田蕾，郭羽，陳海軍

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，部分患者伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病，主要表現(xiàn)為呼吸困難、膈肌功能受限、肺功能下降，機(jī)體長期處于慢性缺氧狀態(tài)，造成腦缺氧，加重腦卒中病情，影響生活質(zhì)量[1-2]。目前，對于腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者，在常規(guī)綜合治療的同時(shí)，臨床更加注重呼吸功能訓(xùn)練，以改善肺功能和呼吸功能，減輕呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量。鑒于此，本研究為改善腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)、肺功能及呼吸困難程度，將呼吸功能作為全面康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容，采用POWERbreathe公司生產(chǎn)的深度呼吸訓(xùn)練器展開全面、系統(tǒng)的漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練，期望能尋找一種對腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能康復(fù)具有積極影響，同時(shí)具有臨床推廣價(jià)值的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月上海市第二康復(fù)醫(yī)院114例腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者，本研究經(jīng)上海市第二康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，符合《急性腦卒中多層螺旋CT檢查技術(shù)專家共識(shí)》、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中、慢性阻塞性肺疾病均處于穩(wěn)定期；年齡40～79歲；意識(shí)清醒，理解能力正常；知情同意并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者、急性期腦卒中者、認(rèn)知功能障礙者、合并精神疾病者、無法正常配合呼吸訓(xùn)練者。114例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各57例，2組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，治療期間給予2組不同呼吸訓(xùn)練，具體如下：①對照組常規(guī)呼吸訓(xùn)練：腹式縮唇呼吸和排痰訓(xùn)練，2次/d，前者10min/次，后者2min/次，6d/周，連續(xù)訓(xùn)練6周。腹式縮唇呼吸：仰臥位，指導(dǎo)患者家屬將左手放于患者胸前，右手放于患者上腹，囑咐患者用鼻緩慢深吸氣，呼氣時(shí)有控制的將嘴呈縮唇狀緩慢吐氣，在此過程中觀察家屬雙手起伏變化，同時(shí)確保呼吸運(yùn)動(dòng)中患者胸廓和肩部盡量保持平靜，且吸氣時(shí)左手隨腹部肌肉抬高，呼氣時(shí)家屬右手稍用力下壓腹部使腹部內(nèi)陷。排痰訓(xùn)練：呼氣時(shí)沿支氣管走向從下往上或自上而下有節(jié)奏地叩擊患者胸廓，發(fā)出“嘭嘭”聲，120～480次/min。②觀察組

在對照組常規(guī)呼吸訓(xùn)練上，加上漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練，訓(xùn)練前采用訓(xùn)練器配備的吸氣肌評估訓(xùn)練系統(tǒng)K5測試模式評估患者最大口腔吸氣壓(maximal inspiratory pressure，Plmax)，訓(xùn)練期間，訓(xùn)練阻力強(qiáng)度為患者Plmax值的30%。指導(dǎo)患者平臥位或半臥位，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，囑咐患者身心放松，保持呼吸道通暢，待自身呼吸平穩(wěn)后，佩戴鼻夾，對于上肢肌力≥3級的患者緊握呼吸訓(xùn)練器，對于上肢肌力<3級的患者，家屬協(xié)助緊握呼吸訓(xùn)練器。指導(dǎo)患者正常呼氣后將嘴唇對準(zhǔn)吸氣管口徑，用力且快速吸氣，之后緩慢正常呼氣，循環(huán)重復(fù)上述練習(xí)，30次/組，2組/d，6d/周，連續(xù)訓(xùn)練6周，每次訓(xùn)練時(shí)間為餐前或餐后2h。注意事項(xiàng)：每周最后1d訓(xùn)練結(jié)束后，采用K5測試模式評估患者的Plmax，并將新的Plmax值作為下周阻力設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練咬嘴每人1個(gè)，定時(shí)清潔消毒，以避免醫(yī)源性交叉感染。若訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)胸悶、頭暈、心動(dòng)過速等換氣過度癥狀時(shí)，需立即停止訓(xùn)練，待情況恢復(fù)正常后再繼續(xù)訓(xùn)練。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組治療前、治療3周及6周后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，具體如下：①治療結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)2組急性加重次數(shù)、住院次數(shù)；②呼吸力學(xué)指標(biāo)：響應(yīng)頻率(resonance frequency，F(xiàn)res)、5Hz振蕩頻率下的氣道阻力(R5)、肺順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance，Cl)、氣道阻力(airway resistance，Raw)；③肺功能和6 min步行距離(6 minute walking distance，6MWD)：采用RSFJ1000型肺功能檢測儀(成都日升電氣有限公司)測定第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)水平，每個(gè)患者測試3次，取平均值。6MWD測試選擇長度≥50m的安靜長廊(可折返)，讓患者以最快速度來回行走，行走期間監(jiān)測人員每隔2min報(bào)時(shí)1次，可給予一定言語鼓勵(lì)，必要時(shí)允許患者中途休息，記錄6min內(nèi)患者所行走距離；④膈肌功能：采用便攜式超聲多普勒血流探測儀(德國ELCAT GmbH公司，型號(hào)Handydop-Pro、探頭型號(hào)為IPX7、頻率為8 MHz)檢測吸氣末膈肌厚度(diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei)、呼氣末膈肌厚度(diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee)、膈肌移動(dòng)度；⑤呼吸情況、病情程度及生活質(zhì)量：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(modified version of British medical reseach council respiratory questionnaire，mMRC)評估呼吸困難程度[5]，將患者癥狀嚴(yán)重程度分為五個(gè)等級,分別賦予0～4分，0分為輕度，1分為中度，2分為重度，3～4分為極重度；慢性阻塞性肺疾病自我評估測試評分(COPD assessment test，CAT)評估病情程度[6]，總分40分，分值越高則疾病越嚴(yán)重；圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionnaire，SGRQ)評估生活質(zhì)量[7]，總分100分，得分越高，則生活質(zhì)量受影響程度越大。

