侯元貞，林吉銀

(湖南理工學(xué)院 政法學(xué)院，湖南 岳陽(yáng) 414000)

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸趨向市場(chǎng)化以及法治理念下社會(huì)大眾維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛在我國(guó)呈增多趨勢(shì)，其表現(xiàn)形式日趨暴力化和激烈化。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，2020年，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件達(dá)到18 670件，較2019年增加了約3%。在這種醫(yī)療糾紛急劇增多的背景下，訴訟壓力增大、積案增多、結(jié)案遲延，引發(fā)了各界對(duì)訴訟在醫(yī)療糾紛解決中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種作用的深思。反觀非訴訟糾紛解決方式在各國(guó)的成功實(shí)踐，調(diào)解是各國(guó)目前處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題的新趨向。由于醫(yī)院內(nèi)部的自行調(diào)解以及衛(wèi)生行政主管部門主持的調(diào)解存在諸多弊端，譬如調(diào)解主體的中立性問(wèn)題，近幾年，我國(guó)迅速發(fā)展起來(lái)的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式大都以構(gòu)建外部第三方調(diào)解為核心。第三方調(diào)解組織指的是由醫(yī)患雙方以外的中立第三方，在糾紛主體之間傳達(dá)信息、理清事實(shí)、緩和矛盾，促進(jìn)有效溝通，促成糾紛主體達(dá)成解決糾紛的一致意見。我國(guó)各地在探索適合本地區(qū)發(fā)展的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制時(shí)，一些具有代表性的調(diào)解實(shí)踐分別演化成不同的調(diào)解模式，有不同的類型組合，也有不同的側(cè)重點(diǎn)。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制在許多地方的成功實(shí)踐，成為更多地方處理醫(yī)療糾紛的一劑良藥，但在目前的實(shí)踐探索中，仍存在一些問(wèn)題。

一 我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐探索與制度發(fā)展

有學(xué)者認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解經(jīng)歷了萌芽、探索、發(fā)展、認(rèn)可四個(gè)時(shí)期[2]。在這一發(fā)展歷程中，許多地區(qū)開始立足于本地實(shí)際情況探索和發(fā)展醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解，一些實(shí)踐較為成功的具有地方特色的第三方調(diào)解模式被學(xué)界以地方名稱的形式命名。

(一)萌芽時(shí)期——“北京模式”

2005年，北京市開始第一批醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解實(shí)踐探索，其經(jīng)驗(yàn)逐漸發(fā)展成具有代表性的“北京模式”，即由保險(xiǎn)公司指定特定調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛調(diào)解的機(jī)制，并被無(wú)錫市、蕪湖市等地借鑒。其主要特點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制要求所有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，并由保險(xiǎn)公司指定調(diào)解中心對(duì)糾紛進(jìn)行調(diào)查取證以及溝通調(diào)解。第二，調(diào)解人員由具備專業(yè)性、多樣性的專職或兼職人員擔(dān)任。第三，醫(yī)療損害鑒定和保險(xiǎn)理賠事項(xiàng)由保險(xiǎn)公司組織調(diào)解中心的專家負(fù)責(zé)鑒定和理賠。第四，調(diào)解機(jī)構(gòu)受北京市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，日常行政開支來(lái)源于一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)。“北京模式”的優(yōu)勢(shì)在于提高了調(diào)解人員的專業(yè)性，保障了調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，但由于調(diào)解機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司存在著緊密的聯(lián)系，并且市衛(wèi)生局與院方也有著難以分割的利益關(guān)聯(lián)性，“北京模式”的第三方調(diào)解存在較為嚴(yán)重的中立性不足問(wèn)題。

(二)探索時(shí)期——“上海模式”“天津模式”

繼“北京模式”后，國(guó)內(nèi)各地結(jié)合實(shí)際情況就醫(yī)療糾紛調(diào)解進(jìn)行了多樣性探索，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解逐漸呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，較具有代表性的有“上海模式”“天津模式”。其中“上海模式”實(shí)行的是醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解機(jī)制，主要特點(diǎn)在于：第一，調(diào)解人員多數(shù)來(lái)源于退休的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等方面的專家，由他們擔(dān)任專職調(diào)解員。第二，在糾紛調(diào)解前，需要先行法律服務(wù)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估，再由醫(yī)患雙方自主選擇信得過(guò)的專業(yè)調(diào)解員進(jìn)行調(diào)解。第三，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償，醫(yī)調(diào)委內(nèi)部沒(méi)有設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠機(jī)制。對(duì)比“北京模式”，“上海模式”的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)調(diào)委與保險(xiǎn)公司之間相互獨(dú)立，提高了醫(yī)調(diào)委的中立性，但該模式下，調(diào)解中心未得到行政部門明確的財(cái)政補(bǔ)貼，缺乏日常運(yùn)行的穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來(lái)源，不利于醫(yī)調(diào)委的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展[3]。

