吳海波，禹志軍，白曼莫，何維新，王 鋒

(三亞市中醫(yī)院脊柱骨科，海南 三亞 572000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見(jiàn)疾病，若治療不及時(shí)則易引起關(guān)節(jié)畸形、殘廢等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]，目前尚無(wú)特效西藥。中醫(yī)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”“膝痹”范疇，以風(fēng)寒濕痹型最常見(jiàn)，治療手段較多，包括藥物、針灸等[2-3]。

養(yǎng)元健骨湯出自《宣明論方》，常用于治療行痹、外感風(fēng)濕及各類關(guān)節(jié)炎疾病，但與針灸聯(lián)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較缺乏。近來(lái)來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)參與膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展[4]。本研究考察養(yǎng)元健骨湯聯(lián)合針灸對(duì)風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對(duì)血清MMP-3、MMP-9水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月至2019年3月收治于三亞市中醫(yī)院的162例風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為養(yǎng)元健骨湯組、針灸組、聯(lián)合組，每組54例。其中，養(yǎng)元健骨湯組男性25例，女性29例；年齡52～68歲，平均年齡(57.48±5.02)歲；病程1～8年，平均病程(5.23±1.44)年；發(fā)病位置左側(cè)20例，右側(cè)22例，雙側(cè)12例，針灸組男性28例，女性26例；年齡55～69歲，平均年齡(57.80±4.79)歲；病程1～7年，平均病程(5.02±1.50)年；發(fā)病位置左側(cè)19例，右側(cè)25例，雙側(cè)10例，而聯(lián)合組男性26例，女性28例；年齡54～65歲，平均年齡(57.73±5.31)歲；病程2～8年，平均病程(5.08±1.33)年；發(fā)病位置左側(cè)18例，右側(cè)21例，雙側(cè)15例，3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)KY-201704)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(膝骨性關(guān)節(jié)炎)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)[5]發(fā)布的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括①入組前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)常性或反復(fù)性膝關(guān)節(jié)與周圍肌肉疼痛、髕骨研磨疼痛、活動(dòng)受限；②膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間<30 min；③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；④年齡大于38歲；⑤膝關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)骨性肥大。同時(shí)滿足前4條，或①+⑤同時(shí)伴隨②或④條，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)(風(fēng)寒濕痹證)參考《22 個(gè)專業(yè) 95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]中的風(fēng)寒濕痹證辨證標(biāo)準(zhǔn)，①主證，關(guān)節(jié)酸痛，有刀割感或患處腫脹積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差；②次證，畏風(fēng)寒，酸脹沉重，得熱緩解，骨節(jié)肥大；③舌脈，舌淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他軀體障礙；②合并感染性膝關(guān)節(jié)炎；③合并風(fēng)濕結(jié)締組織??；④入組前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏；⑥有精神疾病史。

1.4 治療手段

1.4.1 養(yǎng)元健骨湯組 養(yǎng)元健骨湯組方藥材赤茯苓30 g，秦艽、川牛膝各15 g，桂枝12 g，川芎、白芷、羌活、赤芍、桑寄生各10 g，防風(fēng)、狗脊各8 g，細(xì)辛3 g，甘草3 g，寒郁化熱者，加薏苡仁30 g、黃芩15 g；痛甚者，加延胡索20 g、當(dāng)歸15 g；寒甚者，加鹿角霜20 g，每天1劑，浸泡藥物后加1 000 mL水煎煮，藥汁濃縮為400 mL，分早晚 2次溫服，連續(xù)4周。

1.4.2 針灸組 患者仰臥位，取穴內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、區(qū)泉、膝下穴、阿是穴、陰陵泉、足三里，常規(guī)消毒后用32 號(hào)1.5寸毫針刺入穴位，得氣(麻、酸、脹感)后輕微捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每天1次，連續(xù)4周。

1.4.3 聯(lián)合組 將養(yǎng)元健骨湯與針灸相結(jié)合，分別按“1.4.1”和“1.4.2”項(xiàng)下方法處理。

1.5 臨床評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》及文獻(xiàn)[7]，①臨床控制，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常水平；②顯效，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀仍存在，但不影響日常體力勞動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限制；③好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀對(duì)日常生活有輕微影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，負(fù)重下略感不適；④無(wú)效，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀對(duì)日常生活有明顯影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限?？傆行?[(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.6.1 膝功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬程度 膝功能采用Lyshom膝部評(píng)分量表評(píng)估，項(xiàng)目包括疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓梯(10分)、下蹲(5分)，總分50分，Lyshom評(píng)分越高，膝功能越好。關(guān)節(jié)疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，評(píng)分越高，疼痛程度越重。關(guān)節(jié)僵硬采用膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)估，總分1～200分，評(píng)分越高，關(guān)節(jié)越僵硬。

