洪舒婷，丘錦源，黃曉慶，陳英杰，陳寵躍，林堅(jiān)煜，陳永如

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 汕頭 515041)

1 病例資料

患者男性，76歲，因“發(fā)熱6 d，腹瀉5 d，咳嗽1 d”入院?；颊?020年8月4日開始出現(xiàn)發(fā)熱、乏力。8月5日開始寒戰(zhàn)，體溫38℃，伴腹脹、排黃色水樣便5次/d，診所口服藥物治療，無改善。8月7日至診所靜脈滴注頭孢甲肟，仍寒戰(zhàn)，體溫達(dá)40℃。8月8日出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆。8月9日開始咳嗽，咳少量黃黏痰，聯(lián)合靜脈滴注左氧氟沙星治療，癥狀無改善，且出現(xiàn)氣促不適。8月10日入住汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科。既往肺氣腫和冠心病病史，平時爬4樓無明顯氣促，長期規(guī)律服用阿司匹林和瑞舒伐他汀。2020年6月下旬開始使用鳥糞肥料在自家花園種花。吸煙40余年，已戒煙8年。否認(rèn)新型冠狀病毒流行病學(xué)接觸史。已婚已育，無手術(shù)史，家族史無特殊。

入院體格檢查：體溫39.4℃，脈搏65次/min，呼吸頻率24次/min，血壓100/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清，精神疲，大汗，淺表淋巴結(jié)無腫大，左肺少量濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/min，雙下肢無浮腫。輔助檢查：8月11日血常規(guī)白細(xì)胞13.62×109/L，中性粒細(xì)胞84.1%，血紅蛋白144 g/L，血小板164×109/L。C反應(yīng)蛋白86.88 mg/L，降鈣素原2.08 ng/mL。谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶117 U/L，血鈉128 mmol/L，血糖9.2 mmol/L，尿素氮11 mmol/L，肌酐165 μmol/L。肌鈣蛋白T 26.54 pg/mL，B型鈉尿肽前體1 620 pg/mL，氧合指數(shù)208 mmHg，pH值7.43，二氧化碳分壓17 mmHg，氧分壓87 mmHg，乳酸1.4 mmol/L。止凝血功能未見異常。新型冠狀病毒RNA陰性，甲型和乙型流感病毒抗原陰性。胸部CT提示左肺有炎癥(圖1)。

圖1 8月11日胸部CT

診斷：重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，膿毒血癥，多器官功能障礙綜合征。8月11日體溫、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白稍下降，但仍氣促、氧合指數(shù)180 mmHg，合并肝腎心損害，轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室。入室危重癥程度評分：CURB-65評分3分，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ評分28分，死亡風(fēng)險系數(shù)54.39%。病原學(xué)相關(guān)檢查：血呼吸道合胞病毒、腺病毒抗原陰性；肺炎衣原體、支原體、軍團(tuán)桿菌IgM陰性；真菌D-葡聚糖、G-脂多糖正常。48 h血及肺泡灌洗液宏基因組二代測序技術(shù)(metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS)報(bào)告：肺泡灌洗液中鸚鵡熱衣原體檢出序列數(shù)544，基因組覆蓋度4.360%；血中鸚鵡熱衣原體檢出序列數(shù)25，基因組覆蓋度0.187%。72 h痰培養(yǎng)報(bào)告：白色念珠菌少量(痰涂片未見菌絲)。尿培養(yǎng)報(bào)告：無細(xì)菌真菌生長。糞便培養(yǎng)報(bào)告：白色念珠菌大量。120 h血培養(yǎng)報(bào)告：無細(xì)菌真菌生長。

復(fù)查治療及隨訪：2020年8月10日患者入院時呼吸科經(jīng)驗(yàn)性給予“亞胺培南西司他丁(0.5 g，1次/6 h，靜脈滴注)+左氧氟沙星(0.5 g，1次/d，靜脈滴注)+奧司他韋(75 mg，2次/d，口服)”，轉(zhuǎn)科后沿用呼吸科抗感染方案，并給予高流量經(jīng)鼻氧療。患者仍低熱，氣促稍改善，氧合指數(shù)190～200 mmHg。8月13日根據(jù)mNGS結(jié)果調(diào)整治療方案為“哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，1次/6 h，靜脈滴注)+莫西沙星(0.4 g，1次/d，靜脈滴注)+多西環(huán)素(0.1 g，2次/d，口服)”。8月15日患者體溫正常，降鈣素原降至0.2 ng/mL、C反應(yīng)蛋白降至30 mg/L，氧合指數(shù)升至230 mmHg，腎功能恢復(fù)正常。8月17日氧合指數(shù)穩(wěn)定在230～250 mmHg，停用哌拉西林他唑巴坦，繼續(xù)“莫西沙星(0.4 g，1次/d，靜脈滴注)+多西環(huán)素(0.1 g，2次/d，口服)”，轉(zhuǎn)回呼吸內(nèi)科，繼續(xù)高流量經(jīng)鼻氧療。8月22日肝酶、心肌酶恢復(fù)正常。8月26日氧合指數(shù)穩(wěn)定在250 mmHg以上，改為鼻導(dǎo)管低流量給氧。8月28日復(fù)查胸部CT顯示肺部滲出明顯減少(圖2)。9月1日復(fù)查血mNGS未檢出鸚鵡熱衣原體，出院，之后每月1次電話隨訪，患者無再發(fā)不適。