“天津模式”采用的是醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)調(diào)解機(jī)制，其主要特點(diǎn)在于：第一，醫(yī)療調(diào)解中心并非免費(fèi)提供糾紛調(diào)解服務(wù)。關(guān)于服務(wù)費(fèi)用的承擔(dān)，交由醫(yī)患雙方自主協(xié)商，無(wú)法達(dá)成一致意見的，再交由仲裁調(diào)解庭決定。第二，在醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)調(diào)解機(jī)制中，仲裁庭的調(diào)解具有一裁終局的效力。第三，專業(yè)性的調(diào)解員或仲裁員均為兼職人員，而專職的調(diào)解、仲裁人員大都為調(diào)解勞動(dòng)糾紛而聘用的。該模式的進(jìn)步之處在于，以有償調(diào)解的方式拓寬了調(diào)解機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，部分解決了“上海模式”財(cái)政緊張的問(wèn)題，但同時(shí)也產(chǎn)生了新的的矛盾，即缺乏專業(yè)性的專職調(diào)解人員，依賴于不穩(wěn)定的兼職調(diào)解人員很難提高調(diào)解工作的積極性，無(wú)法充分發(fā)揮第三方調(diào)解的原有效能。

(三)發(fā)展時(shí)期——“寧波模式”

2008—2009年期間，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解邁入發(fā)展階段，國(guó)內(nèi)多地開始探索聯(lián)合多種模式的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解。其中“寧波模式”即理賠處理機(jī)制加人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解機(jī)制引人關(guān)注?！皩幉Ｊ健弊顬橥怀龅乃膫€(gè)特征在于：第一，成立了不受行政機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的群眾性民間組織即醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，其與保險(xiǎn)公司組成醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)理賠處理中心共同負(fù)責(zé)調(diào)解處理索賠數(shù)額達(dá)到10 000元以上的醫(yī)療糾紛。第二，由同級(jí)財(cái)政部門保障醫(yī)調(diào)委的日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。第三，實(shí)行聯(lián)動(dòng)機(jī)制。要求醫(yī)調(diào)委在發(fā)揮職能的過(guò)程中需要與司法行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)等部門聯(lián)動(dòng)。第四，在醫(yī)調(diào)委的內(nèi)部管理上，制定了嚴(yán)格的行為規(guī)范及相應(yīng)的懲戒制度。相較前幾種模式，寧波模式在整體上呈現(xiàn)了更為完整的管理機(jī)制，彌補(bǔ)了諸多不足?！皩幉Ｊ健币匀罕娦悦耖g組織的形式提升了第三方調(diào)解組織的中立地位，并有同級(jí)財(cái)政部門保障組織的日常經(jīng)營(yíng)，又通過(guò)對(duì)外聯(lián)動(dòng)對(duì)內(nèi)制定嚴(yán)格規(guī)范的方式提升調(diào)解的專業(yè)性?，F(xiàn)在，該模式已被江蘇省、浙江省借鑒，山西省、上海市、天津市等已經(jīng)開始參照“寧波模式”對(duì)原有的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制進(jìn)行調(diào)整。

(四)認(rèn)可時(shí)期

2010年至現(xiàn)在，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處于國(guó)家認(rèn)可階段，國(guó)家積極制定法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)范性文件促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確應(yīng)完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制；2010年通過(guò)的《人民調(diào)解法》，是我國(guó)第一部全面規(guī)范人民調(diào)解的法律；次年，發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的意見》，提出鼓勵(lì)各地按照“調(diào)解優(yōu)先”原則，引入人民調(diào)解工作機(jī)制[4]；2018年國(guó)務(wù)院通過(guò)和頒布《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)，旨在將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作全面納入法治化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維持醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療安全。這些法律法規(guī)、政策等對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的發(fā)展起到了重大的推動(dòng)作用。

綜上所述，我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式仍處于階段性發(fā)展的過(guò)程中，第三方調(diào)解組織由衛(wèi)生部門主管轉(zhuǎn)向由司法部門主管，加強(qiáng)了第三方調(diào)解組織中立、公正的調(diào)解地位；在調(diào)解機(jī)構(gòu)設(shè)置上，從單一的人民調(diào)解開始逐漸將人民調(diào)解與保險(xiǎn)理賠、鑒定機(jī)構(gòu)相結(jié)合，使調(diào)解的流程設(shè)計(jì)更加科學(xué)；在經(jīng)費(fèi)來(lái)源方面，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行也逐漸得到地方財(cái)政的支持，地方政府明確的經(jīng)費(fèi)支持保障了調(diào)解機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。截至2019年底，全國(guó)共有醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織5 100余個(gè)，覆蓋了全國(guó)80%以上縣級(jí)行政區(qū)城[5]。

