許可，石晶，劉志遠，趙鵬，魯艾林

顱底外科的歷史可追溯至19世紀，顱底手術(shù)據(jù)稱是最早的腦部手術(shù)。在經(jīng)歷了初始的起步階段后，顱底外科進入了相對快速的發(fā)展階段；但在20世紀60年代以前，顱底手術(shù)一直在裸眼直視下施行，并且沒有相應的術(shù)后顱底修補材料，使其致殘率和死亡率相當高；顱底手術(shù)從而被迫停止。隨著顯微及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應用，可視條件下前顱底完整性修補的技術(shù)隨之發(fā)展；與此同時，隨著工業(yè)的發(fā)展及制造技術(shù)的創(chuàng)新，人工新材料與醫(yī)學有機結(jié)合，使可供選擇的人工材料日益增多。

使用顯微鏡及內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路，神經(jīng)外科醫(yī)生通常會選擇打開蝶竇，甚至打開部分篩竇，磨除鞍底的骨質(zhì)從而暴露需要切除的病變組織。鞍底的骨質(zhì)作為一個重要的承重結(jié)構(gòu)，一旦被打開，由于重力的作用，腦內(nèi)容物及腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)就極易從此漏入鼻腔。此時的顱腔并非一個密閉的空間，而是與外界環(huán)境相通，需要術(shù)中及時進行修補[4]；否則易造成CSF漏、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦膨出等并發(fā)癥，給手術(shù)帶來極大的風險，嚴重時甚至因此而致死[5]。為了解決顱底缺損及CSF漏的問題，神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試過用各類方式來進行前顱底完整性的修補，最常見的修補方式是使用自體材料進行前顱底重建。但過分地截取自體材料會導致術(shù)后生理機能的改變，使患者的生活質(zhì)量進一步下降。近年來，越來越多的人工材料被應用于顱底修補。劉小海等報道，人工材料的使用可有效減少因術(shù)后CSF漏導致的并發(fā)癥發(fā)生率[6]?，F(xiàn)對使用各類修補材料的顱底修補重建方式及其利弊綜述如下。

1 人工硬腦膜

Pangrazi等[7]提出，對術(shù)中鞍底骨質(zhì)打開較大存在術(shù)后CSF漏隱患，或術(shù)中蛛網(wǎng)膜較為薄弱，有輕微破損，僅有少量CSF漏出者，可僅用人工硬腦膜+生物膠重建鞍底的完整性，形成顱內(nèi)與顱外鼻腔的屏障。手術(shù)修補方式：鞍區(qū)占位被切除后，將人工硬腦膜置于打開的鞍底，將其邊緣與缺損緣對合嵌入；注意此操作一定要用剝離子將補片的邊緣每一處都嵌入至鞍底骨板下，最好位于破損的硬膜與骨板之間，由此達到代替硬膜的作用；嵌入之后沿原缺損邊緣注射生物膠，填充縫隙及修補邊緣，以達到水密修補的程度。用納西棉填塞入蝶竇內(nèi)，對修補后的鞍底起到支撐作用，鼻腔內(nèi)填塞醫(yī)用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)海綿提供壓迫及進一步支持[8]。此種方式的優(yōu)勢：(1)修補方式簡潔快速，對手術(shù)醫(yī)生的操作要求相對不高；(2)對患者損傷小，不需要另外再取自身組織；(3)術(shù)后患者生活質(zhì)量較好，對鼻腔功能可以最大程度的保留。但是該方式的缺點也同樣突出，如修補能力差、僅適用于上述較輕微的顱底缺損，術(shù)后再發(fā)CSF漏的可能性較大。

