郭瑋 杜朋 鄧傳賢 張京蘭

輕度認知障礙是種認知障礙癥候群，介于癡呆和正常衰老之間，其核心癥狀為認知功能減退，可能累及到記憶、語言、執(zhí)行、視空間等，給患者的自理生活能力造成一定的影響[1]。中風是導致輕度認知功能障礙的主要原因[2]。隨著老齡化加劇和生活方式的改變，中風的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，中風后輕度認知障礙的人群也不斷擴大[3]。目前，西醫(yī)對中風后輕度認知障礙以藥物控制為主，治療效果良好，但難以逆轉認知功能進一步降低[4]。中醫(yī)認為中風后輕度認知障礙的主要病位在腦，其根本病機為虛瘀濁毒證，患者年老體弱，氣血虧虛，痰濁內生，瘀阻脈絡，清竅蒙蔽，腦失所養(yǎng)，神機失用中醫(yī)當以補虛、祛痰、化瘀為主要原則[5]。洗心湯為中醫(yī)《辨證錄》中的經典名方，能化痰開竅、扶正通陽、健脾益氣，常用于治療呆病[6]。本研究對40例老年中風后輕度認知障礙虛瘀濁毒證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合洗心湯化裁治療，分析其臨床運用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年4月至2020年12月湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院中醫(yī)科收治的老年中風后輕度認知障礙虛瘀濁毒證患者83例，按照隨機數字表法分為兩組。治療組42例，脫落2例，剩余40例，男性26例，女性14例，年齡65～82歲，平均(71.90±5.08)歲，病程3～6個月，平均(4.82±0.59)個月，腦梗死部位分為基底25例、頂葉10例、顳葉7例。對照組41例，脫落1例，剩余40例，男性23例，女性17例，年齡66～81歲，平均(71.45±5.31)歲，病程3～6個月，平均(4.60±0.62)個月，腦梗死部位分為基底22例、頂葉10例、顳葉8例。兩組的性別、病變部位、平均病程、年齡資料等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院倫理委員會相關規(guī)定。

1.2 納入標準

(1)滿足2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦中風的診斷標準[7]；(2)年齡65～82歲；(3)神志清晰，能配合完成整個治療；(4)患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書；(5)符合《Mild cognitive impairment》中輕度認知障礙的診斷標準[8]；(6)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中虛瘀濁毒證的診斷標準[9]，主癥為智能減退、腰膝酸軟、頭重如裹、納呆腕脹，此癥為沉默少語、狂躁不安、動作遲緩、形體肥胖，舌淡，苔薄，脈沉細。

1.3 排除標準

(1)外傷、中毒、感染、腦炎等其他因素引起的認知功能障礙性病變；(2)參與其他臨床研究；(3)機體重要部位心、肝、肺、腎等嚴重功能不全；(4)對本研究選用的藥物有明確過敏史；(5)伴有其他腦中風并發(fā)癥；(6)藥物依賴史、酗酒史；(7)聽力障礙、語言異常。

1.4 脫落標準

(1)出現嚴重不良反應或并發(fā)癥者，需終止治療者；(2)因各種原因退出或中斷本研究；(3)患者自動要求退出本研究；(4)未完成評價項目。

1.5 治療方法

對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服鹽酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準文號：國藥準字H20030583)，每日1次，每次5 mg，連續(xù)治療1個月。

治療組：在對照組基礎上，聯(lián)合洗心湯化裁治療，處方：人參20 g、半夏15 g、神曲15 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、陳皮10 g、附子6 g、甘草10 g；隨癥加減，頭痛甚者，加半夏20 g、陳皮20 g；脾虛甚者加黃芪20 g、白術15 g、麥芽10 g；每日1劑，水煎劑，由湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑取汁300 mL，早晚分服，連續(xù)治療1個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效比較 對患者的認知功能進行簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評估[10]，主要分為語言、視空間、計算、記憶力、定向力等，分值0～30分，認知功能越好則分值越大，擬定：(1)顯效，治療后MMSE評分降低不低于20%；(2)有效，治療后MMSE評分降低不低于12%，但不足20%；(3)無效，治療后MMSE評分降低不足12%?？傆行?(顯效例數+有效例數)/40×100%。

1.6.2 生活能力比較 運用巴氏量表(Barthel index,Barthl)指數對患者的生活能力進行評估[11]，包括穿衣、洗浴、進餐、如廁、平地行動、上下樓梯等，總分值100分，分值越大生活質量越高。

1.6.3 血清指標比較 在治療前后，采集患者肘正中的外周靜脈血3～6 mL，在酶標儀(匯松MB-530型)上，運用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、腦源性神經營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平。

1.6.4 腦血流參數比較 運用經顱多普勒超聲診斷儀(武漢中旗ZONCARE N7s型)測定患者大腦前、中、后動脈的阻力指數(resistance index，RI)。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的總有效率比較

