葉嘉良，王志林*，王娜，李周碧，陳玉婷， 陳潔虹

(1.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·佛山市口腔醫(yī)院麻醉科，2.修復(fù)科，3.手術(shù)室，4.頜面外科，5.兒童口腔科，廣東 佛山 528000)

牙科恐懼癥主要是指患者對牙科存在害怕、焦慮等不良心理，在不良情緒的影響下，患者出現(xiàn)耐受力降低、敏感性增強(qiáng)，對其口腔治療配合度產(chǎn)生一定的影響[1-2]。丙泊酚是一種常見的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效快、藥物半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，但其容易出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。靶控輸注是一種通過靜脈給藥的新模式，靶控輸注丙泊酚可精準(zhǔn)調(diào)控藥物用量，鎮(zhèn)靜效果更佳，安全性更高。瑞芬太尼是一種超短效鎮(zhèn)痛藥物，起效快、清除時間短，可有效減少應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生[4]。多項(xiàng)研究表明，靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼具有丙泊酚用量少、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳、應(yīng)激反應(yīng)少、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。但目前二者聯(lián)合應(yīng)用在牙科恐懼癥患兒中的報道較少?；诖?，本研究回顧性分析2018年9月至2020年9月在佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院擇期行第三磨牙拔除術(shù)、牙科恐懼癥的76例患兒的臨床資料，旨在探究靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在牙科恐懼癥治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組擇期行第三磨牙拔除術(shù)的牙科恐懼癥患兒76例，牙科恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale，MDAS)評分≥19分，所有患兒ASA分級為Ⅰ級，均對本研究所用藥物無過敏史，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

按照麻醉方式不同分為兩組：對照組(n=37)采用靶控輸注丙泊酚；觀察組(n=39)在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞芬太尼。觀察組中男16例，女23例；年齡8～13歲，平均年齡(9.34±1.21)歲；體質(zhì)量22.2～42.0 kg，平均體質(zhì)量(30.25±7.96)kg。對照組中男20例，女17例；年齡8～13歲，平均年齡(9.46±1.32)歲；體質(zhì)量23.0～42.5 kg，平均體質(zhì)量(31.38±7.89)kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放上肢靜脈通路，檢測生命體征心率、血氧飽和度、血壓、呼吸頻率和鎮(zhèn)靜深度。本研究采用雙通道靶控輸注泵(北京思路高公司)進(jìn)行藥物輸注。對照組患兒丙泊酚初始血漿靶濃度為0.8 μg/ml，追加濃度為0.2 μg/ml·min，觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用瑞芬太尼(目標(biāo)濃度為1 ng/ml)。

應(yīng)用改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分對麻醉鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評估，在OAA/S評分達(dá)到3分時(即患者處于輕搖肩膀或輕推頭部才有反應(yīng))，應(yīng)用2%利多卡因和1/200 000腎上腺素混合液局部麻醉后，均由同一位醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中對丙泊酚靶控濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)并維持OAA/S評分3分的麻醉深度，直至手術(shù)結(jié)束。如果出現(xiàn)患兒血氧飽和度<93%，給予吸氧對癥處理。手術(shù)結(jié)束后，停止所有麻醉藥物的輸注，待患兒Narcotrend指數(shù)達(dá)到95～100分即清醒狀態(tài),改良麻醉后出院評分PADS)[9]≥9分時送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別在入室平靜后、輸注鎮(zhèn)靜藥起效時、局麻時、手術(shù)開始時、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、出室時6個時相點(diǎn)記錄心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)、舒張壓(diastolic blood pressure,DP)和收縮壓(systolic blood pressure,SP)；術(shù)中采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[10]和Frankl依從量表(Frankl compliance scale,FCS)[11]進(jìn)行評估；記錄患兒由于出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況而暫停手術(shù)的次數(shù)；術(shù)后采用改良牙科焦慮量表(MDSA)[12]進(jìn)行評估，記錄丙泊酚輸注情況。

1.3.1VAS評分 使用一條長度為10 cm的刻度尺，全尺一共10個刻度，一端為0，另一端為10，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛感越強(qiáng)。在刻度下方有6個表情圖案，醫(yī)生根據(jù)患兒的疼痛表情，挑選出符合的表情圖案，記錄下疼痛評分。