二 我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的現(xiàn)實(shí)困境

隨著各地醫(yī)療糾紛調(diào)解模式的大力發(fā)展，第三方對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解的干預(yù)逐漸成為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的趨勢(shì)所向。但醫(yī)調(diào)委在我國(guó)廣泛建立后，仍舊未能在醫(yī)療糾紛處理上充分發(fā)揮作用，在我國(guó)多樣化的醫(yī)療糾紛解決方式中，第三方調(diào)解模式目前還未成為人們處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題的首要選擇。實(shí)踐中，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方通常會(huì)首先選擇在雙方均認(rèn)為合理的范圍內(nèi)解決矛盾。如若雙方意見過(guò)于懸殊而無(wú)法形成合意，那么此時(shí)交由醫(yī)調(diào)委處理也未必能夠解決糾紛，只能另行找尋其他方式，如交由法院審判是最具有權(quán)威的辦法。因此我們不得不思考：既然協(xié)商和訴訟兩種糾紛解決方式均具有自身不足之處，如協(xié)商難以成功、訴訟舉證困難和成本高等問(wèn)題，而我國(guó)目前的第三方調(diào)解則普遍是由具有專業(yè)知識(shí)的調(diào)解人員免費(fèi)提供調(diào)解服務(wù)，但是為何第三方調(diào)解仍然無(wú)法成為醫(yī)患雙方解決糾紛的首選？

第三方調(diào)解無(wú)法成為醫(yī)患雙方解決糾紛的首選，其原因主要是調(diào)解程序無(wú)法滿足當(dāng)事人的解紛需求而導(dǎo)致被認(rèn)同度較低，這也意味著我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解面臨的現(xiàn)實(shí)困境主要是公信力問(wèn)題，實(shí)踐中通常表現(xiàn)為調(diào)解程序啟動(dòng)難和調(diào)解中的合意難。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方的矛盾焦點(diǎn)往往發(fā)生在患方索賠金額較高，而醫(yī)方堅(jiān)定己方?jīng)]有發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的情形。在這種情形下，調(diào)解合意的終結(jié)可能會(huì)發(fā)生在調(diào)解程序啟動(dòng)時(shí)，也可能發(fā)生在調(diào)解程序啟動(dòng)后達(dá)成調(diào)解方案以前。發(fā)生合意終結(jié)的常見情況有以下幾種：第一，醫(yī)方不承認(rèn)己方存在過(guò)錯(cuò)拒絕參與調(diào)解，導(dǎo)致調(diào)解無(wú)法啟動(dòng)。第二，醫(yī)患雙方均同意啟動(dòng)調(diào)解，但是雙方就調(diào)解方案無(wú)法形成一致意見，導(dǎo)致合意終結(jié)。

無(wú)論是哪種情形的合意終結(jié)，其原因可以歸結(jié)為醫(yī)患雙方解紛需求與偏好的根本對(duì)立。首先，在解紛目的方面，醫(yī)患雙方的對(duì)立體現(xiàn)在患方所期待的調(diào)解結(jié)果是得到數(shù)額較高的賠償以及從醫(yī)方獲得情感溝通與心理慰藉，而醫(yī)方往往會(huì)以相對(duì)謹(jǐn)慎的方式對(duì)待調(diào)解的過(guò)程，傾向于說(shuō)明己方對(duì)國(guó)家法律規(guī)范的遵守以及證明醫(yī)療過(guò)程無(wú)過(guò)錯(cuò)，而并不愿作過(guò)多情感上的交流。因此，調(diào)解程序的終結(jié)通常是由于醫(yī)方不愿意調(diào)解或終止調(diào)解[6]。其次，在解紛方式的選擇方面，雙方當(dāng)事人對(duì)于調(diào)解與訴訟的偏好差異同樣也會(huì)阻礙調(diào)解合意的形成。醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及社會(huì)影響力的殊異往往造成醫(yī)方更傾向于選擇以訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛，而患方傾向于選擇調(diào)解的方式。訴訟的成本較高、耗時(shí)長(zhǎng)、舉證難導(dǎo)致大多數(shù)患方?jīng)]有精力和實(shí)力進(jìn)行訴訟，而且患方本身的勝訴率普遍偏低。反之，醫(yī)方具有雄厚的資金和較高的社會(huì)地位，選擇訴訟的方式明顯有利，因此調(diào)解合意難以達(dá)成[7]。再次，在調(diào)解依據(jù)的偏好方面，患方之所以選擇調(diào)解是因?yàn)橥ㄟ^(guò)情、理、法的融合，耗費(fèi)低廉的成本可以得到相對(duì)滿意的結(jié)果；醫(yī)方則希望能夠“發(fā)現(xiàn)法律上正確的解決”[8]，從而得到“審判式”調(diào)解結(jié)果，雙方在調(diào)解依據(jù)上存在著難以調(diào)和的矛盾。倘若醫(yī)方發(fā)現(xiàn)“審判式”調(diào)解結(jié)果的合意目標(biāo)無(wú)法達(dá)成，通常會(huì)選擇提前終止合意。

三 我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制困境原因的內(nèi)在視角

第三方調(diào)解的社會(huì)公信力，表現(xiàn)在人們對(duì)第三方調(diào)解的接受度和認(rèn)同度，其影響因素是多方面的。從第三方調(diào)解機(jī)制的內(nèi)在視角來(lái)看，第三方調(diào)解的公信力來(lái)源于第三方調(diào)解機(jī)制本身所具有的特性。目前我國(guó)第三方調(diào)解機(jī)制的調(diào)解主體、調(diào)解程序等方面仍無(wú)法滿足當(dāng)事人的解紛需求，是我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解現(xiàn)實(shí)困境的主要原因。

