史雪峰,李明蘭,韓彥明,王小強(qiáng),楊文楨,李成龍,張新定

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病疾病的診斷中，當(dāng)病史、影像學(xué)資料、腦脊液等常規(guī)無創(chuàng)檢查無法確診時(shí)，需要活檢明確病變性質(zhì)及診斷，以幫助選擇合適的治療方法。本文對(duì)進(jìn)行立體定向腦活檢的43例患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)后病理結(jié)果、并發(fā)癥等結(jié)果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院自2016年10月-2021年6月進(jìn)行的腦立體定向活檢43例，患者年齡28～64歲，中位年齡46歲，男28例，女15例。幕上39例，幕上幕下均有病灶4例；單發(fā)病灶 29例，多發(fā)病灶14例。41例行基于Leksell立體定向頭架的立體定向活檢，2例行無框架sino立體定向機(jī)器人引導(dǎo)的活檢。6例行全麻下手術(shù)，37例為局麻。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：術(shù)前先行3.0T核磁掃描，包括T1WI、T2WI、增強(qiáng)序列，層厚1 mm,無間距。有框架手術(shù)當(dāng)日在局麻下安裝頭架，行sino手術(shù)機(jī)器人活檢的患者置入Maker釘5枚，行256排CT掃描，層厚0.65 mm。將CT、MRI導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，以CT為基準(zhǔn)行CT-MRI圖像配準(zhǔn)，以病灶位置設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃，針道避開血管及重要功能區(qū)。

1.2.2 手術(shù)過程：患者進(jìn)入手術(shù)室，有框架活檢者Leksell頭架基環(huán)連結(jié)mayfield頭架固定于手術(shù)床，無框架活檢患者直接mayfield頭架固定，連結(jié)機(jī)器人注冊(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，依手術(shù)計(jì)劃坐標(biāo)確定手術(shù)切口位置，利多卡因局麻，切開頭皮，顱骨鉆孔，電凝硬腦膜并切開，置入活檢針。機(jī)器人手術(shù)病例無須切開頭皮，直接鉆孔后置入活檢針。到達(dá)靶點(diǎn)位置后打開側(cè)孔，抽吸取樣，活檢針側(cè)孔向前后隔180度分別取樣共2次。

1.2.3 術(shù)后觀察：術(shù)后監(jiān)護(hù)室觀察1～3 d，給予術(shù)后常規(guī)處理，第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT觀察有無術(shù)區(qū)出血及取樣位置是否正確。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病檢結(jié)果：膠質(zhì)瘤15例(34.8%)，其中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例，彌漫星形細(xì)胞瘤3例，間級(jí)別膠質(zhì)瘤2例。另外，淋巴瘤12例(27.9%)，膠質(zhì)增生5例(11.6%)，炎性改變4例(9.3%)，感染變星形細(xì)胞瘤4例，低2例(4.6%)，脫髓鞘2例(4.6%)，轉(zhuǎn)移瘤1例(2.3%)，未明確2例(4.6%)?；顧z成功率95.3%。

2.2 術(shù)后復(fù)查:術(shù)區(qū)出血8例(18.6%)，7例為取樣部位針道內(nèi)少量出血，出血量<2 mL,未予處理；1例以取樣部位為中心出血，出血量約10 mL,患者表現(xiàn)為頭痛、惡心等顱壓增高癥狀，給予止血、脫水降顱壓對(duì)癥保守處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后癲癇發(fā)作1例，術(shù)后6 h 后癲癇發(fā)作1次，給予抗癲癇藥物治療后再無發(fā)作。術(shù)后所有病例均無因活檢引起的神經(jīng)功能障礙，無感染、無死亡，切口均愈合良好。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜多樣，部分疾病因?yàn)槲恢蒙?、多發(fā)、影像學(xué)表現(xiàn)不典型等原因，常常無法明確診斷。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步以及基因檢測(cè)等新技術(shù)的應(yīng)用，診斷確定率明顯升高，但仍有一些疾病無法明確診斷。在神經(jīng)腫瘤學(xué)領(lǐng)域，越來越多的治療方法是根據(jù)免疫組化和分子生物學(xué)數(shù)據(jù)來選擇，使得活檢成為治療顱內(nèi)腫瘤的核心步驟[1]。

立體定向活檢采用了3D成像技術(shù)，同時(shí)也使用了MRI掃描數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道活檢陰性率為0 ～ 5%[2]。術(shù)后病檢陰性最常見的原因是各種原因?qū)е碌牧Ⅲw定向系統(tǒng)誤差，活檢針位置偏移，未在靶點(diǎn)取樣。靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的合理性也會(huì)影響病檢結(jié)果，有些病灶中心為壞死灶，無病變組織或者病變周圍腦組織水腫都可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果陰性。有些非腫瘤病變，或者淋巴瘤在使用激素等藥物的治療后病灶體征可縮小，建議手術(shù)計(jì)劃采用近期的影像學(xué)檢查，否則有可能導(dǎo)致活檢結(jié)果陰性。

術(shù)中取材方法可會(huì)影響檢查的結(jié)果，本組病例均采用一個(gè)靶點(diǎn)取活檢針隔180度取樣2個(gè)標(biāo)本的方法。研究認(rèn)為[3]，2個(gè)方向以2個(gè)不同軌跡的至少2個(gè)不同點(diǎn)為目標(biāo)，并從每個(gè)目標(biāo)中至少取6個(gè)樣本，將有助于改善積極的結(jié)果。此外，與在一個(gè)靶側(cè)少于10個(gè)樣本的活檢相比，取更多的樣本不會(huì)引起更多的并發(fā)癥。