治療組患者在治療后的總有效率為95.00%(38/40)，對照組為80.00%(32/40)，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年中風后輕度認知障礙患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者的MMSE評分、Barthl指數比較

治療前，兩組患者的MMSE評分、Barthl指數無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的MMSE評分、Barthl指數明顯升高(P<0.05)；治療組患者的MMSE評分、Barthl指數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年中風后輕度認知障礙患者的MMSE評分、Barthl指數比較

2.3 兩組患者的血清指標比較

治療前，兩組患者的NSE、BDNF、VEGF無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者的NSE顯著降低，BDNF、VEGF顯著升高(P<0.05)；治療組患者的NSE比對照組低，BDNF、VEGF比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年中風后輕度認知障礙患者的NSE、BDNF、VEGF比較

2.4 兩組患者的腦血流參數比較

治療前，兩組患者大腦前、中、后動脈的RI無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后大腦前、中、后動脈的RI明顯降低，以治療組降低得更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年中風后輕度認知障礙患者的大腦前、中、后動脈的RI比較

3 討論

輕度認知障礙是腦中風常見的并發(fā)癥，腦中風后易引起腦部供血不足，導致神經細胞出現不可逆性壞死和變性，梗死病灶無法恢復，患者可出現認知功能障礙、肢體麻痹、吞咽困難等并發(fā)癥，給患者及家庭造成沉重的負擔[12]。目前，中風后輕度認知障礙的發(fā)病機制尚未完全明了，缺乏統(tǒng)一的特效治療藥物，目前仍參考癡呆、阿爾茨海默病的相關研究，臨床療效存在一定的局限性[13]。多奈哌齊是種可逆性中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑，能降低神經突觸間隙乙酰膽堿的分解，有助于提高受體部位乙酰膽堿的含量，對改善患者認知功能障礙具有積極意義[14]。

中醫(yī)將輕度認知障礙歸為“癡呆”“文癡”的范疇，其主要病因為年老臟腑功能虛衰，腎精虧虛，氣血腦髓失養(yǎng)，痰濁阻竅，腦絡瘀阻，導致清竅不清，熱毒內盛，發(fā)為此癥[15]。中醫(yī)當以健脾益氣、活血祛瘀、祛痰降濁、醒神益智為主要治療原則。本研究選用洗心湯化裁治療，方中人參能補中益氣，養(yǎng)血生津；茯神歸肝腎經，能補肝益腎，養(yǎng)精益血，強筋壯骨，不膩不燥，還能通陽扶正，益聰增智；神曲能健脾養(yǎng)胃，消食化積；附子能散寒止痛，助陽補火，回陽救逆；半夏能燥濕化痰，消痞散結，降逆止嘔；陳皮能燥濕祛痰，健脾理氣；酸棗仁能安神寧心，補肺生津；甘草能健脾益氣，解毒清熱，調和諸藥，全方合用，共同發(fā)揮補虛扶正，祛痰化瘀，清熱解毒，燥濕消痞，安神寧心，益氣生津的作用。本研究結果發(fā)現，治療組的療效、MMSE評分、Barthl指數均高于對照組，結果表明，洗心湯化裁能進一步提高老年中風后輕度認知障礙的臨床療效，改善患者的生活質量和認知功能。

NSE主要由神經內分泌細胞、神經元分泌的特異性酸性蛋白酶，當血腦屏障被破壞后，大量的NSE可透過血腦屏障進入血液，引起其血清水平的提高，與神經功能損傷程度成正相關，影響患者的認知功能[16]。BDNF是種具有神經營養(yǎng)功能的蛋白質物質，能調節(jié)神經突觸的可塑性，促使神經功能的恢復，維持神經元的正常生長和發(fā)育[17]。VEGF是種高度特異性的促血管內皮生長因子，能促使血管通透性改變，促進血管內皮細胞增加和新血管形成，能促進腦梗死后側支循環(huán)的建立，改善局部血液循環(huán)[18]。本研究結果發(fā)現，治療組的NSE比對照組低，BDNF、VEGF比對照組高。結果表明，洗心湯化裁能減輕患者腦組織損傷，有助于促使神經功能恢復和側支血管的建立。

臨床研究發(fā)現，改善腦部血液微循環(huán)，促使腦梗死患者腦部血液灌注量的提高，對減輕神經功能損傷和改善認知功能具有積極意義[19]。RI是評估腦部血流動力學的重要指標，高水平的RI可加劇血管痙攣的風險，提高局部缺血缺氧癥狀的嚴重程度[20]。本研究結果發(fā)現，治療組治療后大腦前、中、后動脈的RI低于對照組。結果表明，洗心湯化裁能有效改善老年中風后輕度認知障礙患者的腦部血流動力學水平，對改善腦部循環(huán)具有積極意義。

綜上所述，洗心湯化裁治療老年中風后輕度認知障礙虛瘀濁毒證的療效確切，可提高認知功能和改善生活能力，降低神經功能損傷，改善腦血流狀態(tài)，具有良好的臨床運用價值。