1.6.2 MMP-3、MMP-9、ESR、CRP、RF水平 治療前后采集患者空腹肘靜脈血各5 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清，采用ELISA法檢測(cè)MMP-3、MMP-9水平(相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧生物科研有限公司)，魏氏法檢測(cè)血沉(ESR)水平，比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，ELISA法檢測(cè)類風(fēng)濕因子(RF)水平。

1.6.3 不良事件發(fā)生率 記錄治療期間3組主訴用藥或治療后新出現(xiàn)的不適癥狀與體征，包括胃部不適、頭暈、嗜睡、反酸、惡心，計(jì)算不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組高于養(yǎng)元健骨湯組、針灸組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較[例(%)，n=54]

2.2 膝功能、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度 治療后，3組Lyshom評(píng)分升高(P<0.05)，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分降低(P<0.05)，以聯(lián)合組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組膝功能、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度比較(分，

2.3 血清MMP-3、MMP-9水平 治療后，3組血清MMP-3、MMP-9水平降低(P<0.05)，以聯(lián)合組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組血清MMP-3、MMP-9水平比較

2.4 血清ESR、CRP、RF水平 治療后，3組血清ESR、CRP、RF水平降低(P<0.05)，以聯(lián)合組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組血清ESR、CRP、RF水平比較

2.5 不良事件發(fā)生率 3組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組不良事件發(fā)生率比較[例(%)，n=54]

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎多因稟賦不足、年老體弱、久病勞傷等引起臟腑虛衰、筋骨失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪入侵，致氣血、筋脈瘀滯，發(fā)為骨痹，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、瘀為標(biāo)[8]，治宜祛風(fēng)除濕、散寒止痛[9]。養(yǎng)元健骨湯聯(lián)合針灸總有效率提高至88.89%，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分較單用兩者下降程度更明顯。養(yǎng)元健骨湯中秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、除痹止痛，赤茯苓、川牛膝、川芎、赤芍活血化瘀、舒筋利脈，桑寄生、狗脊補(bǔ)肝益腎、舒筋強(qiáng)骨，桂枝溫筋除痹、除濕散寒，羌活解表散寒、祛風(fēng)除濕，細(xì)辛祛風(fēng)散寒，甘草調(diào)和諸藥[10-11]，諸藥配伍，共奏祛風(fēng)散寒、除痹止痛之功效，標(biāo)本兼治。針灸可調(diào)和氣血、疏通瘀滯，應(yīng)用于阿是穴、膝眼、血海、梁丘疏通關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)，陰陵泉健脾胃、除濕，足三里祛風(fēng)除濕、解痙止痛[12-13]。

ESR、CRP、RF均為膝骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)，其中ESR升高與膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后炎癥因子分泌增多造成紅細(xì)胞濃度增大有關(guān)；CRP可刺激組織因子表達(dá)，進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)；RF通常與關(guān)節(jié)損傷有關(guān)，其水平越高，關(guān)節(jié)損傷越嚴(yán)重。針?biāo)幝?lián)合后血清ESR、CRP、RF水平降低程度更明顯，表明它對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用及關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)的促進(jìn)作用更顯著。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨變性有關(guān)[14]。

基質(zhì)金屬蛋白酶是影響軟骨細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解的關(guān)鍵酶類，會(huì)通過(guò)降解基質(zhì)中膠原及蛋白多糖、破壞關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)、激活間質(zhì)膠原酶等途徑降低軟骨彈性，最終造成軟骨損傷[15]。針?biāo)幝?lián)合后血清 MMP-3、MMP-9水平降低程度更明顯，可能與它切中患者病機(jī)，從而發(fā)揮祛風(fēng)除濕、散寒止痛、通利關(guān)節(jié)作用有關(guān)。赤芍、川芎等可下調(diào)MMP-9表達(dá)[16]。另外，各組患者不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊處理即可自行緩解，表明針?biāo)幝?lián)合安全性較高。

綜上所述，養(yǎng)元健骨湯聯(lián)合針灸可有效下調(diào)風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清MMP-3、MMP-9水平，緩解疼痛與僵硬癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效優(yōu)于單用兩者，而且安全性較高。