2 脂肪組織

脂肪組織主要當做輔助材料，用于與其他材料復合使用的修補。脂肪組織用于填塞瘤腔，除了可以給正常垂體組織及鞍膈提供支撐力外，最顯著的優(yōu)點是可以將不規(guī)則的缺損邊緣最大程度地進行緊密填塞密封。此外，自體脂肪組織不易被吸收，對自體炎癥反應可起到進一步的加固作用，可有效避免人工材料邊緣密封不佳、支撐力薄弱及可被人體分解吸收的缺點。而脂肪組織較好的塑形力及良好的支撐力，可以在顱底缺損修補的水密封中起到有效的輔助作用。由于其易獲取、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，腹部脂肪移植是修復顱底的一種傳統(tǒng)方法。如在保證修補效果的同時，為了避免在腹部留下疤痕，可選擇從大腿內(nèi)或外側(cè)獲取脂肪組織。此外，脂肪移植形成了“浴塞”技術(shù)的基礎(chǔ)，即自體脂肪滑入顱底缺損周圍的硬膜內(nèi)間隙?！霸∪奔夹g(shù)利用CSF的靜水壓力來維持脂肪移植形成的對顱內(nèi)表面的密封。總體來說，脂肪組織被認為是一種易于獲取，能有效地消除死角，具有低代謝活性及自體性質(zhì)，從而減少宿主免疫反應的修補材料。但是脂肪組織作為修補材料，仍有一定的缺點，那就是脂肪的液化可能會影響修補的可靠性。

3 遠端闊筋膜

Emmett等[9]提出常用的是大腿外側(cè)闊筋膜，此方式類似于上述第一種修補方式，但較其修補效果更為可靠；適用于術(shù)中鞍底打開過大，蛛網(wǎng)膜明顯破損或塌陷及有明顯CSF漏的患者。顱底重建開始前取大腿外側(cè)闊筋膜，還要用到其他修補材料如脂肪、人工硬腦膜等。具體手術(shù)修補方法如下：(1)自體脂肪和人工硬膜填入鞍底內(nèi)，對正常垂體組織及蛛網(wǎng)膜形成支撐層；(2)根據(jù)顱底缺損的大小和形狀裁剪闊筋膜，并將裁剪后的闊筋膜置入缺損處，代替原有的鞍底硬膜，將根據(jù)缺損的大小和形狀修剪的鼻中隔骨片，放置在闊筋膜中心位置上嵌入缺損骨緣下使之相對固定，用以代替原鞍底骨質(zhì)的作用[9]；(3)再使用人工硬膜完整覆蓋缺損面，周圍用纖維蛋白膠固定；(4)為獲得對鞍底的支撐，Shaan等[10]提出在術(shù)中使用12號球囊導管置入蝶竇內(nèi)注入生理鹽水8～10 mL支撐。為追求更可靠的修補效果或術(shù)后發(fā)生了嚴重的CSF漏，可在術(shù)后行腰大池CSF持續(xù)引流[11](150 mL/d)，引流 5～7 d。此方式優(yōu)點在于修補效果可靠，但是要求患者術(shù)后臥床時間較長，帶來一定的生活不便，對老年患者更有發(fā)生長期臥床并發(fā)癥的可能[12]。

4 粘膜瓣

主要用下鼻甲粘膜瓣及雙蒂前隔粘膜瓣。在缺損大于2 cm或術(shù)中出現(xiàn)CSF漏的情況下，單純使用上面3種方式做嵌入修補并不能保證術(shù)后前顱底修補的可靠性，仍有CSF漏、顱內(nèi)積氣、逆行性顱內(nèi)感染以及腦膨出的風險。所以在嵌入式修補后，還會在其上覆蓋粘膜瓣做覆蓋式修補。

4.1 下鼻甲粘膜瓣 切除下鼻甲可獲得較好的下鼻甲粘膜瓣。仔細辨認從鼻中隔后動脈發(fā)出的下鼻甲動脈，在其上(高達中鼻道)及其下(向內(nèi)至鼻腔底部)做平行切口，在前部做連接兩水平切口的垂直切口；再從骨膜下小心分離粘膜，可能帶有小部分骨片。此種粘膜瓣主要應用于復發(fā)垂體瘤。

4.2 鼻中隔前部粘膜瓣 對于首次手術(shù)預計術(shù)后發(fā)生CSF漏可能性較大者，或在二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻中隔后動脈已有損傷時，可選用鼻中隔前部粘膜瓣。一般情況下用于修補的粘膜瓣必須大于骨性缺損邊緣1 cm，并保證粘膜邊緣能覆蓋之前的修補邊緣。修補的粘膜邊緣應使用生物膠固定，并用明膠海綿撐貼。修補瓣要覆蓋整個骨性缺損區(qū)域，如果這層覆蓋物太小，常會導致上述的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