(一)患方及公眾對(duì)第三方調(diào)解的認(rèn)知度和認(rèn)同度偏低

由于政府、調(diào)解組織、醫(yī)院等對(duì)第三方調(diào)解的宣傳力度不夠，且缺乏權(quán)威媒體組織對(duì)第三方調(diào)解作正面導(dǎo)向，我國(guó)的患方乃至公眾對(duì)第三方調(diào)解的認(rèn)知度和認(rèn)同度均較低。國(guó)內(nèi)關(guān)于患者對(duì)于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)認(rèn)知度方面已有較多的研究文獻(xiàn)，大都采用的方法是在某市隨機(jī)選擇多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從中抽取數(shù)百名患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查或者訪談。對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是中部地區(qū)的患者，對(duì)于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度普遍低于美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家。如：在重慶市12家醫(yī)院患者的抽樣問(wèn)卷調(diào)查中，患者對(duì)第三方調(diào)解的了解率為55.2%，并且認(rèn)為第三方調(diào)解最大的劣勢(shì)是調(diào)解存在“和稀泥”的現(xiàn)象，顯失公平公正[9]。筆者所在團(tuán)隊(duì)于2021年4月對(duì)湖南省岳陽(yáng)市的社會(huì)公眾做的問(wèn)卷調(diào)查中，50.0%(72/144)的調(diào)查對(duì)象不了解醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。而在美國(guó)，醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方對(duì)第三方調(diào)解的認(rèn)知度和認(rèn)同度遠(yuǎn)超我國(guó)，85.0%左右的醫(yī)療糾紛的解決采用了調(diào)解這一方式[10]。

(二)調(diào)解主體的中立性偏離

目前我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織與行政部門、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司等單位或組織依然存在各種關(guān)聯(lián)性，暫時(shí)未能完全保障調(diào)解組織的獨(dú)立性與中立性。這些關(guān)聯(lián)性主要表現(xiàn)在：

1.與外部組織的利益牽連性

對(duì)于醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織的中立性，不僅組織上不能與行政部門或者其他利益牽連機(jī)構(gòu)有隸屬的上下級(jí)關(guān)系之外，還應(yīng)該保證調(diào)解組織與外部不存在某種利益上的牽連。在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展過(guò)程中，調(diào)解組織逐漸從衛(wèi)生部門主管轉(zhuǎn)向由司法部門主管，在一定程度上提高了第三方調(diào)解組織的中立性，但是調(diào)解組織與外部的利益聯(lián)系問(wèn)題仍然存在。譬如，2015年7月，曝出山西省醫(yī)調(diào)委主任韓學(xué)軍同時(shí)擔(dān)任山西匯佳咨詢有限公司的法定代表人以及山西匯佳天成物業(yè)管理服務(wù)有限公司的法定代表人，這兩家公司均與山西省內(nèi)多家醫(yī)院存在密切的商業(yè)往來(lái)，承包醫(yī)院多項(xiàng)業(yè)務(wù)[11]。在這樣的情況下，無(wú)論第三方調(diào)解組織如何“公私分明”，其中立性和公正性將受到質(zhì)疑，醫(yī)調(diào)委的聲譽(yù)將遭到嚴(yán)重?fù)p害。

2.對(duì)政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持的依賴性

我國(guó)第三方調(diào)解模式中，“寧波模式”的普適性最強(qiáng)，該模式目前已被多省參考適用，該模式的典型特征之一就是第三方調(diào)解組織的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)依靠同級(jí)政府的支持。這樣一來(lái)，第三方調(diào)解組織與行政機(jī)關(guān)注定存在著利益牽連。再者，我國(guó)的公立醫(yī)院一直以來(lái)受行政部門監(jiān)督和管理，當(dāng)調(diào)解組織受理的案件中涉及政府或本地區(qū)利益時(shí)，患方容易對(duì)調(diào)解過(guò)程中是否受政府有關(guān)部門干預(yù)產(chǎn)生質(zhì)疑?！耙Ｕ险{(diào)解中立，就不能讓調(diào)解機(jī)構(gòu)為了生計(jì)手捧帽子，向自己主要的調(diào)解當(dāng)事人(政府)乞討?！盵12]一旦糾紛當(dāng)事人對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性產(chǎn)生質(zhì)疑，那么選擇以第三方調(diào)解組織的路徑來(lái)解決問(wèn)題的可能性就近乎于零。

