王朦，林天宇，丁國平，吳崢嶸，梁霄，曹利平，蔣桂星

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州 310000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，河南 開封 475000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國的常見病，報(bào)道的發(fā)病率為4%左右，尤以南方地區(qū)多見[1]。其病程復(fù)雜， 常合并膽管狹窄、膽汁性肝硬化和肝萎縮-肥大復(fù)合征，是肝內(nèi)膽管癌的重要病因之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療難度大，術(shù)后結(jié)石殘留率高、復(fù)發(fā)率高，部分病人需再次甚至多次手術(shù)治療，給病人帶來痛苦較大[2]。既往開腹肝切除術(shù)為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝切除已被應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)局部創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快[4-5]。但肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，常合并膽管狹窄及感染，腹腔粘連，增加了腹腔鏡肝切除術(shù)的操作難度，其安全性、有效性仍存在一定爭議。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科收治的208例行肝切除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

208例肝切除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管病人中，行開腹肝切除術(shù)(開腹組)95例，其中男性27例，女性68例，年齡(59.9±9.5)歲；行腹腔鏡肝切除術(shù)(腹腔鏡組)113例，其中男性43例，女性70例，年齡(58.6±9.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2015年1月至2019年12月于我院普外科住院治療的病人，經(jīng)術(shù)前輔助檢查及術(shù)中證實(shí)為肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)行肝組織切除，可合并肝外膽道手術(shù)；(3)肝功能Child-Pugh A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅行膽囊切除、膽管切開、膽腸吻合及合并其他非肝切除術(shù)；(2)術(shù)后病理證實(shí)合并膽管惡性腫瘤；(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)、肝門旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重、肝門解剖不清、肝硬化門靜脈高壓。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前均獲得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

腹腔鏡肝切除術(shù)：結(jié)合肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及分型、區(qū)域肝組織病變情況、術(shù)前肝功能情況，選擇肝切除手術(shù)等治療方案，具體操作如下：采用靜吸復(fù)合全身麻醉，平臥位，導(dǎo)尿，消毒鋪巾。臍部作弧形切口，氣腹針穿刺腹腔，建立12～15 mmHg CO2氣腹。置入10 mm Trocar。置入腹腔鏡探查肝表面是否光滑、有無萎縮，腹腔內(nèi)有無腹水、腹膜及大網(wǎng)膜有無結(jié)節(jié)，根據(jù)術(shù)前檢查及腹腔探查結(jié)果，確定病變位置后，按操作需要置入相應(yīng)Trocar。

肝離斷：(1)電凝鉤或超聲刀離斷肝周韌帶；(2)根據(jù)手術(shù)方式和術(shù)中情況，選擇是否行肝血流阻斷和血流阻斷方式；(3)根據(jù)術(shù)中探查情況標(biāo)記肝預(yù)切線；(4)采用超聲刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(LPOMD)、超聲外科吸引系統(tǒng)(CUSA)等沿預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)，2 mm以上管道結(jié)構(gòu)使用Hem-o-lok、鈦夾、可吸收夾等夾閉，完整切除病肝；(5)根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中情況，選擇是否行膽總管切開取石，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影、膽道鏡探查肝內(nèi)膽道情況及取石。合并膽囊結(jié)石者，行膽囊切除術(shù)。根據(jù)結(jié)石是否取盡、膽總管是否狹窄等情況，選擇是否放置T管，便于術(shù)后再次膽道鏡探查，若有殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道取石。

開腹肝切除術(shù)：結(jié)合肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及分型、區(qū)域肝組織病變情況、術(shù)前肝功能情況，選擇肝切除手術(shù)等治療方案，靜吸復(fù)合全身麻醉后，取仰臥位，手術(shù)切口根據(jù)病人情況而調(diào)整，手術(shù)操作過程與腹腔鏡手術(shù)相似。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄病人手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血率，術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽管炎、切口感染)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間，術(shù)后抗生素使用時(shí)間，術(shù)后禁食時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)所需時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用。術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察記錄病人即時(shí)結(jié)石清除、最終結(jié)石清除以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

