陳軍,李小剛,譚永華

(1.巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院胸心外科，新疆維吾爾族自治區(qū) 841000; 2.巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院胸介入科，新疆維吾爾族自治區(qū) 841000)

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮的常見原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤中居第2位[1]。全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)等手術(shù)治療是目前主要的治療手段，但該病發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)展為中晚期，患者5年生存率低。隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用及普查力度的加強(qiáng)，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，對于≤2 cm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)經(jīng)篩選后行解剖性部分肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)可獲得與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)相類似的術(shù)后生存。但由于肺段內(nèi)動靜脈及支氣管變異較大，肺段內(nèi)的正確解剖操作是保證亞肺葉手術(shù)切除安全的首要因素[2]。

有學(xué)者應(yīng)用CT三維重建技術(shù)(CT three-dimensional reconstruction technology，3D-CTBA)行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)安全有效，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的肺段切除[3]。但是，目前關(guān)于3D-CTBA的具體操作尚存在爭議，初學(xué)者對3D-CTBA技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，加之新疆屬于多民族聚居區(qū)域，少數(shù)民族占將近50%，少數(shù)民族人群的支氣管及血管變異類型及變異率等數(shù)據(jù)罕見報(bào)道，給3D-CTBA引導(dǎo)下的胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)帶來一定局限。本研究回顧性分析2020年1月至2021年1月我院收治的40例行術(shù)前3D-CTBA引導(dǎo)下胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的臨床資料，并與同期40例未行術(shù)前3D-CTBA引導(dǎo)下胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)治療的NSCLC患者進(jìn)行對比，旨在探討該技術(shù)在早期肺癌外科手術(shù)治療方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為NSCLC；②年齡18～70歲，心肺功能檢查能耐受解剖性部分肺葉切除術(shù)；③術(shù)前CT檢查提示腫瘤大小≤2 cm，且符合下列條件之一：a)結(jié)節(jié)磨玻璃成分≥50%，b)放射檢測結(jié)節(jié)倍增時間≥400 d；④患者既往無手術(shù)側(cè)胸膜炎、結(jié)核等肺部炎癥病史，適合行胸腔鏡下的解剖性部分肺葉。⑤患者知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查提示病變惡性程度高，懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②靠近肺門的結(jié)節(jié)，無法保證足夠的切緣，需行肺葉切除術(shù)；③術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；④女性處于哺乳期或妊娠期。

將2020年1月至2021年1月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的80例NSCLC患者納入研究，其中行術(shù)前3D-CTBA引導(dǎo)下胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)治療的40例NSCLC患者作為研究組，未行術(shù)前3D-CTBA的40例患者作為對照組。研究組男19例，女21例；平均年齡(56.23±3.39)歲；平均結(jié)節(jié)大小(13.22±3.02)mm；結(jié)節(jié)部位：左肺21例、右肺19例；病理分期：IA1期18例、IA2期22例；病理類型：腺癌32例、良性病灶8例。對照組男21例，女19例；平均年齡(56.54±3.41)歲；平均結(jié)節(jié)大小(13.17±2.98)mm；結(jié)節(jié)部位：左肺20例、右肺20例；病理分期：IA1期16例、IA2期24例；病理類型：腺癌34例、良性病灶6例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前3D-CTBA：使用Mimics Medical 21.0 軟件對胸部增強(qiáng)CT影像進(jìn)行三維重建，時間為20～30 min，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)視野，清楚肺小結(jié)節(jié)的部位、動靜脈及氣管的走形，根據(jù)影像學(xué)資料確定手術(shù)方案；若肺結(jié)節(jié)位于段間，在無法保證足夠的切緣情況下，可選擇采取聯(lián)合段或亞段切除；若病灶較小，通過CT行Hook-wire定位或注射亞甲藍(lán)。

胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)：氣管插管單肺通氣下行全身麻醉，麻醉后取健側(cè)臥位，于患側(cè)第7肋間腋中線處做1.5 cm切口為胸腔鏡監(jiān)視通道，于第4肋間腋前線與鎖骨中線處做一5 cm切口為主操作孔，于第9肋間腋后線與肩胛下線處做一1.5 cm切口為副操作孔，觀察肺部病變位置及粘連情況，在全胸腔鏡監(jiān)視下行肺葉切除，切除肺葉從主操作孔取出，然后進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍至少3組以上，術(shù)后常規(guī)留置引流管1根，并采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組病理切緣情況、平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤有無殘留，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)中是否更改術(shù)式、胸管留置時間、引流量、術(shù)后并發(fā)癥率(咯血、漏氣、肺部感染、心律失常)、二次開胸手術(shù)率、術(shù)后五年生存率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后肺功能恢復(fù)情況(遠(yuǎn)期)等指標(biāo) 。