圖2 8月28日胸部CT

2 討論

鸚鵡熱衣原體是衣原體屬中的一種，需要利用宿主細(xì)胞產(chǎn)生的三磷酸腺苷來完成自身的代謝和繁殖，被稱為專性胞內(nèi)寄生菌。它具有雙相發(fā)育周期：原體適應(yīng)在細(xì)胞外生存，是具有傳染性的形式；網(wǎng)狀體適應(yīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，是快速代謝復(fù)制的形式[1]。鸚鵡類和許多其他鳥類(鴿子、海鷗、金絲雀等)、家禽是它的天然宿主。具有傳染性的鸚鵡熱衣原體從宿主身上脫落后可以在外界環(huán)境中存活數(shù)月。人類通過接觸或吸入帶有病菌的氣溶膠及含鳥類糞便或羽毛的粉塵而感染鸚鵡熱衣原體[2]。目前報(bào)道的鸚鵡熱肺炎病例多為禽類市場工作者或者愛鳥人士。本例為愛養(yǎng)花的老人，通過接觸鳥類糞便肥料致病，提醒我們在臨床遇見不典型肺炎時，要注意詢問患者有無鳥類、家禽的糞便甚至褥草接觸史。

鸚鵡熱潛伏期通常為5～19 d，也可長達(dá)28 d[3]，本例潛伏期長達(dá)1月余。鸚鵡熱衣原體吸入人體后先在呼吸道局部單核、吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，之后經(jīng)血液播散至肺或其他器官，使肺部或者其他器官(包括肝、脾、腎、心臟)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損害。臨床可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、相對緩脈，頭痛、乏力、干咳、呼吸困難，或者皮疹，嘔吐、腹痛腹瀉，少見心肌炎、肝炎、腦膜炎[4-10]，容易造成誤診漏診。影像學(xué)可表現(xiàn)為肺葉的磨玻璃樣滲出或者實(shí)變，特異性差[11]。確診需要依賴微生物培養(yǎng)、免疫熒光、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、PCR等，但上述診斷方法不是常規(guī)檢測，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)施[12]，臨床均是通過mNGS確診。治療首選四環(huán)素類，次選大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類[13]。目前國內(nèi)外有研究提示鸚鵡熱衣原體反復(fù)暴露是黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤發(fā)生的獨(dú)立危險因素[14]。為避免鸚鵡熱復(fù)發(fā)，抗生素治療療程至少21 d[13]。

回顧近3年國內(nèi)報(bào)道的13例鸚鵡熱病例[4-10]，其中10例主要表現(xiàn)為肺的炎癥(5例為重癥肺炎)，3例合并了肝腎心損害，大部分是通過肺標(biāo)本(深部痰、肺泡灌洗液)mNGS檢測陽性確診，僅1例(合并多器官功能障礙綜合征，使用體外膜肺氧合治療患者)同時取了肺泡灌洗液和血標(biāo)本進(jìn)行mNGS，這也反映了臨床上對鸚鵡熱衣原體侵襲入血的重視程度不足。13例鸚鵡熱與本病例的相同特點(diǎn)：(1)先表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，咳嗽相對晚出現(xiàn)；(2)相對緩脈；(3)低鈉血癥；(4)影像學(xué)表現(xiàn)重于肺部體查；(5)均有鳥類或禽類接觸史；(6)精準(zhǔn)治療后臨床效果較好。但在抗生素使用療程上都依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，輕癥的大多在14 d左右，重癥的在20 d以上。本例為危重病例，在治療21 d時好轉(zhuǎn)，復(fù)查血mNGS檢測鸚鵡熱衣原體陰性后停用抗生素，后期隨訪患者無復(fù)發(fā)感染征象。本文經(jīng)驗(yàn)提醒臨床醫(yī)師在遇到不典型肺炎合并多器官功能障礙綜合征時應(yīng)警惕鸚鵡熱衣原體感染并侵襲入血的可能。mNGS具備較高的陽性診斷及陰性排除診斷價值[15]，可作為明確診斷的檢查方法，同時在確診病例治療過程中，mNGS結(jié)果轉(zhuǎn)陰可作為停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)，從而避免抗生素的過度使用或因療程不足導(dǎo)致的鸚鵡熱復(fù)發(fā)。