有人等報(bào)道了145例活檢病例中使用術(shù)中組織學(xué)涂片，所有活檢均有助于診斷，術(shù)中進(jìn)行組織學(xué)涂片的患者組的陰性活檢率明顯低于對(duì)照組(0% versus 2.6%，P<0.05)，證明術(shù)中組織學(xué)涂片可以提高活檢的成功率。立體定向腦活檢具有微創(chuàng)、快速、有效和安全的特點(diǎn)。立體定向腦活檢的并發(fā)癥主要有出血、感染、癲癇、水腫等，該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率因中心而異。

出血是最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道立體定向腦活檢術(shù)后出血率為0.9%～59.8%[4]。報(bào)道出血率差距如此大，考慮主要與出血的認(rèn)定有關(guān)系，大多數(shù)研究只考慮癥狀性出血，即出血量大，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能受損癥狀。如果考慮到術(shù)后復(fù)查CT掃描觀察到的所有出血(有癥狀或無癥狀)，出血率更高，文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)59.8%[5]?；顧z術(shù)后復(fù)查CT取標(biāo)本部位?？梢姷缴倭康母呙芏瘸鲅?，經(jīng)常不被重視，可以作為驗(yàn)證穿刺針是否到位的標(biāo)記。本組病例癥狀性出血1例， 非癥狀性出血7例，總出血率為18.6%。出血與病變的部位和病灶的性質(zhì)關(guān)系密切，惡性腫瘤因其血供豐富，術(shù)后出血的發(fā)生率較高，病變部位，如基底節(jié)等血管豐富部位的活檢，也易發(fā)生術(shù)后出血。QUICK-WELLER J等人描述了14例松果體活檢共有7例出血(50%),深部腫瘤和淋巴瘤活檢后出血率及死亡率較其他部位高[6]。MALONE[7]等人的分析報(bào)道，活檢術(shù)后出血與高齡、術(shù)前腦積水和腦水腫有關(guān)，與原發(fā)性惡性腫瘤關(guān)聯(lián)較小。另外，有報(bào)道認(rèn)為手術(shù)中使用外徑更細(xì)的活檢針術(shù)后出血的發(fā)生率更低。JASON YUEN[8]研究認(rèn)為，外徑1.8 mm的針頭術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低于外徑2.5 mm的針頭，且不影響診斷率。

盡管立體定向腦活檢術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)且并發(fā)癥率低，最嚴(yán)重的并發(fā)癥仍是死亡。死亡率為0%～4%[1,5-6]，大部分死亡與活檢后出血并發(fā)癥有關(guān)。

術(shù)后感染在立體定向腦組織活檢極少見，頭皮及顱內(nèi)感染均可發(fā)生。CHRN[9]等報(bào)道了2例淺表傷口感染，2例腦膿腫，并認(rèn)為是慢性皮質(zhì)類固醇藥物感染的危險(xiǎn)因素。

術(shù)后癲癇的發(fā)生率較低，本組病例1例術(shù)后6 h后癲癇發(fā)作1次，給予抗癲癇藥物治療后再無發(fā)作。活檢術(shù)后癲癇的發(fā)生與術(shù)后術(shù)區(qū)出血及水腫有關(guān)。CHEN[9]等報(bào)道299例手術(shù)術(shù)后CT掃描中有4例(1.34%)出血的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，所有病例均經(jīng)抗癲癇藥物治療控制良好。

目前使用的立體定向活檢術(shù)設(shè)備分2種，即有框架及無框架?；诳蚣艿牧Ⅲw定向腦活檢系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用有很長(zhǎng)的歷史，但該技術(shù)有一定的局限性，因頭架支架及角度問題，有些部位穿刺無法實(shí)現(xiàn)。另外，術(shù)前需在患者清醒狀態(tài)下將頭環(huán)通過頭釘固定在顱骨上，術(shù)后才能取下，對(duì)清醒患者可能是一種痛苦的體驗(yàn)。無框架立體定向能在頭皮貼標(biāo)記點(diǎn)或者mark釘就可以實(shí)現(xiàn)坐標(biāo)注冊(cè)，使患者體驗(yàn)更舒適，也方便外科醫(yī)生，節(jié)省時(shí)間。無框架活檢計(jì)劃系統(tǒng)更便于術(shù)前仔細(xì)研究和優(yōu)化穿刺軌跡，以避免腦溝、血管、橋靜脈和穿透腦室。本組病例中有2例通過sino無框架機(jī)器人完成，手術(shù)過程較有框架更為簡(jiǎn)便、有效，患者體驗(yàn)更佳，術(shù)后結(jié)果準(zhǔn)確，無并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[10]通對(duì)比有框架及無框架活檢手術(shù)認(rèn)為，機(jī)器人圖像引導(dǎo)的腦部活檢是可行、準(zhǔn)確、安全、高效的。該系統(tǒng)結(jié)合了基于框架和無框架系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，它還有穩(wěn)定、減少潛在創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步研究該方法的過程控制，有望提高效率。隨著對(duì)無框架立體定向技術(shù)的進(jìn)步，在不久的將來它將可能取代基于框架的立體定向系統(tǒng)。