3.調(diào)解員調(diào)解方式偏離中立性

在對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中，判斷型調(diào)解占據(jù)主流地位。“對(duì)判斷型調(diào)解的認(rèn)可和適應(yīng)說(shuō)明公眾接受某種程度的強(qiáng)制，而調(diào)解員也樂(lè)于運(yùn)用這種強(qiáng)制”[7]，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，調(diào)解過(guò)程的強(qiáng)制是對(duì)調(diào)解倫理的破壞，這種強(qiáng)制最多只應(yīng)在進(jìn)入調(diào)解階段時(shí)使用。在實(shí)踐中，面對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)類型的沖突時(shí)，糾紛雙方當(dāng)事人往往具有強(qiáng)烈的對(duì)立情緒，甚至可能存在言行過(guò)激的行為影響醫(yī)方的正常診療秩序，且該情況下往往涉及的損害賠償數(shù)額較大，因此，調(diào)解人員付出的時(shí)間和精力成本也會(huì)較大。在這個(gè)過(guò)程中，調(diào)解主體容易趨向于行使強(qiáng)制功能與判斷功能，尋求更便捷的、更能保護(hù)醫(yī)療人員的調(diào)解方式結(jié)束糾紛。比如，調(diào)解人員在患方面前主動(dòng)援引法律法規(guī)等作為判斷主張，接著觀察患方的不同反應(yīng)，使患方同意調(diào)解方案或者終結(jié)調(diào)解程序。這種從合意向同意的改變不僅侵犯當(dāng)事人的意思自治，而且是對(duì)調(diào)解正當(dāng)性的破壞。從社會(huì)效果來(lái)看，糾紛并未得到真正解決，患者不滿的情緒并沒(méi)有消失，長(zhǎng)此以往，醫(yī)患矛盾在社會(huì)情緒中將會(huì)升級(jí)。

(三)調(diào)解程序的專業(yè)性和規(guī)范性有待提高

第三方調(diào)解組織中調(diào)解員專業(yè)素質(zhì)的高低決定了調(diào)解程序的專業(yè)性高低。醫(yī)療糾紛的調(diào)解往往涉及法學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)性非常強(qiáng)的學(xué)科，而且還需要具備一定的調(diào)解經(jīng)驗(yàn)。而《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指引》中，僅規(guī)定了“醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解員一般應(yīng)該具有大專及其以上的學(xué)歷，并且具有心理學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)、法律科學(xué)等方面的專業(yè)知識(shí)”。該規(guī)定對(duì)于“專業(yè)知識(shí)”的要求過(guò)于籠統(tǒng)，對(duì)于具體如何評(píng)定具備上述知識(shí)并未明確。并且單一的醫(yī)學(xué)專業(yè)或者法律專業(yè)人員無(wú)法滿足醫(yī)療糾紛調(diào)解需求，醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性和高度專業(yè)性要求調(diào)解人員必須是具備一般調(diào)解能力的復(fù)合型人才，而這里所說(shuō)的一般調(diào)解能力指的是：語(yǔ)言、取信與重塑、心理掌控、平衡利益與心態(tài)、釋明法律與事實(shí)的能力。還有，我國(guó)目前醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織存在的普遍性問(wèn)題是專職調(diào)解員的數(shù)量較少。在調(diào)解組織中使用大量兼職調(diào)解員存在明顯的弊端，兼職調(diào)解員在調(diào)解工作中投入的時(shí)間、精力有限，且人員流動(dòng)性強(qiáng)，不利于第三方調(diào)解組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

就程序規(guī)范性而言，目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療糾紛調(diào)解尚未形成規(guī)范化程序，主要表現(xiàn)在：由于進(jìn)程控制程序的缺失，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)眾人爭(zhēng)相發(fā)言，調(diào)解人員的發(fā)言被隨意打斷的現(xiàn)象；缺乏明確的議題以及議題處置相關(guān)規(guī)則，在糾紛調(diào)解對(duì)話中常常同時(shí)交叉著多個(gè)議題，導(dǎo)致問(wèn)題反復(fù)卻無(wú)法解決；沒(méi)有明確糾紛當(dāng)事人之間禁止直接對(duì)話的議事規(guī)則，當(dāng)事人受情緒的影響，造成矛盾升級(jí)的情況常有發(fā)生，以及在調(diào)解時(shí)，當(dāng)事人的人身攻擊行為難以得到及時(shí)、有效地制止。這些亂象的存在歸根結(jié)底是由于缺乏科學(xué)程序的規(guī)范。

(四)訴調(diào)銜接機(jī)制有待完善

醫(yī)調(diào)委在我國(guó)廣泛建立后，仍舊未能在醫(yī)療糾紛處理上充分發(fā)揮其主要功能，重要原因之一在于未形成完善的訴調(diào)銜接機(jī)制。雖然許多法院為醫(yī)療糾紛的分流工作設(shè)計(jì)了專門引導(dǎo)機(jī)制，但效果仍是差強(qiáng)人意，許多被分流出去的醫(yī)療糾紛最后又會(huì)返流到人民法院，這樣不僅沒(méi)有發(fā)揮有效化解糾紛的作用，反而增添了當(dāng)事人的訴累。有機(jī)銜接的訴調(diào)關(guān)系是保障糾紛當(dāng)事人訴權(quán)的前提，也是當(dāng)事人自愿采用調(diào)解程序解決醫(yī)療糾紛的法律保障。我國(guó)目前第三方調(diào)解與訴訟之間銜接機(jī)制的不完善主要體現(xiàn)在糾紛解決的主體、程序以及效力上的銜接不夠順暢，導(dǎo)致訴訟對(duì)第三方調(diào)解的支撐、保障作用發(fā)揮有限，同時(shí)也影響了當(dāng)事人對(duì)第三方調(diào)解的認(rèn)同度和糾紛的調(diào)解意向。