208例病人術(shù)中均未出現(xiàn)圍術(shù)期肝衰竭、死亡等情況。兩組病人術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。95例行開放肝切除術(shù)，其中15例出現(xiàn)不同程度的切口感染，表現(xiàn)為切口紅腫、滲液、脂肪液化等，經(jīng)過引流、加強(qiáng)換藥等處理后均恢復(fù)；膽漏3例，膽管炎1例，保守治療后治愈。113例行腹腔鏡肝切除術(shù)，7例病人中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為6.2%(7/113)；113例病人中8例出現(xiàn)穿刺孔感染，表現(xiàn)為分泌物流出，經(jīng)過充分引流換藥后愈合；膽漏2例，膽管炎1例，保守治療后治愈。腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)相比較，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中輸血率低、并發(fā)癥少(切口感染率低)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、抗生素使用時(shí)間更短、禁食時(shí)間短、下床活動(dòng)所需時(shí)間短、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)(P<0.05)，見表2、表3。

表1 腹腔鏡組和開腹組病人的一般情況比較

表2 兩組病人的術(shù)中情況

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥和治療情況

術(shù)后對病人進(jìn)行6～40個(gè)月的隨訪(中位隨訪時(shí)間24個(gè)月)，行開腹肝切除的95例病人中，即時(shí)結(jié)石清除82例，13例結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)石殘留者經(jīng)2次以內(nèi)T管竇道膽道鏡探查取石取盡結(jié)石者9例，最終結(jié)石清除91例；隨訪過程中結(jié)石復(fù)發(fā)6例。行腹腔鏡肝切除的113例病人中，即時(shí)結(jié)石清除101例，12例結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)石殘留者經(jīng)2次以內(nèi)T管竇道膽道鏡探查取石取盡結(jié)石者8例，最終結(jié)石清除109例；隨訪過程中結(jié)石復(fù)發(fā)7例。兩組即時(shí)結(jié)石清除、最終結(jié)石清除、結(jié)石復(fù)發(fā)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組病人的隨訪結(jié)果[例(%)]

