隋洋,王兵

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 蚌埠 233004)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床十分常見，隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率已超過68%[1-2],約10%的患者甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性腫瘤的風(fēng)險[3]。因此，鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性顯得十分重要。為規(guī)范化、標(biāo)準化的評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，近年來國內(nèi)外研究者們對甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) (thyroid imaging ，reporting and data system，TI-RADS)推出的版本不一，2020年周建橋等[4]以中國甲狀腺超聲數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參照我國國情，制定出適合中國臨床實際的中國版C-TIRADS。然而，鑒于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維灰階超聲特征有較多相似之處，尤其對TI-RADS 3、4級的結(jié)節(jié)進行準確診斷有一定困難。超微血管成像(superb micro-vascular imaging, SMI)是一種新興的超聲微血管成像技術(shù)，與CDFI比較，SMI可顯示病灶的低速細小血管[5]。本研究擬將二維超聲和SMI技術(shù)聯(lián)合，對C-TIRADS 3、4級甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行綜合評價，以期為二維灰階超聲尋求一種更加可靠的補充方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。選取2018年3月至2019年12月在本院行超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準如下：(1)甲狀腺實性或?qū)嵭詾橹鞯慕Y(jié)節(jié)；(2)參照周建橋等[4]提出的基于計數(shù)法的C-TIRADS分級，選取經(jīng)二維灰階超聲診斷為TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)；(3)所有結(jié)節(jié)手術(shù)前均接受二維超聲和超微血管成像檢查，且超聲圖像數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準如下：未接受手術(shù)或穿刺，無明確病理結(jié)果。最終本研究納入經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢病理證實的70例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中單發(fā)結(jié)節(jié)52例，多發(fā)結(jié)節(jié)18例。男性13例，女性57例，年齡23～75歲，平均年齡(48.1±11.5)歲，結(jié)節(jié)最大徑0.32～4.1 cm，平均(1.42±0.98)cm。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，配用SLl5-4探頭，頻率為4～15MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊高，全面掃查患者的頸部暴露區(qū)域。(1)二維灰階超聲檢查：首先從不同切面對甲狀腺進行常規(guī)超聲掃查，記錄并儲存圖像資料，結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、鈣化、縱橫比、血流灌注等情況，同時篩查頸部有無異常淋巴結(jié)。(2)在二維確定病灶位置后，選擇血流最豐富的切面，圖像最清晰時囑患者輕輕屏氣，啟動SMI技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行檢測，觀察血管分布、走行。SMI成像設(shè)備參數(shù)：采樣深度4 cm，二維動態(tài)范圍60 dB，彩色模式超微血管成像(cSMI)動態(tài)范圍65 dB，SMI頻率7 MHz，cSMI的速度標(biāo)尺1.5 cm/s，能量17.6 KJ，差量諧波Ⅱ14 MHz，濾波6，彩色增益40 dB。同時存儲靜態(tài)及動態(tài)圖像。

1.3 圖像分析

本研究所獲得的圖像資料均由2名高年資醫(yī)師共同閱片，若意見存在分歧，則以討論達成的一致意見為準。

1.3.1C-TIRADS分級 參照中國周建橋等[4]提出 C-TIRADS 危險分層，主要包括5 個可疑陽性指標(biāo)和1個陰性指標(biāo)，并采用賦分法計算后分級(每個陽性指標(biāo)加1分，陰性指標(biāo)減1分)。5 個陽性指標(biāo)分別為：垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲(可疑微鈣化)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。陰性指標(biāo)：點狀請強回聲(彗星尾偽像)。分級標(biāo)準：無結(jié)節(jié)，C-TR 1級，惡性風(fēng)險0%；-1分，C-TR 2級，惡性風(fēng)險0%；0分，C-TR 3級，惡性風(fēng)險≤2%；1分，C-TR 4A級，惡性風(fēng)險為2-10%；1分，C-TR 4B級，惡性風(fēng)險為10-50%；3-4分，C-TR 4C級，惡性風(fēng)險為50-90%；5分，C-TR 5級，惡性風(fēng)險為≥90%?；诖?，本研究擬將C-TR 3級的結(jié)節(jié)歸為良性結(jié)節(jié)，C-TR 4級的結(jié)節(jié)歸為惡性結(jié)節(jié)。

1.3.2血流分級 參照Kim 等[6]提出的半定量方法對甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布模式進行分型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流或少量血流，可見1～2個點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ型 ，≥3個血流信號，以周邊血流為主；Ⅲ型，≥3 個血流信號，以中央血流為主；Ⅳ型，結(jié)節(jié)周邊及中央均存在≥2個血流信號的混合型 。