肺功能指標(biāo)檢測：采用德國JAEGER肺功能檢測儀檢測兩組患者術(shù)后1個月肺功能指標(biāo)，檢測內(nèi)容包括一次呼吸法測定肺一氧化碳彌散量(transfer factor of the lung for carbon monoxide per single breath,TLCOSB)、最大呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)、一次呼吸法測定肺泡一氧化碳彌散量(transfer factor of thelung for carbon monoxide of alveolar volume,TLCOVA)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、最大分鐘通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)、肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(TLCOSB%)、肺泡一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(TLCOVA%)、一秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大分鐘通氣量(maximum minute ventilation，MVV)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)。

隨訪方法：隨訪方式為電話及門診檢查，復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵醫(yī)囑和NSCLC術(shù)后復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，隨訪時間按照第1年3個月隨訪一次、第2年開始6個月隨訪1次，隨訪缺失事件為失訪、拒絕隨訪、中途退出或死于與NSCLC無關(guān)的其他疾病或意外的病例，隨訪開始時間為納入本研究當(dāng)日，隨訪結(jié)束時間為患者因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或腫瘤相關(guān)并發(fā)癥而死亡或納入本研究60個月止；統(tǒng)計(jì)總生存率(overall survival OS,OS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組病理切除時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、引流量、中轉(zhuǎn)開胸率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)中更改術(shù)式率、術(shù)后并發(fā)癥率(咯血、漏氣、肺部感染、心律失常)、二次開胸手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后1個月肺功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1個月FVC、TLCOVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后1個月FEV 1、FVC%、FEV 1%、FEV 1/FVC、MVV、MVV%、TLCOSB、TLCOSB%、TLCOVA%、PEF均低于研究組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后1個月肺功能比較

2.3 兩組五年生存率、復(fù)發(fā)率比較

隨訪期間無失訪、拒絕隨訪、中途退出或死于與NSCLC無關(guān)的其他疾病或意外的病例，隨訪成功率為100%。對照組OS低于研究組(P<0.05)，見圖1。隨訪期間，研究組無局部復(fù)發(fā)，對照組3例局部復(fù)發(fā)，但兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.117,P=0.077)。

圖1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者生存率的Kaplan-Meier分析

2.4 少數(shù)民族地區(qū)肺段解剖結(jié)構(gòu)分型圖和血管變異類型

研究組術(shù)前3D-CTBA均明確識別出患者的血管、支氣管分支，且能清楚檢測到縱膈型舌段動脈，見圖2。左肺上葉切除患者的3D-CTBA模型所做的術(shù)前入路及過程規(guī)劃與手術(shù)完成后對比規(guī)劃一致(圖3)；采用logistic回歸估計(jì)傾向性評分值，將是否進(jìn)行術(shù)前三維 CT重建作為應(yīng)變量，其他各協(xié)變量作為自變量。采用1∶1最近鄰居匹配法進(jìn)行匹配，標(biāo)準(zhǔn)差異絕對值為0.11。研究組40例患者中存在6例移位型氣管，其中右肺上葉移位3例，包括2例右肺上葉移位和1例B1移位(圖4)；右肺下葉移位2例，均為B6移位；左肺移位1例，為B3移位。

圖2 3D-CTBA模型，縱膈葉間型舌段動脈(箭頭所示)

注：S-肺段，B-支氣管；A-動脈；V-靜脈;A.胸部薄層CT顯示左上肺前段(S3)磨玻璃結(jié)節(jié)影，B.三維重建提示B3對應(yīng)部位，確定切除肺段；C.左上肺動脈結(jié)構(gòu)；D.左上肺靜脈結(jié)構(gòu)；E.術(shù)前規(guī)劃手術(shù)入路及過程，以V3c—A3b—B3—A3c—A3a—V3a，保留段間靜脈V3b和V1+2d；F.手術(shù)完成后對比圖片與術(shù)前規(guī)劃相符。

圖4 右肺上葉尖段切除患者，移位型尖段支氣(B1移位，箭頭所示)

3 討 論

流行病學(xué)資料顯示，80%以上肺癌患者出現(xiàn)典型癥狀就診時，手術(shù)機(jī)會已顯著降低，病灶完全切除率低于30%[4]。肺段解剖結(jié)構(gòu)分支較多，且肺動靜脈與支氣管間毗鄰尤為復(fù)雜，其個體差異大，變異多，普通CT掃描無法明確腫瘤的位置、支氣管部位及走行、靶段肺動靜脈等，導(dǎo)致手術(shù)中易出現(xiàn)“多切、少切、誤切及漏切”等情況。術(shù)前3D-CTBA通過對CT影像進(jìn)行處理，能夠清晰顯示肺動、靜脈及氣管支氣管樹，有效提高手術(shù)的精確性[5-7]。