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石指發(fā)生于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，報(bào)道的發(fā)病率為4%左右，農(nóng)村地區(qū)高于城市，近20年來，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率有所下降[2，6-7]。根據(jù)2019年中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)的肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[7]。肝切除術(shù)有效清除結(jié)石，同時(shí)可清除病變肝臟、膽道病灶，預(yù)防膽管癌變，手術(shù)安全，復(fù)發(fā)率低(9%～10%)，是有效的治療手段[8-9]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快[10]。Reich等[11]在1991年報(bào)道了世界上首例腹腔鏡肝切除術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，手術(shù)適應(yīng)證得到拓展。腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用增多，在Ciria等[12]的一項(xiàng)研究中，9 527例行肝切除病人中，肝內(nèi)膽管結(jié)石占8%。與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕，并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但由于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石病人伴有膽道解剖變異、肝實(shí)質(zhì)纖維化，既往膽道手術(shù)病人有一定程度的肝周粘連，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且腹腔鏡下手術(shù)能否取盡結(jié)石仍存爭議[13]，因此，腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石病人中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證為：除Ⅱc型肝膽管結(jié)石病以外的其他符合開腹手術(shù)條件者，包括Ⅰ型、Ⅱa型及Ⅱb型，以及部分合并肝臟萎縮增生復(fù)合征、肝門區(qū)膽管狹窄需整形重建者[7]。Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)證較開腹肝切除術(shù)無明顯差異。兩組病人在性別、年齡、結(jié)石分型、體質(zhì)量指數(shù)、腹部手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在手術(shù)難易方面無明顯差異。本研究中腹腔鏡組與開腹組病人術(shù)后均未發(fā)生肝衰竭，無術(shù)后死亡病人，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全的。我們認(rèn)為在適應(yīng)證方面無明顯差異。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)出血量小，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間長[14-15]。本研究中，腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)中出血量更少、輸血率更低，與既往大多數(shù)研究相符。可能原因：(1)腹腔鏡放大作用，視野清晰，便于精細(xì)操作，一定程度上減少了血管損傷；(2)腹腔鏡手術(shù)過程中的CO2氣腹壓力可一定程度上減少肝創(chuàng)面的靜脈性出血，此影響因素在以往各種疾病的腹腔鏡肝切除術(shù)研究中已得到了證實(shí)[16-17]；(3)腹腔鏡組術(shù)中出血少，需要輸血病人少，術(shù)中輸血率更低。本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短[(219.2±68.9) min比(239.9±77.6) min，P=0.042]，此結(jié)果與既往部分類似研究結(jié)果有所不同[18-19]。關(guān)于此研究結(jié)果，可能原因：(1)我院是國內(nèi)外較早開展腹腔鏡肝切除的醫(yī)療中心之一，具有十分成熟以及完善的腹腔鏡肝切除流程和豐富的腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)；(2)腹腔鏡組手術(shù)切口更小，手術(shù)過程中進(jìn)腹和關(guān)腹所用時(shí)間短，在一定程度上使手術(shù)時(shí)間更短。與開腹相比，腹腔鏡肝切除最明顯的優(yōu)勢在于局部創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快。在本研究中腹腔鏡組切口小，切口疼痛輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間更短；切口感染率低，術(shù)后抗生素使用時(shí)間短；術(shù)后禁食時(shí)間短，術(shù)后下床活動(dòng)所需時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹率為9.5%[20]，中轉(zhuǎn)開腹原因主要包括術(shù)中出血難以控制、病人難以耐受氣腹、腹部手術(shù)區(qū)嚴(yán)重粘連導(dǎo)致暴露不佳[10，21]。在本研究中，中轉(zhuǎn)開腹率為6.2%。實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，充分了解病人肝臟解剖變異情況，選擇合適的腹腔鏡切肝方法，術(shù)中熟練應(yīng)用區(qū)域性肝血流阻斷、全肝血流阻斷等技術(shù)[7]。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，對于既往多次腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連可能的病人選擇開腹肝切除術(shù)，以取得滿意的治療效果，降低腹腔鏡肝切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率。

結(jié)石清除與結(jié)石復(fù)發(fā)是評價(jià)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效的指標(biāo)之一。Uenishi等[22]研究報(bào)道，肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率為95.3%。Suzuki等[23]研究報(bào)道，肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率為93%。術(shù)中結(jié)石不易一次取盡者，可留置T管，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石[24]。本研究中，腹腔鏡組即時(shí)清除率為89.4%，12例結(jié)石殘留，術(shù)后T管竇道膽道鏡取盡結(jié)石者8例，最終結(jié)石清除率達(dá)96.4%。開腹組13例結(jié)石殘留，即時(shí)清除率為86.3%，13例結(jié)石殘留，術(shù)后T管竇道膽道鏡取盡結(jié)石者9例，最終結(jié)石清除率達(dá)95.8%。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，在即時(shí)結(jié)石清除率與最終結(jié)石清除率方面，能達(dá)到開腹肝切除術(shù)水平，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，我們的中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月，可以較準(zhǔn)確地評估結(jié)石有無復(fù)發(fā)。研究報(bào)道[9， 24]，肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%左右。在我們的研究中，腹腔鏡組結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.2%；開腹組結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.3%。由此可見，腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，在復(fù)發(fā)率方面，與開腹肝切除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)對治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全、有效的；與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中輸血率低，切口感染率低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、禁食時(shí)間、下床活動(dòng)所需時(shí)間、住院時(shí)間均更短，住院費(fèi)用低；腹腔鏡肝切除術(shù)能達(dá)到與開腹肝切除術(shù)相當(dāng)?shù)募磿r(shí)結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率與結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，臨床上安全有效。本研究為回顧性分析，兩組間的部分病人可能存在偏倚，腹腔鏡組的結(jié)石病情較輕，爭取今后開展隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。隨著器械的進(jìn)步、手術(shù)技術(shù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡肝切除術(shù)可能成為優(yōu)先選擇的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要方式之一。