1.3.3二維超聲與超微血管成像聯(lián)合診斷 參照既往文獻關(guān)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超微血流灌注特征的分析，將聯(lián)合診斷標(biāo)準定義為 ： TI-RADS 4級結(jié)節(jié)超微血流成像特征為結(jié)節(jié)中檢測到由結(jié)節(jié)周邊進入結(jié)節(jié)內(nèi)部的細線狀穿支血管時評估為惡性結(jié)節(jié)；TI-RADS 3級結(jié)節(jié)超微血流成像特征為結(jié)節(jié)中檢測到微小穿支血管時，提示該結(jié)節(jié)具有惡性傾向； TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)超微血管顯示為無血流信號、可見1～2個點狀或短棒狀血流信號評估為良性結(jié)節(jié) 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

本組70例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共92個結(jié)節(jié)均成功接受了二維灰階超聲和超微血管成像檢查，并且超聲資料完整。良性結(jié)節(jié)42個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27個，甲狀腺腺瘤15個。惡性結(jié)節(jié)50個，包括甲狀腺乳頭狀癌47個，髓樣癌2個，腺癌1個。

2.2 二維超聲C-TIRADS分級診斷

本組所有結(jié)節(jié)均按照中國版C-TIRADS進行分級，C-TR 3級34個(良性33個，惡性1個)，C-TR 4A級11個(惡性4個，良性7個)，C-TR 4B級25個(惡性23個，良性2個)，C-TR 4C級22個(均為惡性),見表1。

表1 中國版C-TIRADS危險分級比較[n(%)]

2.3 SMI模式下甲狀腺結(jié)節(jié)的血管分布特征

SMI顯示甲狀腺良性結(jié)節(jié)以II型(周邊型)、Ⅳ型(混合型)血流分布模式為主，惡性結(jié)節(jié)多為Ⅲ型(中央型)血流分布模式,見表2。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間的血管形態(tài)分布特征差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。SMI可清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的細小分支狀血管，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的血管粗細不等、走行迂曲，而良性結(jié)節(jié)內(nèi)血管走行自然，多呈樹狀分支(圖1-2)。

表2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)SMI血流分級比較[n(%)]

2.4 二維超聲聯(lián)合SMI對TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷結(jié)果

本研究通過二維超聲聯(lián)合SMI診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié) 46 個，良性結(jié)節(jié) 40個，與手術(shù)病理對照 ，二維灰階超聲聯(lián)合SMI評估 TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)惡性的敏感性為 90.0%，特異性為 92.8%，陽性預(yù)測值為93.8% ，陰性預(yù)測值為 88.6%,見表 3。

注：A.二維灰階超聲顯示甲狀腺左葉實性低回聲結(jié)節(jié)；B.SMI示結(jié)節(jié)內(nèi)血管走行自然，呈樹狀分支，為混合型

注：A.二維超聲示甲狀腺右葉實性低回聲結(jié)節(jié),垂直位生長；B.SMI示結(jié)節(jié)血流灌注由結(jié)周邊進入結(jié)節(jié)內(nèi)部的細線狀穿支血管

表3 中國版C-TIRADS危險分級結(jié)合SMI對甲狀腺TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的臨床疾病。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率居內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的首位[7]。而且，甲狀腺癌的發(fā)病率以每5%的速度繼續(xù)增長[8]。超聲具有高分辨率的優(yōu)勢，且實時、無輻射和可重復(fù)檢查，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法[1，9]。超聲檢查不僅可以檢測結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、生長方式及鈣化等形態(tài)學(xué)特征，還可通過評估結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，并結(jié)合其血供特征，有助于評判結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。然而，不同類型甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征可能會出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，尤其對小病灶、等回聲病灶、被炎性背景包繞的不均勻性病灶，這在缺乏經(jīng)驗或初級超聲醫(yī)生中可能容易發(fā)生誤診或漏診，以及醫(yī)生的判讀能力等因素也會影響甲狀腺超聲的應(yīng)用價值。為了規(guī)范超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，國外許多研究機構(gòu)推出了基于超聲的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險分層，即甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TIRADS)，例如美國放射學(xué)會(ACR)推出的ACR-TIRADS，韓國甲狀腺放射學(xué)會的Kwak TI-RADS，歐洲甲狀腺協(xié)會的Eu TI-RADS及中國版C-TIRADS。這些TIRADS用于規(guī)范甲狀腺超聲檢查、統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語和明確甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險，并識別需要活檢或超聲隨訪的結(jié)節(jié)。TIRADS評估主要基于灰階超聲，實現(xiàn)對甲狀腺結(jié)節(jié)的客觀評估和分析，對減少誤診、規(guī)范化報告、鑒別結(jié)節(jié)良惡性、避免不必要的活檢具有重要意義[10-11]。然而，分類系統(tǒng)基于在TI-RADS上實現(xiàn)相對復(fù)雜，特別是對于沒有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生來說，這些挑戰(zhàn)可能會使他們的工作變得更加困難,尤其是對TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷更為困難。超微血管成像(SMI)是對組織微血管顯像的一種新技術(shù)，能夠更清晰的顯示出結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管的形態(tài)、走行及分布情況，與超聲造影相比，SMI無需使用造影劑即可顯示組織的低速細小血流情況，且能較好區(qū)分運動偽影與真實血流信號[12]。與CDFI相比，SMI技術(shù)在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中能夠更加全面的顯示出結(jié)節(jié)的血管網(wǎng)及血流灌注情況[13]。