本研究回顧分析了在我院行開胸肺葉切除術(shù)的80例NSCLC患者的臨床資料，其中40例術(shù)前行3D-CTBA的氣管、血管解剖后進(jìn)行手術(shù)，該組患者圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于直接進(jìn)行手術(shù)組，同時該組術(shù)后五年生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期肺功能指標(biāo)均優(yōu)于直接進(jìn)行手術(shù)組。術(shù)前行3D-CTBA的氣管、血管解剖可參照醫(yī)學(xué)影像資料，使用三維重建技術(shù)對其進(jìn)行構(gòu)建并還原出3D幾何圖形，將平面圖像整精準(zhǔn)地定位術(shù)中病灶位置，確定肺葉切除范圍，節(jié)省了手術(shù)和病理切除時間，術(shù)中出血量少。手術(shù)的精確性保證了手術(shù)的安全，提高了手術(shù)切除成功率，減少了中轉(zhuǎn)開胸率。NSCLC患者術(shù)前機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、腫瘤侵襲、免疫機(jī)制下降等，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)排斥反應(yīng)，術(shù)后咳血、漏氣、二次開胸等并發(fā)癥發(fā)生率增加。3D-CTBA參照肺段血管與支氣管解剖情況，根據(jù)其結(jié)節(jié)特點(diǎn)、與重建血管及支氣管的關(guān)系，可直觀、準(zhǔn)確地找出所需切除的肺段及需要切斷和保留的血管，為早期肺癌患者保留更多的健康肺組織，達(dá)到微創(chuàng)外科下的精準(zhǔn)肺段切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者肺功能的快速恢復(fù)[8]。本研究中研究組術(shù)后短期恢復(fù)指標(biāo)胸管留置時間、引流量及咯血、漏氣、二次開胸手術(shù)率均較低，低于既往同類型報(bào)道[7,8-9]。3D-CTBA的應(yīng)用可清楚明確變異的肺段血管、段支氣管解剖結(jié)構(gòu)，防止誤切除需要的血管及支氣管。同時，隨著技術(shù)的成熟，通過CT三維重建肺模型來識別肺動脈的解剖形態(tài)準(zhǔn)確率高達(dá)97.8%[10]，而本中心準(zhǔn)確率高達(dá)99.3%，與三維重建軟件的更新及優(yōu)化密切相關(guān)，減少了肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，提升肺癌預(yù)后，因此短期指標(biāo)優(yōu)于既往丁一等[11]的報(bào)道。肺段切緣與腫瘤間的距離在肺段切除手術(shù)中有相關(guān)要求，而3D-CTBA可根據(jù)其要求在重建圖像上模擬肺段切除的范圍，并將此范圍內(nèi)的對應(yīng)血管及支氣管進(jìn)行解剖性切斷，判斷是否需行聯(lián)合段或亞段切除，起到保證手術(shù)的徹底性、精確性及安全性的作用。肺通氣功能檢測簡便且客觀，可有效反映患者呼吸儲備、氣道阻塞度、動力水平，可作為初篩檢查來評估手術(shù)耐受力，可耐受肺葉切除術(shù)的肺功能標(biāo)準(zhǔn)為：FEV 1>1 L，MVV%>40%[12]。

解剖性肺段切除手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于對解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識，對改善肺功能指標(biāo)具有重要價值[13]。同時，本研究首次明確了3D-CTBA在肺段切除手術(shù)中的遠(yuǎn)期療效，證實(shí)了其具有遠(yuǎn)期效果，為臨床的選擇增加了更多的可能。王程等[7]在3D-CTBA輔助下，通過分析189例患者的肺靜脈解剖分型、發(fā)生的頻率及罕見的肺靜脈引流方式，證實(shí)CT三維重建在發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)變異的有效性。有研究結(jié)果顯示，支氣管變異的發(fā)生率在1～12%[14]，且變異多見于上肺。Zhang等[10]通過3D-CTBA重建分析了6 072例患者的氣管形態(tài)，其中46例(0.76%)惠者發(fā)生氣管移位，包括右肺上葉、右肺下葉、左肺移位。本研究則首次繪制了少數(shù)民族地區(qū)肺段解剖結(jié)構(gòu)分型圖和血管變異類型，發(fā)現(xiàn)40例患者中存在6例移位型氣管，其中右肺上葉移位3例：包括2例右肺上葉移位和1例B1移位，右肺下葉移位均為B6、共2例，左肺為B3移位、共1例。

綜上所述，3D-CTBA在胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)中治療肺癌圍手術(shù)期療效顯著，可提高手術(shù)精確性、安全性和長期療效性；同時，3D-CTBA在術(shù)前可清晰顯示肺動靜脈、支氣管解剖結(jié)構(gòu)與變異，對精準(zhǔn)切除肺段手術(shù)意義重大。