1.3.2Frankl依從性 采用1～4分四級評分法進(jìn)行評估，拒絕治療、痛苦為1分；治療配合度不高、不情愿為2分；接受治療、態(tài)度冷淡為3分，積極主動配合治療為4分。分?jǐn)?shù)越高，患兒配合度越高。

1.3.3MDSA評分 共5個條目，每個條目分別有5個選項(xiàng)，每個選項(xiàng)分值為1～5分，得分范圍為5～25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組RR和SPO2低于對照組(P<0.05)，兩組其他指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜相關(guān)反應(yīng)的比較

觀察組咽反射次數(shù)少于對照組，VAS評分低于對照組，F(xiàn)rankl依從性高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜相關(guān)反應(yīng)的比較

2.3 兩組患者治療前后MDSA評分的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)DSA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后MDSA評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，其中觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MDSA評分的比較

2.4 兩組患者丙泊酚輸注情況的比較

觀察組丙泊酚輸注平均劑量和起效時靶控血藥濃度均小于對照組(P<0.05)，兩組其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者丙泊酚輸注情況的比較

3 討 論

第三磨牙拔除術(shù)是一種口腔頜面外科常見的手術(shù)，但術(shù)前麻醉、長時間的張口治療等不適因素都加重了患者的焦慮，引發(fā)其對治療的恐懼。術(shù)中表現(xiàn)為惡心嘔吐、張口度欠佳等，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，而且使臨床操作風(fēng)險上升。因此，有效的鎮(zhèn)靜手段對于牙科恐懼癥患者的口腔治療具有重要的臨床應(yīng)用價值。

丙泊酚主要通過兩方面作用其鎮(zhèn)靜功效，①與抑制性γ-氨基丁酸受體復(fù)合物結(jié)合，阻礙雙/多突觸興奮的傳遞；②抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，從而增強(qiáng)抑制性γ-氨基丁酸介導(dǎo)的傳導(dǎo)途徑[13-16]。雖然丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果佳，但其不良反應(yīng)更多，例如心率加快、呼吸抑制、煩躁不安等，有學(xué)者認(rèn)為可能是丙泊酚的賦形劑引起的類過敏反應(yīng)，具體機(jī)制尚未明確[17-19]。瑞芬太尼是新一代的μ阿片受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。由于其結(jié)構(gòu)中含有酯的結(jié)構(gòu)，因此容易被機(jī)體清除，避免積蓄，引發(fā)不良反應(yīng)[20-21]。瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)用可很好地發(fā)揮協(xié)同作用，不僅可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛效果不佳的缺陷，還可顯著減少丙泊酚的臨床實(shí)際應(yīng)用量。

靶控輸注技術(shù)可精準(zhǔn)控制麻醉藥物的用量，更好地保障麻醉用藥安全。目前，靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在牙科恐懼癥患者中應(yīng)用的報道并不多。因此本研究擬對靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在牙科恐懼癥患者中應(yīng)用效果進(jìn)行探討。本研究結(jié)果顯示，觀察組的RR和SPO2顯著高于對照組，對照組患兒SPO2<93%時，經(jīng)吸氧治療可恢復(fù)正常；術(shù)中觀察組的咽反射次數(shù)少于對照組，VAS評分低于對照組，F(xiàn)rankl依從性高于對照組；術(shù)后觀察組MDSA評分低于對照組；觀察組丙泊酚輸注的平均劑量和起效時靶控血藥濃度明顯小于對照組，表明靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在牙科恐懼癥患者臨床治療中效果顯著。需要注意的是，本研究尚存在一些不足之處，如樣本量太小，研究對象范圍太窄等，由于本研究選取8～13歲的兒童為研究對象，因此本研究結(jié)論推廣至其他年齡群體的準(zhǔn)確性有待考證，未來將考慮擴(kuò)大樣本量和對象范圍進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，與單獨(dú)靶控輸注丙泊酚相比，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼可改善患兒對牙科的恐懼，減少對呼吸的抑制和鎮(zhèn)靜相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生，丙泊酚用量更少，患兒依從性更高。