本研究在二維超聲TI-RADS分級的基礎(chǔ)上，結(jié)合SMI技術(shù)對TI-RADS 3、4級結(jié)節(jié)的血流灌注特征及血管分布形態(tài)進行分析，以評估SMI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。結(jié)果顯示，采用SMI技術(shù)檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管灌注情況，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血管走行規(guī)則、自然，血流分布以周邊型(II型)、混合型(Ⅳ型)為主；惡性結(jié)節(jié)的血管走行迂曲、成角、不規(guī)則狀明顯增多，其血流分布形態(tài)以中央型(Ⅲ型)為主。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)之間的微血流灌注和血管分布形態(tài)各有不同，筆者考慮這可能與甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的血供特點有關(guān)。通常良性腫瘤的血供來源于周邊，由周邊向內(nèi)部供血，并且血管走行規(guī)則、排列有序。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展依賴于新生血管的生成[14]。有研究表明[15-17]，當(dāng)腫瘤直徑達1～2 mm時即可誘導(dǎo)新生血管向瘤體內(nèi)部生長,同時惡性腫瘤的新生血管形態(tài)迂曲雜亂，易受到癌細胞的侵犯而發(fā)生栓塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，瘤體周邊可探測到的血流數(shù)相對減少。本研究結(jié)果與王雙龍等研究結(jié)果一致[18]。然而，本組2個惡性結(jié)節(jié)SMI血管僅表現(xiàn)為周邊型，筆者分析原因可能是由于結(jié)節(jié)較小，其內(nèi)部新生血管尚未形成或形成較少，滋養(yǎng)血管管徑纖細，同時結(jié)節(jié)的位置較深緊貼甲狀腺背側(cè)被膜，高頻探頭采用SMI技術(shù)因受深度影響，對甲狀腺深面的小結(jié)節(jié)的血管檢測敏感性較低。

此外，本研究結(jié)果顯示，C-TIRADS危險分層結(jié)合SMI診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為 90.0%，特異性為 92.8%，陽性預(yù)測值為93.8% ，陰性預(yù)測值為 88.6%，均高于單獨采用二維超聲C-TIRADS診斷，這與王歡等[13]研究結(jié)果相似。然而，本研究結(jié)果顯示2個結(jié)節(jié)出現(xiàn)假陰性，其中1個為髓樣癌，1個為濾泡性腺癌，其超微血管灌注形態(tài)均表現(xiàn)為周邊型為主。筆者分析可能是由于：(1)髓樣癌被認為是TI-RADS 3類結(jié)節(jié)，可能與髓樣癌的病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，因髓樣癌的病理特點是癌細胞成分較多，纖維少，所以相比于乳頭狀癌，髓樣癌相對質(zhì)軟，易誤診；(2)對于濾泡性腺癌，由于結(jié)節(jié)較小 (最大徑均<1 cm)，結(jié)節(jié)周邊及中央均未見血流灌注，呈無血管型，新生血管尚未形成或形成較少，而且高分化型濾泡性腺癌濾泡分化較好，其內(nèi)膠質(zhì)成分較豐富，有時與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較相似。

本研究存在一些局限性。首先，我們的研究可能存在選擇偏差。因為我們是一個單一醫(yī)療中心，病人通常出現(xiàn)可疑的甲狀腺病變，需要手術(shù)探查，而有些病人因不需要治療而被排除在外手術(shù)，使得一些有良性結(jié)節(jié)的患者可能沒有被納入我們的研究，導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高。其次，樣本量相對較小，缺少對照組比較。因此，更大樣本量的進一步研究是必要的。第三，本研究尚未進一步分析SMI的形態(tài)學(xué)分型與病理分型之間的相關(guān)性。

綜上所述 ，二維灰階超聲聯(lián)合超微血管成像技術(shù)有助于對TI-RADS 3、4級甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，操作便捷，可重復(fù)性較高，SMI可作為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一種補充方法，值得臨床推廣應(yīng)用。