羅云，王偉，羅思靜，熊文俊，鄭燕生，李金，崔梓銘，朱曉峰，羅立杰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院外一科，重慶 400700；2.廣東省中醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510120

胃間質(zhì)瘤在胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)中占50%～60%，其中以胃中上部最為多見，R0手術(shù)切除是治療GIST最主要及最有效的治療方式[1-2]。常見的手術(shù)方式有開腹、腹腔鏡、內(nèi)鏡下切除術(shù)，以及內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)。近年來腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性、安全性和有效性得到了越來越多人的認(rèn)可[3]，但對(duì)于特殊部位——賁門附近的間質(zhì)瘤而言，在使病人獲益最大化的前提下，合理地選擇手術(shù)方式對(duì)外科醫(yī)生來說是一個(gè)非常棘手的問題。腹腔鏡下近端胃大部切除術(shù)保證了腫瘤R0切除，可能導(dǎo)致術(shù)后反流性食管炎等消化道功能并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后病人的生活質(zhì)量。同時(shí)，由于賁門附近的GIST暴露及定位比較困難， 不當(dāng)?shù)母骨荤R楔形切除術(shù)很容易造成賁門損傷、狹窄，甚至腫瘤殘留的可能[4]。由于GIST起源于固有肌層，生長(zhǎng)方式具有不同類型，內(nèi)鏡手術(shù)存在完整切除的困難，以及術(shù)中腫瘤破裂、穿孔、出血、種植等風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)指南建議內(nèi)鏡治療慎重應(yīng)用，不作為常規(guī)推薦[5-6]。所以賁門部位的間質(zhì)瘤應(yīng)當(dāng)慎重選擇手術(shù)方式，避免相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。本文對(duì)于賁門的間質(zhì)瘤，應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)胃腔切除(laparoscopic intragastric resection，LIGR)并保留賁門的微創(chuàng)個(gè)體化手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年2月至2020年6月廣東省中醫(yī)院胃腸外科行LIGR賁門周圍GIST 3例的臨床資料，病人均為女性，年齡38～61歲，術(shù)前診斷措施包括胃鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部增強(qiáng)CT等，見圖1。腫瘤均位于胃近端賁門及附近，呈腔內(nèi)生長(zhǎng)型，術(shù)前檢查及術(shù)中探查均無腫瘤破損、出血及轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批件號(hào)：ZE2020-298-1)，所有病人或授權(quán)家屬均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)操作均由同一外科醫(yī)師組操作。具體臨床資料見表1。

表1 腹腔鏡經(jīng)胃腔切除(LIGR)保留賁門的胃腸道間質(zhì)瘤微創(chuàng)手術(shù)病人的臨床特征

圖1 CT影像及內(nèi)鏡超聲檢查 A.CT顯示賁門口處胃腔內(nèi)腫瘤(箭頭所示)；B.CT顯示賁門周圍胃腔內(nèi)腫瘤(箭頭所示)；C.內(nèi)鏡超聲提示賁門周圍固有肌層隆起病灶(箭頭所示)

二、手術(shù)操作

麻醉成功后，取仰臥分腿位，常規(guī)消毒、鋪巾，扶鏡手站在病人兩腿之間，主刀站于病人左側(cè)位。首先于臍上緣偏左側(cè)戳孔1.0 cm，建立觀察孔，置入腔鏡，探查腹腔內(nèi)未見異常。然后，分別于左側(cè)肋下緣腋前線、劍突下戳孔0.5 cm、0.5 cm，建立主、副操作孔，在胃體中部分別靠近胃小彎、胃大彎側(cè)懸吊胃壁(圖2A)，于懸吊周圍，用帶內(nèi)芯戳卡直接穿入胃腔，建立胃腔內(nèi)主、副操作孔(圖2B)，在胃體遠(yuǎn)端懸吊胃前壁，胃壁開口約0.8 cm，置入腔鏡觀察孔(圖2C)，即完成胃腔內(nèi)的腹腔手術(shù)布孔(圖2D)。

于胃腔內(nèi)，在胃管導(dǎo)引下，距離賁門下緣約0.5 cm，沿腫瘤邊緣約0.5 cm處，逐步切除腫瘤(圖2E、F)，保留賁門周圍正常組織，安全順利地R0切除腫瘤，用3-0倒刺線縫合手術(shù)創(chuàng)面(圖2H)，胃腔內(nèi)置入標(biāo)本袋，用標(biāo)本袋取出GIST(圖2I)，最后縫合胃腔手術(shù)孔(圖2J)，結(jié)束手術(shù)。