5 骨片及顱骨膜瓣

也可使用骨片作為硬性支撐，適用于鞍底骨質(zhì)打開較多、缺損較大的患者。顱骨膜瓣使用較少，主要使用顳頂筋膜。臨床手術(shù)中使用較多的是骨片，通常會選擇骨性鼻中隔作為修補材料。在用腎上腺素棉片收縮鼻腔后，分離篩骨垂直板至蝶骨嵴，尋找到蝶篩隱窩，找到蝶竇開口，咬骨鉗咬除部分骨質(zhì)；此時可在內(nèi)鏡下見到半透明的骨性鼻中隔，可咬取較大面積的鼻中隔骨片，用作腫瘤切除后的鞍底修補材料。須避免將鼻中隔骨片咬碎；因破碎或較小面積的骨片無法在修補鞍底中提供所需要的支撐力與完整性，術(shù)后CSF鼻漏的可能性要比使用較大骨片修補后的可能性大很多。骨片修補比前幾種修補方式的優(yōu)勢在于，硬性的骨片可以提供更大的支撐力，且在解剖上也可盡可能地還原鞍底原有的解剖結(jié)構(gòu)。即使在術(shù)后顱內(nèi)壓較高的情況下，也可以為修補過的鞍底帶來更穩(wěn)定的完整性。其可適應性在所有修補材料中排名靠前；但其缺點也很明顯，如由于對鼻腔的破壞較大，患者在術(shù)后恢復過程中，鼻腔會有明顯的不適感，包括鼻腔粘膜分泌水平下降引起的鼻腔過度干燥，以及嗅覺減退甚至喪失。

6 帶蒂鼻中隔

自2006年首次報道應用去除骨質(zhì)的帶蒂鼻中隔瓣修補后，其很快成為內(nèi)鏡下前顱窩底重建的標準手術(shù)方式[13]。此種修補方式適用于所有情況的鞍底修補，且修補可靠性很高[14]。帶蒂鼻中隔的優(yōu)勢有：(1)鼻中隔瓣的血供較為豐富，可提供較長、較寬的血管蒂；(2)容易獲取，并且可以根據(jù)術(shù)中顱底缺損的情況進行剪裁，以修補的更為貼切；(3)覆蓋面積大且修補成功率高，可覆蓋50%的前顱底缺損，用以修補經(jīng)鼻蝶擴大的前顱底術(shù)后所致的顱骨缺損，成功率高達90%～95%。在手術(shù)中，一般選取病變側(cè)鼻中隔粘膜，在暴露或切除病變前，先取得鼻中隔瓣(做好標記，避免之后的修補中粘膜面朝向顱內(nèi))，將其置于鼻咽部或上頜竇內(nèi)保護之，以確保血管蒂及粘膜瓣的完整無損。也可在術(shù)中需要鼻中隔瓣時再切取，有利于嗅神經(jīng)的保留[15]。在某些情況下，鼻中隔瓣可重復使用，因其愈合后有較為明顯的邊界，易于從下層假性硬膜分離。一般推薦選取單側(cè)較大粘膜瓣，因為取雙側(cè)粘膜瓣會延長傷口愈合時間；而且過分暴露鼻中隔骨和軟骨，影響術(shù)后功能恢復。當粘膜瓣由于原有的鼻腔病變或者外傷等其他因素不能完整獲取時，破損的粘膜瓣也可以使用。為避免粘膜瓣的血管損傷過多造成出血，影響手術(shù)操作及預后，可以用內(nèi)鏡的多普勒探頭觀測其供血情況。若分離下來的粘膜瓣穿孔，應盡可能避免將破損處覆蓋在硬膜缺損區(qū)域，同時可用其他移植物加固修復。需要注意的是，10歲以下的患兒，一般不適于切取鼻中隔瓣；10～13歲的患兒，必須經(jīng)過仔細評估才能決定是否可行。

