳學(xué)上具有特異性的t(12; 15)(p13; q25)，產(chǎn)生ETV6-NTRK3融合。迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床工作中常對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。pan-TRK是新發(fā)現(xiàn)的生物學(xué)標(biāo)志物，該靶點(diǎn)的靶向藥物在國(guó)外已應(yīng)用于臨床。本文著重探討pan-TRK抗體在診斷SSC中的價(jià)值，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016年1月～2020年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北腫瘤醫(yī)院診治的12例SSC，其中5例為外院會(huì)診病例(部分原單位病理診斷為腺泡細(xì)胞癌)。收集患者臨床資料包括年齡、性別、腫塊部位、首發(fā)癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果，通過電話隨訪患者疾病進(jìn)展情況，截至日期為2021年1月11日。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，切片，常規(guī)HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色。一抗S-100、DOG1、CK7購(gòu)自北京中杉金橋公司，使用intelliPATH染色儀進(jìn)行染色；GATA3、Mammaglobin購(gòu)自DAKO公司，應(yīng)用AutostainetLink 48染色儀進(jìn)行染色；抗廣譜TRK(pan-TRK，EPR1734)購(gòu)自Roche公司，應(yīng)用BenchMark ULTRA染色儀進(jìn)行檢測(cè)。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測(cè)：ETS變異體6基因(ETV6)/神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)酪氨酸激酶受體3型(NTRK3)基因融合探針購(gòu)自廣州安必平公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 判讀標(biāo)準(zhǔn)(1)免疫組化：CK7陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)，DOG1陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)，Mammaglobin陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞質(zhì)，S-100陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)，GATA3陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞核，pan-TRK陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核及核膜。(2)FISH檢測(cè)：正常情況下被檢測(cè)基因不發(fā)生融合，顯示為紅、綠信號(hào)分離；如紅、綠信號(hào)疊加，即呈黃色，提示被檢測(cè)基因發(fā)生融合重排。判讀標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)標(biāo)本計(jì)數(shù)100個(gè)非重疊腫瘤細(xì)胞核，若紅、綠信號(hào)重疊呈黃色信號(hào)細(xì)胞數(shù)比例大于15%為陽(yáng)性，即被檢測(cè)基因融合易位為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組男性7例，女性5例；年齡15～78歲，中位年齡48歲。12例SSC均發(fā)生于涎腺，包括腮腺9例、頜下腺2例和氣管小涎腺1例。除發(fā)生于氣管小涎腺的1例(例6)有明顯呼吸喘氣費(fèi)力癥狀外，其余11例均因發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊而就診。影像學(xué)檢查手段主要為彩超，其次是CT和MRI，彩超多顯示為實(shí)性結(jié)節(jié)，部分可見無回聲區(qū)；CT示軟組織密度腫塊影，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化；MRI示密度不均勻腫塊影，部分可見液體密度影，增強(qiáng)掃描見邊緣明顯強(qiáng)化(表1)。

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤大體多為實(shí)性灰白色結(jié)節(jié)，最大徑0.5～5 cm，平均2.4 cm。鏡檢：低倍鏡下腫瘤無包膜，可邊界清楚，也可浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，包括巢狀、微囊、乳頭狀、實(shí)性和小管狀結(jié)構(gòu)(圖1)。微囊和小管的腔內(nèi)常充滿黏液及嗜酸性膠樣分泌物，可伴有出血、膽固醇結(jié)晶、泡沫狀組織細(xì)胞聚集(圖2)。高倍鏡下瘤細(xì)胞界限不清，細(xì)胞質(zhì)豐富嗜酸性、絮狀或多泡狀；細(xì)胞核大小不一，多為卵圓形；核染色質(zhì)淡，核膜清楚，可見單個(gè)小核仁(圖3)。僅例6可見脈管癌栓、核分裂象及壞死(圖4)。