四 我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的完善路徑

結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與學(xué)界理論研究的成果，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的完善路徑主要包括以下內(nèi)容：

(一)提高對(duì)第三方調(diào)解的宣傳力度

首先宣傳范圍要擴(kuò)大，不僅包括患者還應(yīng)當(dāng)包括普通居民。其次，宣傳方式應(yīng)多樣化。第一，可以在醫(yī)院宣傳欄和診室門口，或者在病例、醫(yī)院名片和網(wǎng)頁(yè)上介紹調(diào)解機(jī)構(gòu)基本職能、程序、咨詢方式等信息；第二，加強(qiáng)與基層管理組織的合作，由村民委員會(huì)或居民委員會(huì)主持，開展主題為“多元化解決糾紛，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧共處”的社區(qū)活動(dòng)；第三，充分利用公共資源，在人流較為密集的公共場(chǎng)所，如地鐵站、公交站等宣傳普及第三方調(diào)解機(jī)制的相關(guān)信息；第四，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的宣傳，創(chuàng)建第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站，開發(fā)微信公眾號(hào)、微博等新媒體平臺(tái)，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的宣傳。

(二)提升第三方調(diào)解的專業(yè)性與規(guī)范性

第三方調(diào)解的專業(yè)性來(lái)源于調(diào)解員的專業(yè)水平，是保證調(diào)解取得良好效果的核心所在。醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性和高度專業(yè)性要求調(diào)解人員必須是具備一般調(diào)解能力的復(fù)合型人才。由于目前調(diào)解相關(guān)專業(yè)人才的稀缺，可以嘗試在普通醫(yī)學(xué)院的非核心專業(yè)的課程安排中，設(shè)置與醫(yī)療糾紛相關(guān)的法學(xué)、心理學(xué)、調(diào)解技巧等課程，以適應(yīng)專業(yè)調(diào)解人員的需求。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)療糾紛調(diào)解員的準(zhǔn)入門檻。如取得醫(yī)師職業(yè)資格證或者法律職業(yè)資格證等資格證書，或者學(xué)習(xí)在“佛羅里達(dá)患者安全與訴前調(diào)解項(xiàng)目”中的相關(guān)規(guī)定[13]，要求調(diào)解員必須通過(guò)省法院認(rèn)證、完成由最高人民法院指定的一定培訓(xùn)課時(shí)的調(diào)解認(rèn)證課程等。我國(guó)的醫(yī)療糾紛調(diào)解員的認(rèn)證培訓(xùn)課程還有待設(shè)計(jì)，其設(shè)計(jì)也可以參考魁北克省的家庭調(diào)解認(rèn)證培訓(xùn)方案：“至少100個(gè)課時(shí)的專業(yè)培訓(xùn)；80個(gè)課時(shí)的糾紛調(diào)解培訓(xùn)……?！盵14]這種認(rèn)證若能夠獲得認(rèn)可并實(shí)行，將很大程度上提高我國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解員的專業(yè)素質(zhì)。

調(diào)解與審判不同，其不以結(jié)果為導(dǎo)向，不需要最終必須作出裁判結(jié)果，它更強(qiáng)調(diào)的是雙方當(dāng)事人達(dá)成合意的過(guò)程。換言之，調(diào)解過(guò)程給當(dāng)事人的感受也是調(diào)解成功的重要因素。筆者認(rèn)為，調(diào)解程序的設(shè)計(jì)可以引入“羅伯特議事規(guī)則”[15]，旨在設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療糾紛調(diào)解程序中的議事規(guī)則范本，供調(diào)解員在征得雙方當(dāng)事者同意后使用，而并非直接強(qiáng)制醫(yī)患雙方接受。在羅伯特議事規(guī)則中強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面內(nèi)容：第一，加強(qiáng)進(jìn)程控制程序。一方在進(jìn)行發(fā)言時(shí)，另一方不得隨意打斷，且每次發(fā)言都應(yīng)當(dāng)征得調(diào)解主持人的許可，除非違規(guī)發(fā)言，調(diào)解主持人必須準(zhǔn)許當(dāng)事人發(fā)言的申請(qǐng)。第二，同一時(shí)間只能就一個(gè)議題進(jìn)行討論，一旦確定議題后，就必須將其解決后或經(jīng)與會(huì)成員同意擱置后，才能進(jìn)行其他議題的討論，避免造成無(wú)效討論。第三，明確在某種情況下，如糾紛雙方情緒激烈、意見出現(xiàn)嚴(yán)重分歧之時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免當(dāng)事人直接面對(duì)面交流的議事規(guī)則。所有發(fā)言者都必須以調(diào)解員為發(fā)言對(duì)象，保持禮貌的語(yǔ)氣，避免加入個(gè)人情緒。第四，禁止人身攻擊。即禁止包括但不限于肢體上的推搡、侮辱性言詞、道德上的質(zhì)疑等所有對(duì)他人嚴(yán)重不禮貌的行為。調(diào)解員應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)糾紛主體采用面向未來(lái)的希望模式，而避免糾纏于過(guò)去的指責(zé)模式，有效避免糾紛當(dāng)事人人身攻擊的行為。

