況玉蘭,陳彩蓉,邱佩嫦,王秋香,李艷紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖中心, 廣東 清遠(yuǎn) 511518)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)在世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為成功的妊娠取決于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎和母體子宮內(nèi)膜之間的相互關(guān)系。要懷孕，胚胎必須在植入窗口期間植入有接受能力的子宮內(nèi)膜，目前超聲檢查是一種無創(chuàng)的方法，已被用于評估子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜厚度(EMT)已被廣泛認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性的預(yù)后指標(biāo)，一些超聲參數(shù)包括子宮內(nèi)膜厚度 (EMT)[1-2]、子宮內(nèi)膜形態(tài)[3]和子宮內(nèi)膜血流量[4]，已在胚胎移植周期中進(jìn)行評估。在Kasius[5]等的薈萃分析中，利用超聲監(jiān)測移植日EMT<7 mm組的患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著低于EMT>7 mm組。以往的研究大多集中在移植當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度(EMT)或形態(tài)與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系。

目前很少有研究了解孕酮給藥后EMT變化與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。有研究表明，無論采用人工周期還是自然周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日相比，子宮內(nèi)膜厚度在移植當(dāng)天可能增加、減少或不變，子宮內(nèi)膜厚度任何變化都不會影響移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[6]。但Yingpu Sun等團(tuán)隊(duì)研究提出孕激素給藥后子宮內(nèi)膜增加與更好的妊娠結(jié)局成正相關(guān)[7]。Rombauts等表明，隨著EMT的增加，前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加，異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)降低[8]，但是這項(xiàng)研究并沒有區(qū)分鮮胚移植還是凍胚移植。

本研究旨在觀察孕酮反應(yīng)中EMT的變化(胚胎移植當(dāng)天內(nèi)膜與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜的變化)，并探討孕酮給藥后EMT變化對首次妊娠FET周期妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

總共納入了2013年1月至2020年7月進(jìn)行首次FET周期治療的1378名患者[712例自然周期(NC)和666例雌激素-孕酮(EP)周期]。本研究的數(shù)據(jù)來自廣州醫(yī)科大學(xué)第六附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院生殖中心的臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲，體重指數(shù)<28 kg/m2；(2)首次接受FET周期。(3) 第3天卵裂胚或第5天囊胚進(jìn)行了胚胎移植。(4)具有完整資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙子宮、中隔子宮、殘角子宮等子宮畸形；宮腔黏連；子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管積水等。

1.2 研究方法

1.2.1內(nèi)膜制備方案 對于自然周期(NC)，所有患者從月經(jīng)周期的第10天開始接受超聲評估。由同一位醫(yī)生監(jiān)測并記錄子宮內(nèi)膜厚度(EMT)和優(yōu)勢卵泡的平均直徑。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑約為18 mm且EMT達(dá)到7 mm時(shí)，采集血樣進(jìn)行黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)和孕酮(P)水平的檢測。當(dāng)E2>200 pg/mL而孕激素<1 ng/mL時(shí)，根據(jù)血清LH值執(zhí)行以下兩個(gè)步驟之一：對于LH <20 mIU/mL，在當(dāng)晚給予5,000 IU人類絨毛膜促性腺激素(hCG)，在2天后給予孕激素，并進(jìn)行卵裂期/囊胚胚胎 hCG注射后5 d/7 d轉(zhuǎn)移。如果這些血清LH濃度≥20 mIU/ mL，則在同一下午給予hCG，并在次日給予孕酮。卵裂期/囊胚期胚胎在4 d/6 d后轉(zhuǎn)移。經(jīng)陰道超聲記錄hCG給藥當(dāng)天的EMT。

對于EP周期，患者在月經(jīng)第二日開始口服微粒化雌二醇8 mg /日。EMT超聲測量是在微?；贫奸_始后12～14 d進(jìn)行的。當(dāng)EMT≥7 mm時(shí)，給予黃體酮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化?；颊唛_始口服黃色芬嗎通片劑8mg /日，其中包括2 mg微?；贫?10 mg地屈孕酮每片，加用陰道軟膠囊600～1200 mg/d或黃體酮注射液60 mg/d。通過經(jīng)陰道超聲記錄孕激素給藥當(dāng)日的EMT。在轉(zhuǎn)化的第3天或第5天將胚胎解凍并轉(zhuǎn)移。最多允許兩個(gè)胚胎轉(zhuǎn)移。

1.2.2子宮內(nèi)膜厚度(EMT)評估 根據(jù)胚胎移植當(dāng)天和內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日之間EMT測量的差異，將患??者分為三組：EMT增加的患者(EMT增加組)，EMT降低的患者(EMT降低組)和EMT不變的患者(EMT不變組)。所有超聲測量均由臨床高級職稱醫(yī)師進(jìn)行。 EMT由矢狀面中部一個(gè)子宮內(nèi)膜肌肌層界面到另一個(gè)子宮內(nèi)膜肌界面的最大距離來定義。無論在NC中，還是在EP周期中，從開始內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的最終超聲記錄其EMT。對于所有患者，子宮內(nèi)膜在胚胎移植當(dāng)天的早晨也進(jìn)行了重新評估，以排除子宮內(nèi)膜腔積液和其他不利于胚胎移植的不利條件。

1.2.3觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：臨床妊娠率和活產(chǎn)率；次要觀察指標(biāo)：流產(chǎn)率和異位妊娠率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基礎(chǔ)情況