2.3 免疫表型及分子檢測(cè)9例腫瘤細(xì)胞CK7呈彌漫陽(yáng)性，9例S-100彌漫細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性(圖5)，2例S-100部分陽(yáng)性，8例Mammaglobin彌漫細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性(圖6)，1例Mammaglobin部分陽(yáng)性，2例Mammaglobin局灶陽(yáng)性，5例GATA3彌漫細(xì)胞核陽(yáng)性(圖7)。9例行DOG1檢測(cè)，其中4例為局灶陽(yáng)性，1例部分陽(yáng)性，4例為陰性；6例行pan-TRK檢測(cè)，其中3例呈彌漫細(xì)胞核陽(yáng)性(圖8)，1例約10%腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性及核仁陽(yáng)性，2例為單純核仁陽(yáng)性(圖9)。12例中有5例行FISH檢測(cè)結(jié)果顯示，ETV6-NTRK3基因均有融合(圖10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩圖1 低倍鏡下SSC腫瘤呈多結(jié)節(jié)分葉狀,形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣,可見實(shí)性(黑色箭頭)、微囊(綠色箭頭)等結(jié)構(gòu) 圖2 乳頭狀結(jié)構(gòu)軸心內(nèi)見泡沫狀組織細(xì)胞 圖3 高倍鏡下瘤細(xì)胞界限不清,細(xì)胞質(zhì)豐富嗜酸性、絮狀;細(xì)胞核大小不一,多為卵圓形;核染色質(zhì)淡,核膜清楚,可見單個(gè)小核仁,核分裂象及壞死罕見,微囊內(nèi)充滿黏液及嗜酸性膠樣分泌物 圖4 實(shí)性癌巢中央可見壞死 圖5 腫瘤細(xì)胞S-100呈彌漫陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞Mammaglobin呈彌漫陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞GATA3呈彌漫陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖8 腫瘤細(xì)胞pan-TRK呈彌漫核陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖9 腫瘤細(xì)胞pan-TRK呈彌漫核仁陽(yáng)性,EnVision兩步法 圖10 腫瘤細(xì)胞ETV6-NTRK3基因融合,細(xì)胞中出現(xiàn)黃色信號(hào)(白色箭頭),FISH法

2.4 治療及預(yù)后12例患者均行根治性腫瘤切除術(shù)，2例另行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；6例患者術(shù)后進(jìn)行局部放療。8例患者獲得隨訪，截至2021年1月11日，中位隨訪時(shí)間24.5個(gè)月(8～28.5個(gè)月)，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 12例SSC患者的臨床資料及隨訪

3 討論

SSC常見于成人，發(fā)病年齡13～77歲，平均45歲，男性稍多。常見部位為腮腺約占70%，頜下腺約占7%，其他部位較少見，如軟腭、頰黏膜、舌根和唇。臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊，腫瘤平均直徑2 cm[5]。本組12例中有11例因發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊就診，男性7例，女性5例；年齡15～78歲，中位年齡48歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

SSC鏡下腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，本組有以下特點(diǎn)：(1)腔內(nèi)黏液及嗜酸性膠樣分泌物；(2)腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富嗜酸性、絮狀。另外，有9例伴出血，6例出現(xiàn)泡沫狀組織細(xì)胞散在分布，為SSC診斷提供線索。文獻(xiàn)報(bào)道高級(jí)別SSC的組織學(xué)特征，以實(shí)性和梁狀結(jié)構(gòu)為主，伴壞死，分泌物少見，腫瘤細(xì)胞體積大，伴顯著核仁[6]。本組例6鏡下核分裂象易見，且出現(xiàn)壞死、脈管癌栓，頸部淋巴結(jié)36枚中有9枚可見癌轉(zhuǎn)移，提示為高級(jí)別SSC。