(三)強(qiáng)化第三方調(diào)解組織的中立性

1.合理利用回避原則

為避免調(diào)解主體因存在利害關(guān)系而影響調(diào)解的中立可以參考適用我國(guó)的審判回避制度，在醫(yī)療糾紛調(diào)解中同樣可以要求與糾紛主體存在某種利害關(guān)系或者存在可能導(dǎo)致調(diào)解活動(dòng)不公正的調(diào)解人員進(jìn)行回避。在英、法等國(guó)家還實(shí)行無(wú)因回避制度，即申請(qǐng)人申請(qǐng)回避的時(shí)候無(wú)需說(shuō)明理由。這一制度在我國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解領(lǐng)域同樣可以適用，對(duì)于回避事由的適當(dāng)放寬或者降低申請(qǐng)人證明回避理由成立的證明標(biāo)準(zhǔn)等，這些措施有助于減輕我國(guó)熟人社會(huì)對(duì)第三方調(diào)解造成的不利影響，同時(shí)，也有利于彌補(bǔ)我國(guó)目前實(shí)行的回避制度在立法上的缺陷。

2.尋求多元化的的經(jīng)費(fèi)來(lái)源

經(jīng)費(fèi)支持是第三方調(diào)解組織可持續(xù)性發(fā)展的重要因素。目前幾乎所有的調(diào)解模式都強(qiáng)調(diào)免費(fèi)提供調(diào)解服務(wù)，“北京模式”“上海模式”“南平模式”“寧波模式”等均是由地方政府財(cái)政保障第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。且從各地醫(yī)調(diào)委發(fā)布的糾紛預(yù)防和調(diào)解辦法來(lái)看，除了調(diào)解本身的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，專家的咨詢費(fèi)、調(diào)解人員的薪資補(bǔ)貼也是由財(cái)政負(fù)責(zé)，這樣的財(cái)政實(shí)力并非是所有的省份和城市都能具備的。獨(dú)立、公正與是否收費(fèi)之間并不存在必然聯(lián)系，法院存在訴訟費(fèi)，仲裁機(jī)構(gòu)存在仲裁費(fèi)，但當(dāng)事人對(duì)判決公正性的質(zhì)疑多半不會(huì)認(rèn)為是由于收費(fèi)的緣故造成的。由享受服務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)費(fèi)用，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有助于減少第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)行政機(jī)關(guān)的依附性，提高其中立性與自治性。且收費(fèi)在一定程度上能夠提升醫(yī)療糾紛調(diào)解的使用率，減少資源浪費(fèi)，避免分流出去的糾紛，幾經(jīng)周折，又回到法院。

3.限制調(diào)解主體的判斷和強(qiáng)制功能

針對(duì)調(diào)解員在調(diào)解過(guò)程中過(guò)度使用判斷和強(qiáng)制功能的情形，應(yīng)當(dāng)明確的是調(diào)解員的工作中心并非在于主導(dǎo)調(diào)解，也并非在于對(duì)法律規(guī)范適用的強(qiáng)調(diào)，調(diào)解員的主要職責(zé)應(yīng)當(dāng)是協(xié)助糾紛主體縮小對(duì)現(xiàn)實(shí)情況的認(rèn)知差距，促成雙方當(dāng)事人形成合意。具體而言，主要是：第一，傳達(dá)信息。在糾紛主體之間傳遞信息的過(guò)程中，調(diào)解員應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)信息的完整性、真實(shí)性以及關(guān)聯(lián)性。第二，適當(dāng)加工和過(guò)濾信息。當(dāng)醫(yī)患雙方因情緒激動(dòng)等原因無(wú)法理智地表達(dá)、聽取和反饋信息時(shí)，調(diào)解員應(yīng)當(dāng)發(fā)揮信息過(guò)濾、信息整理、信息解釋等作用。第三，擴(kuò)大合意依據(jù)。調(diào)解員在調(diào)解的過(guò)程中不能僅僅圍繞醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行法律上的判斷，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大調(diào)解依據(jù)，譬如社會(huì)道德規(guī)范、行業(yè)規(guī)范等，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事人情感需求的關(guān)注。總之，調(diào)解員的主要職責(zé)在于協(xié)助當(dāng)事人的溝通與交流，只有在當(dāng)事人授權(quán)和同意的前提下才適用判斷型調(diào)解模式。

(四)完善訴調(diào)銜接機(jī)制

調(diào)解與其他糾紛解決方式相比較，具有程序簡(jiǎn)便、成本低廉、對(duì)抗性弱的優(yōu)勢(shì)。訴前調(diào)解制度在一定程度上引導(dǎo)糾紛主體啟動(dòng)第三方調(diào)解，有利于提升醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的利用率，增加醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)的案源，更進(jìn)一步獲取保險(xiǎn)責(zé)任公司的信任，進(jìn)而促進(jìn)第三方調(diào)解機(jī)制在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的發(fā)展。目前我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制進(jìn)一步發(fā)展的重要路徑之一在于第三方調(diào)解與訴訟之間的有機(jī)銜接，筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下三個(gè)方面完善訴調(diào)程序的銜接機(jī)制。