圖2 腹腔鏡經(jīng)胃腔切除(LIGR)保留賁門的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)手術(shù)步驟 A.進(jìn)入腹腔后懸吊胃壁；B.建立主副操作孔；C.置入腔鏡觀察孔；D.完成胃腔腹腔手術(shù)布孔；E.賁門邊緣的GIST；F.沿GIST邊緣切除腫瘤；G.GIST順利R0切除；H.縫合手術(shù)創(chuàng)面；I.用標(biāo)本袋取出GIST；J.縫合胃腔手術(shù)孔

結(jié) 果

手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間為120～180 min，術(shù)中出血量為10～80 mL，術(shù)后檢查腫瘤標(biāo)本，肉眼見腫瘤完整切除，環(huán)周切緣未見腫瘤殘留，病人麻醉復(fù)蘇后返回普通病房。術(shù)后第一天開始流質(zhì)飲食及下床活動(dòng)。術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查均提示:胃腸道間質(zhì)瘤，鏡下見環(huán)周切緣陰性，瘤體完整，無破損，無出血壞死，核分裂<5個(gè)/50HPF，低危風(fēng)險(xiǎn)度。病人恢復(fù)順利，術(shù)后4～6 d出院。病人GIST為低危風(fēng)險(xiǎn)度，術(shù)后未進(jìn)行分子靶向治療，隨訪6～22個(gè)月，病人無相關(guān)并發(fā)癥，腫瘤無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)結(jié)果及預(yù)后見表1。

討 論

一、LIGR對(duì)賁門周圍GIST治療的微創(chuàng)化

目前，國內(nèi)外指南對(duì)可切除GIST的外科手術(shù)的基本原則主要包括：(1)完整R0切除腫瘤；(2)避免腫瘤破裂；(3)不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃；(4)使用“標(biāo)本袋”取出腫瘤等[7]。在保證手術(shù)基本原則的前提下，手術(shù)微創(chuàng)化，創(chuàng)傷最小化，減少手術(shù)并發(fā)癥，使病人獲益最大化，這也是手術(shù)醫(yī)生不斷努力追求的目標(biāo)。隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于胃體和胃竇的GIST，腹腔鏡、內(nèi)鏡及雙鏡聯(lián)合切除術(shù)均具有一定的微創(chuàng)性、安全性與有效性，但是對(duì)于胃賁門及其附近的GIST，由于空間操作受限，技術(shù)難度增加時(shí)，上述手術(shù)方法可能切除更多的胃組織，不能保留賁門，容易造成反流性食管炎或胃腔狹窄，甚至導(dǎo)致腫瘤破裂及切緣陽性等并發(fā)癥。外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、生長(zhǎng)方式合理選擇手術(shù)方式，在R0切除的同時(shí)，應(yīng)盡最大可能地保存殘胃和賁門的功能，本研究取得了良好的效果。LIGR早在1995年被Ohashi[8]提出用于治療早期胃部腫瘤，LIGR是將腔鏡手術(shù)器械穿刺入胃腔，在胃腔內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，然后將切除腫瘤用“取物袋”經(jīng)穿刺孔取出，最后在腹腔鏡下閉合胃穿刺孔。Privette等[9]認(rèn)為L(zhǎng)IGR是適用于胃食管結(jié)合部的腔內(nèi)GIST的微創(chuàng)化手術(shù)。LIGR降低了腔鏡手術(shù)對(duì)不利部位胃GIST 的難度，同時(shí)并沒有沒有增加術(shù)后殘留及局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并降低了手術(shù)的并發(fā)癥[10-12]。

二、LIGR的術(shù)前評(píng)估及適應(yīng)證

LIGR由于自身特點(diǎn)，主要適用于賁門周圍部位的腫瘤切除，它也存在一定的缺陷，不適用于遠(yuǎn)端胃幽門、胃前壁的GIST。所以術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估GIST， 術(shù)前充分完善胃鏡、CT及超聲內(nèi)鏡檢查，明確GIST生長(zhǎng)部位在賁門及其附近，LIGR手術(shù)的適應(yīng)證：腫瘤生長(zhǎng)方式以內(nèi)生型為主，腫瘤無破潰、出血，為中、低危險(xiǎn)度，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，無腹部手術(shù)史及嚴(yán)重腹腔粘連。同時(shí)，腹腔鏡具有放大的優(yōu)勢(shì)，只要能保證切緣陰性的R0切除，我們認(rèn)為距瘤緣僅有0.5 cm就可以達(dá)到手術(shù)切除的要求。關(guān)于GIST的大小，對(duì)于≤2 cm的胃小間質(zhì)瘤，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃腸間質(zhì)瘤指南推薦腹腔鏡或內(nèi)鏡切除。而對(duì)于>2 cm且<5 cm的胃間質(zhì)瘤，尤其是胃食管結(jié)合部等特殊部位間質(zhì)瘤，我們認(rèn)為L(zhǎng)IGR手術(shù)可以達(dá)到很好的治療效果。而指南不推薦腫瘤直徑>5 cm 使用腹腔鏡手術(shù)[5]，但是對(duì)于胃黏膜下腫瘤，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]在腫瘤直徑>5 cm情況下腔鏡手術(shù)具有良好的安全性與有效性，對(duì)于GIST 大小的手術(shù)適用方面仍需要進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證研究。