SSC特征性免疫表型為S-100和Mammaglobin均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，兩者的診斷敏感性大于95%，但并無特異性[5]。另外，SSC中GATA3、GCDFP15、CKpan、CK7、CK8、CK18、CK19、EMA、vimentin、MUC1、MUC4、STAT5a可呈陽(yáng)性；而高分子量角蛋白、基底細(xì)胞/肌上皮標(biāo)志物(如Calponin、SMA、CK14、CK5/6和p63)和DOG1一般陰性，少數(shù)病例可有局灶陽(yáng)性[5]。NTRK基因融合可通過RT-PCR、FISH、NGS等技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，但費(fèi)用較高，在基層單位開展較為困難；免疫組化與分子檢測(cè)相比，成本較低、設(shè)備簡(jiǎn)單、易開展[7]。pan-TRK抗體可識(shí)別NTRK1/2/3基因編碼的Trk-A、Trk-B、Trk-C蛋白的C末端區(qū)域，免疫組化pan-TRK(EPR1734)檢出NTRK重排的敏感性高達(dá)97%，特異性高達(dá)98%[8]。2019歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)指南建議可以用pan-TRK免疫組化法進(jìn)行初步篩選，陽(yáng)性樣本再經(jīng)NGS法證實(shí)[9]。pan-TRK免疫組化染色模式多種多樣，與融合蛋白的細(xì)胞定位有關(guān)，具有NTRK1或NTRK2重排的腫瘤pan-TRK陽(yáng)性通常定位于細(xì)胞質(zhì)，而具有NTRK3重排的腫瘤具有細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)染色[9]。本組6例行pan-TRK免疫組化檢測(cè)，3例彌漫核陽(yáng)性病例中有2例ETV6-NTRK3融合基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；1例pan-TRK局灶細(xì)胞核及核仁陽(yáng)性，其ETV6-NTRK3融合基因陽(yáng)性；另2例pan-TRK為單純核仁陽(yáng)性，其中1例檢測(cè)出ETV6-NTRK3融合基因陽(yáng)性。目前，文獻(xiàn)報(bào)道pan-TRK染色模式有細(xì)胞膜、核膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核陽(yáng)性[10]，但核仁陽(yáng)性尚未見報(bào)道。本組6例使用同一儀器同時(shí)染色，并設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照排除非特異性著色，提示核仁陽(yáng)性可能亦是pan-TRK的免疫表達(dá)模式。SSC特征性的分子遺傳學(xué)改變?yōu)閺?fù)發(fā)性平衡染色體t(12；15)(p13；q25)易位，導(dǎo)致ETV6-NTRK3基因融合。SSC中NTRK3并不是ETV6唯一的融合伴侶，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)新的融合伴侶，包括RET[11]、MET[12]和MAML3[13]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道1例具有兩種基因融合(ETV6-RET和EGFR-SEPT14)的SSC[14]，其進(jìn)一步擴(kuò)展了SSC的分子譜。

SSC易與腺泡細(xì)胞癌混淆，腺泡細(xì)胞癌也可出現(xiàn)微囊狀結(jié)構(gòu)、黏液分泌物，但腺泡細(xì)胞癌的細(xì)胞及細(xì)胞核圓形一致，而SSC細(xì)胞核大小不一，多為卵圓形；腺泡細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性顆粒狀，富含酶原，而SSC細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、絮狀，缺乏酶原顆粒[5]。因此，仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)可為診斷提供蛛絲馬跡。免疫組化標(biāo)記DOG1對(duì)鑒別SSC和腺泡細(xì)胞癌有幫助，SSC中DOG1即使有陽(yáng)性也只局限于腫瘤細(xì)胞巢周圍，而在腺泡細(xì)胞癌中通常呈彌漫陽(yáng)性。本組有9例行DOG1檢測(cè)，僅1例呈部分陽(yáng)性，其余均為陰性或局灶陽(yáng)性，不支持腺泡細(xì)胞癌的診斷，對(duì)于DOG1陽(yáng)性細(xì)胞較多的病例，需結(jié)合其他免疫指標(biāo)輔助診斷。

Ayre等[15]報(bào)道22例SSC，臨床行為惰性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，與其他低度惡性涎腺腫瘤無顯著差異，少數(shù)病例可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[16]。由于病例數(shù)較少，目前對(duì)其治療方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以手術(shù)切除為主，對(duì)于進(jìn)展期病例或切緣陽(yáng)性者，常行頸部淋巴結(jié)清掃及輔助放、化療[17]。本組SSC的常規(guī)處理方式為手術(shù)加局部放療，其中有2例術(shù)后未行放療，分別隨訪24、25.5個(gè)月，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，是否進(jìn)行術(shù)后局部放療還需積累病例進(jìn)一步分析。多數(shù)SSC存在ETV6-NTRK3基因融合，2018、2019年美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)先后批準(zhǔn)兩款TRK抑制劑拉羅替尼及恩曲替尼，用于治療攜帶NTRK基因融合的多種實(shí)體瘤患者。多項(xiàng)有關(guān)拉羅替尼及恩曲替尼的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，兩者在局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中具有持久的抗腫瘤活性作用及良好的耐受性[18-19]，為晚期SSC患者帶來更多的治療選擇。