7 人工修補材料

隨著材料學的發(fā)展，越來越多的人工補片可以用于前顱底的修補；如可吸收顱骨鎖、鈦網(wǎng)、生物陶瓷補片、膠原-羥基磷灰石人工骨[16]等，其中可最大程度還原前顱底完整性的修補材料當屬聚醚醚酮(poly-ether-ether-ketone,PEEK)材料。PEEK材料適用于內(nèi)鏡鼻蝶入路的手術(shù)，修補方式類似于骨片修補的方式，但修補可靠性及解剖結(jié)構(gòu)還原性更高。PEEK材料為一種耐高溫、自潤滑、易加工和高機械強度的優(yōu)異特種工程塑料，常用于航空航天器及醫(yī)療器械的制作。由于PEEK材料高強度、低溶出性，可耐反復高壓滅菌，并且與人體具有很好的相融性，作為人工骨材料已經(jīng)成功替代了傳統(tǒng)的鈦金屬。其優(yōu)點如下：(1)具有良好的生物相容性，臨床應用中很少出現(xiàn)排斥反應；(2)具有合適的力學性能，相比較于傳統(tǒng)的鈦金屬，PEEK材料在具備可靠強度的硬性支撐保護的同時，也兼具了類似于人體骨骼的韌性及變形性。傳統(tǒng)鈦金屬或者陶瓷材料僅能提供硬性保護，在受力時不能做出微變形以適應外力作用，在人體受到外力作用時一旦超出其可承受范圍，可能造成變形或直接損壞，對人體造成二次傷害。而PEEK材料所具有的高機械強度，在為人體提供高強度支撐力及保護的同時，又可以與人體骨骼一樣，對受到的外力做出相應的微變形，并且在外力消失后回復原有的形狀；(3)有微孔結(jié)構(gòu)，能使新生骨組織得以長入，可與自身骨組織更好的結(jié)合；(4)可根據(jù)需要加工成所需的大小和形狀。以PEEK材料作為前顱底缺損的修補補片，可以較大程度契合不規(guī)則的缺損，并提供硬性支撐，輔助以生物膠粘合邊緣，可達到較為滿意的水密密封程度；其缺點是費用較高，術(shù)前準備較為繁瑣，且對手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧有較高的要求。

8 不同程度術(shù)中CSF漏的修補材料及方式

由于顯微及內(nèi)鏡鼻蝶入路以及因外傷等原因造成前顱底缺損的患者，其術(shù)中CSF漏的程度分為3級[17]：0級為鞍底骨質(zhì)打開較小，存在術(shù)后CSF漏出的隱患，或者術(shù)中蛛網(wǎng)膜較為薄弱，有輕微破損，僅有少量CSF漏出；1級為鞍底骨質(zhì)打開較大，蛛網(wǎng)膜塌陷明顯，術(shù)中有CSF漏或術(shù)中未漏，但術(shù)后CSF漏潛在風險較大；2級為術(shù)中蛛網(wǎng)膜破損，CSF漏明顯。對于不同等級的術(shù)中CSF漏，可針對性地選擇合適的修補方式。術(shù)中CSF漏等級為0級者建議采用人工硬腦膜或脂肪組織修補兩種較為簡易的重建技術(shù)，1級者可采用粘膜瓣重建技術(shù)，2級者可據(jù)自身情況采用多種技術(shù)修補以達到聯(lián)合重建的目的[18]。在降低術(shù)后CSF漏發(fā)生率的前提下，應盡可能減少粘膜瓣或骨片的截?。贿@不僅可以減少術(shù)后鼻腔的并發(fā)癥，而且能提高患者術(shù)后的舒適感，還可以為腫瘤復發(fā)后再次手術(shù)提供便利[19]。

總之，顯微及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和美容微創(chuàng)的需求的提高，使得經(jīng)鼻蝶手術(shù)的適應范圍擴大，同時帶來了顱底缺損后重建的要求。當前的顱底修補材料還是以帶蒂粘膜瓣為主，其帶來的后續(xù)鼻腔問題及可能存在的CSF漏仍無法完全避免[20]。新型人工材料的發(fā)現(xiàn)為顱底修補開拓了思路，以Peek材料為代表的人工新材料的臨床應用，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高患者術(shù)后舒適感。隨著人工材料的研究發(fā)展，期待可研發(fā)出易獲得、易操作、適用性廣的顱底修補材料。