三、LIGR的手術(shù)方法

LIGR的手術(shù)方法如下：(1)手術(shù)位置：病人取仰臥分腿位，扶鏡手站于病人兩腿之間，主刀站在病人左側(cè)位。(2)戳孔選擇：觀察孔位于臍上緣偏左側(cè)戳孔，主、副操作孔分別于左側(cè)肋下緣腋前線、劍突下戳孔。(3)胃腔內(nèi)手術(shù)布孔：在胃體中部分別靠近胃小彎、胃大彎側(cè)懸吊胃壁，于懸吊周圍，用帶內(nèi)芯戳卡直接穿入胃腔，建立主、副操作孔，在胃體遠(yuǎn)端懸吊胃前壁置入腔鏡觀察孔。(4)腫瘤切除：確定腫瘤后用超聲刀沿腫瘤邊沿約0.5 cm 處將胃黏膜切開，同時(shí)在賁門口附件置入胃管引導(dǎo)進(jìn)行LIGR，避免賁門損傷、狹窄，保證腫瘤R0切除，術(shù)中避免腫瘤擠壓、破損，切除后用可吸收線縫合胃壁。(5)腫瘤取出：擴(kuò)大觀察孔處胃壁切口，用標(biāo)本袋取出腫瘤。(6)縫合：腹腔鏡下縫合穿刺處胃壁，膈下放置負(fù)壓引流管，再縫合腹壁，結(jié)束手術(shù)。

四、LIGR的優(yōu)勢(shì)性

近年來，腹腔鏡與內(nèi)鏡整合為一體的雙鏡聯(lián)合切除術(shù)，被證實(shí)應(yīng)用于局部GIST手術(shù)是安全、高效、微創(chuàng)的[15-16]。雖然腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于GIST 的治療，但也存在一定的不足，包括缺乏精細(xì)的觸覺反饋，腔內(nèi)型生長(zhǎng)或流體較小時(shí)無法精確定位。內(nèi)鏡下對(duì)于≤2 cm的內(nèi)生型GIST有一定優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于較大或不同類型的GIST，容易導(dǎo)致破損、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。雙鏡聯(lián)合技術(shù)進(jìn)行定位、監(jiān)測(cè)、互補(bǔ)或聯(lián)合切除可以克服以上困難和不足，提高手術(shù)療效，保證手術(shù)安全。對(duì)于賁門附近的GIST， 雙鏡聯(lián)合下也存在局限性，容易導(dǎo)致賁門狹窄或賁門缺失，而LIGR可以最大程度地保留賁門，比雙鏡聯(lián)合具有更多優(yōu)勢(shì)：(1)胃腔內(nèi)定位準(zhǔn)確，保證腫瘤的R0切除；(2)可以進(jìn)行胃腔、腹腔縫合，減少穿孔、出血等并發(fā)癥；(3)最大限度地保留正常的胃組織，降低賁門狹窄，提高保留賁門的可能性；(4)利用腹腔鏡代替胃鏡，常規(guī)的腹腔鏡下操作及縫合更加簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)化[12]。

五、LIGR的問題與展望

綜上所述，對(duì)于賁門周圍的內(nèi)生型GIST，LIGR是一種安全、有效、合理、微創(chuàng)的手術(shù)方式。可以最大限度地保留正常的胃組織，提高保留賁門的可能性，降低賁門狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥，LIGR具有在臨床中推廣應(yīng)用的潛在價(jià)值。但是還需設(shè)計(jì)大樣本量、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證LIGR的手術(shù)治療價(jià)值。隨著GIST多種治療模式的建立、手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展以及LIGR研究數(shù)據(jù)的不斷完善，相信LIGR手術(shù)不僅在賁門GIST 治療中的應(yīng)用會(huì)獲得越來越多的支持，而且可以應(yīng)用于特殊部位的早期腫瘤病人，使更多的病人最大化受益。