1.主體上的銜接。即醫(yī)療糾紛調(diào)解過(guò)程中，訴調(diào)之間或者兩種糾紛解決主體間應(yīng)當(dāng)具備某種銜接關(guān)系，提高訴調(diào)之間相關(guān)主體的協(xié)同性。一方面，第三方調(diào)解組織的調(diào)解人員應(yīng)當(dāng)獲得人民法院的認(rèn)可?？梢越梃b美國(guó)“佛羅里達(dá)患者安全與訴前調(diào)解項(xiàng)目”中的相關(guān)規(guī)定，如調(diào)解員必須通過(guò)省高院認(rèn)證；完成由最高人民法院官方指定的調(diào)解認(rèn)證課程；第三方組織的調(diào)解員亦需與法院的民事調(diào)解員共同參與糾紛案件的調(diào)解；調(diào)解員職業(yè)行為準(zhǔn)則由最高人民法院來(lái)制定。另一方面，在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織調(diào)解的過(guò)程中，可以視情況特邀司法行政機(jī)關(guān)、民間組織、社會(huì)團(tuán)體等共同參與調(diào)解。公、檢、法部門在解決醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，可以根據(jù)案件的性質(zhì)有針對(duì)性地邀請(qǐng)第三方調(diào)解組織加入。

2.程序上的銜接。主要是指訴訟與調(diào)解途徑的銜接。首先，法院立案部門要建立訴前甄別分流糾紛機(jī)制，設(shè)置專門的醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的專家負(fù)責(zé)甄別、分流案件。其次，立案部門要及時(shí)輔導(dǎo)釋明。對(duì)具有調(diào)解可能的案件，立案部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行釋明，從當(dāng)事人角度考慮，向糾紛當(dāng)事人介紹第三方調(diào)解的組織架構(gòu)、在此類案件中比訴訟更適宜的原因、調(diào)解較為成功的案例、調(diào)解的流程以及告知當(dāng)事人調(diào)后速裁機(jī)制并不會(huì)影響訴訟的速度等。最后，建設(shè)科學(xué)、系統(tǒng)的訴調(diào)對(duì)接平臺(tái)，整合糾紛化解的各種社會(huì)組織，實(shí)現(xiàn)多元糾紛解決機(jī)制之間的資源共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.效力上的銜接?！度嗣裾{(diào)解法》已經(jīng)明確規(guī)定調(diào)解協(xié)議可以通過(guò)司法確認(rèn)獲得強(qiáng)制執(zhí)行的效力，此外，具有給付內(nèi)容的調(diào)解協(xié)議還可以通過(guò)公證的方式獲得優(yōu)先執(zhí)行的效力。這些措施大大加強(qiáng)了調(diào)解的成效，推動(dòng)了醫(yī)療糾紛調(diào)解制度的發(fā)展。但是關(guān)于證據(jù)方面的效力仍待進(jìn)一步明確，糾紛雙方主體在調(diào)解過(guò)程中提出的證據(jù)證明材料、經(jīng)第三方調(diào)解人員總結(jié)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)、在調(diào)解中已經(jīng)被認(rèn)定為無(wú)異議的事實(shí)等，在調(diào)解程序終結(jié)時(shí)予以確定，倘若調(diào)解不成，在經(jīng)得雙方當(dāng)事人同意的前提下，可以在將來(lái)的訴訟過(guò)程中沿用，盡可能減輕當(dāng)事人的訴累。

五 結(jié) 語(yǔ)

國(guó)家積極制定法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)范性文件促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展，第三方對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解的干預(yù)逐漸成為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的趨勢(shì)。我國(guó)多樣化的第三方調(diào)解模式在實(shí)踐中取得了較好的社會(huì)效果，但由于缺乏完善的第三方調(diào)解機(jī)制體系，國(guó)內(nèi)醫(yī)調(diào)委在普遍建立以后，調(diào)解合意困難、第三方調(diào)解組織的中立性與社會(huì)公信力受質(zhì)疑的情況仍然嚴(yán)峻。因此，對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的探索顯得至關(guān)重要。美國(guó)、日本、德國(guó)等在相關(guān)領(lǐng)域已經(jīng)建立起較完善的調(diào)解前置程序法律制度，在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與制度構(gòu)建方面對(duì)我國(guó)具有參考價(jià)值。在調(diào)解前置制度建立以前，應(yīng)完善第三方調(diào)解組織體系的構(gòu)建，提升調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性以及第三方調(diào)解的社會(huì)公信力。第三方調(diào)解制度建設(shè)過(guò)程中，仍有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探究，譬如如何合理平衡調(diào)解前置與自愿原則之間的沖突，如何通過(guò)訴調(diào)銜接更好地發(fā)揮訴訟對(duì)調(diào)解的支撐與保障作用，以真正實(shí)現(xiàn)糾紛分流，減輕訴累等。