納入分析的1378例患者，自然周期(NC)有712例，雌激素-孕酮(EP)周期]有666例。根據(jù)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日與移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度的變化分別增多組、不變組或減少組，無論是自然周期或人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，在子宮內(nèi)膜厚度變化的三組中，患者基礎(chǔ)情況參數(shù)如女方年齡、BMI、不孕年限、不孕因素等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1、表2。

表1 自然周期中子宮內(nèi)膜厚度不同變化中的患者的基礎(chǔ)情況比較

表2 人工周期中子宮內(nèi)膜厚度不同變化中的患者的基礎(chǔ)情況比較

2.2 根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度變化的患者的臨床妊娠結(jié)局

自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，根據(jù)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日與移植當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度的變化分別增加組、不變組或減少組，臨床妊娠率分別為：42.86%、46.28%、43.67%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.82)；活產(chǎn)率分別為：35.14%、35.5%、33.73%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.91)；異位妊娠率分別為：1.5%、0.8%、1.2%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.363)；流產(chǎn)率分別為：6.1%、9%、8.7%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.274)，見表3

表3 自然周期中子宮內(nèi)膜厚度不同變化中臨床結(jié)局的比較

人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，根據(jù)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日與移植當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度的變化分別增加組、不變組或減少組，臨床妊娠率分別為：52.44%、48.15%、53.49%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.0)；活產(chǎn)率分別為：41.6%、33.3%、41.08%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.382)；異位妊娠率分別為：2.1%、3.7%、2.3%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.709)；流產(chǎn)率分別為：8.8%、11%、9.6%，三組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.816)見表4。

表4 人工周期中子宮內(nèi)膜厚度不同變化中臨床結(jié)局的比較

3 討 論

目前，胚胎冷凍技術(shù)減趨成熟，優(yōu)質(zhì)胚胎不再是臨床醫(yī)師面臨的難題，而子宮內(nèi)膜容受性成為熱點(diǎn)研究問題。子宮內(nèi)膜容受性有多項(xiàng)評估指標(biāo)，主要包括形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)等方面；近些年，更多的研究都集中在子宮內(nèi)膜厚度 (EMT) 、子宮內(nèi)膜形態(tài)和子宮內(nèi)膜血流量對輔助生殖技術(shù)(ART)結(jié)局的影響上，其結(jié)論基本上是相同的：子宮內(nèi)膜薄(大多數(shù)情況下小于7 mm)可明顯降低ART周期中妊娠結(jié)局。國內(nèi)學(xué)者研究中報(bào)道，在凍融胚胎移植周期中，子宮內(nèi)膜薄(<7 mm)患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率分別為34.3%、25.7%，有顯著下降趨勢[9]。國外學(xué)者LiuK進(jìn)行的一項(xiàng)大型隊(duì)列研究均顯示了相似的結(jié)果[10]。

在這項(xiàng)回顧性研究中，我們證明了孕激素給藥引起的EMT變化對FET周期的妊娠結(jié)局沒有顯著影響。此外，無論子宮內(nèi)膜制備方案如何，數(shù)據(jù)均未顯示隨著EMT改變而改變?nèi)焉锝Y(jié)局，臨床妊娠率和活產(chǎn)率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國內(nèi)學(xué)者匡延平團(tuán)隊(duì)[6]亦有相似的結(jié)論：無論采用人工周期或自然周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日相比，無論EMT增加、不變或是減少，臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為臨床妊娠率、活產(chǎn)率與EMT增加并沒有顯著相關(guān)。在大多數(shù)研究中，在孕激素給藥之前的增殖階段測量EMT。然而，在卵泡期和黃體期之間，子宮內(nèi)膜變化的生理學(xué)是不同的。在卵泡期，子宮內(nèi)膜易受雌激素的影響，從而增加EMT并加速子宮內(nèi)膜腺體和血管的增殖生長。在孕激素的影響下，排卵后2-3天子宮內(nèi)膜增殖停止[11]。較少有研究證明孕激素給藥后EMT的變化與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。有研究報(bào)道[7]，在凍融胚胎移植周期中，無論人工周期或者自然周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，孕激素給藥后子宮內(nèi)膜增加可有更好的妊娠結(jié)局，與我們的結(jié)論不符。

本研究納入1378個(gè)FET周期，我們的結(jié)果表明，無論服用孕酮后EMT升高，保持穩(wěn)定還是降低，臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著差異，另外，三組之間的流產(chǎn)率和異位妊娠率也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論得出，不管FET周期中的子宮內(nèi)膜制備方案如何，無論人工周期或自然周期，隨著EMT變化臨床妊娠率和活產(chǎn)率都沒有發(fā)生顯著變化。該項(xiàng)研究的主要優(yōu)勢在于，F(xiàn)ET周期的數(shù)據(jù)來自一個(gè)可以確保實(shí)踐一致性的中心。在整個(gè)研究期間，除實(shí)驗(yàn)室條件外，子宮內(nèi)膜制備方案也非常一致。此外，在研究期間，觀察者之間和同一觀察者在子宮內(nèi)膜厚度測量中不同時(shí)間段的變異性可能給我們的研究帶來一些偏見。盡管我們嚴(yán)格回顧了數(shù)據(jù)庫的嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但我們的研究仍受回顧性設(shè)計(jì)的限制。此外，我們分析了第3天和第5天胚胎移植的妊娠結(jié)果，并沒有消除培養(yǎng)時(shí)間對FET結(jié)果的可能影響，接下來可進(jìn)一步分析僅限于第3天或第5天胚胎移植的妊娠結(jié)局。