2 結(jié)果

2.1 急性加重次數(shù)及住院次數(shù) 觀察組急性加重次數(shù)及住院次數(shù)均少于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者急性加重次數(shù)及住院次數(shù)比較 次，

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 治療前2組患者各呼吸力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周及6周后，2組患者Fres、R5和Raw較治療前均降低，Cl較治療前均提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)res、R5和Raw均更低，Cl更高(均P<0.05)；治療6周后，2組患者組內(nèi)比較，F(xiàn)res、R5和Raw較治療3周后均降低，Cl均提高(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 肺功能和6MWD 治療前2組患者各肺功能指標(biāo)和6MWD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周及6周后，2組患者FEV1/FVC、FVC、FVE1%和6MWD較治療前均提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，以上指標(biāo)均提高(均P<0.05)；治療6周后，2組患者組內(nèi)比較，F(xiàn)EV1/FVC、FVC、FVE1%和6MWD較治療3周后均提高(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肺功能指標(biāo)和6MWD比較

2.4 膈肌功能 治療前2組患者膈肌功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周及和6周后，2組患者DTee、膈肌移動(dòng)度、DTei較治療前均提高(均P<0.05)；治療3周后，觀察組DTee、膈肌移動(dòng)度、DTei較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，觀察組膈肌移動(dòng)度、DTei較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較均提高(均P<0.05)，2組DTee比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組患者組內(nèi)比較，膈肌移動(dòng)度、DTei較治療3周后均提高(均P<0.05)，DTee組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2組患者膈肌功能比較

2.5 mMRC、CAT和SGRQ評分 治療前2組患者mMRC、CAT、SGRQ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周及6周后，2組患者mMRC、CAT、SGRQ評分較治療前均降低(均P<0.05)，且治療6周后，觀察組較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，以上指標(biāo)均降低(均P<0.05)；治療3周后，觀察組mMRC、CAT、SGRQ評分較對照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組患者組內(nèi)比較，mMRC、CAT、SGRQ評分較治療3周后均降低(均P<0.05)。見表6。

表6 2組患者mMRC、CAT和SGRQ評分比較 分，

3 討論

慢性阻塞性肺疾病造成的呼吸困難，肺功能減退，使腦卒中患者機(jī)體逐漸處于慢性缺氧狀態(tài)，對周身器官和組織功能造成負(fù)面影響[8-9]。目前，慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣息急促等，不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)對其康復(fù)訓(xùn)練造成一定影響[10]。因此，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)、恢復(fù)肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力，改善腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后至關(guān)重要。

慢性阻塞性肺疾病會(huì)造成氣道受阻，增加氣道阻力，致使氣體交換受限，影響呼吸功能，主要表現(xiàn)為氣促、氣喘、呼吸困難等[11]。近年來，大量研究報(bào)道，在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中，呼吸功能訓(xùn)練占據(jù)主導(dǎo)地位，能有效改善患者呼吸功能，降低氣道阻力，減輕呼吸困難等相關(guān)癥狀[12-14]。鑒于此，本研究對慢性阻塞性肺疾病患者的進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，展開漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練。本研究顯示，治療6周后觀察組呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組，膈肌移動(dòng)度、DTei等膈肌功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，可見漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能顯著增強(qiáng)腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能，改善呼吸力學(xué)，降低氣道阻力，減輕呼吸困難癥狀。本次研究中漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練運(yùn)用吸氣氣流阻力負(fù)荷訓(xùn)練原理，如同采用啞鈴訓(xùn)練臂力，在患者吸氣階段施加一個(gè)外在阻力而阻礙氣流，進(jìn)而增加氣流進(jìn)入肺臟所需力量；在訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練阻力強(qiáng)度設(shè)置為30%的Plmax，根據(jù)每周新的Plmax值逐漸增加吸氣阻力強(qiáng)度，有助于提高Cl，降低Raw，改善呼吸力學(xué)[15]。此外，漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練是一項(xiàng)主動(dòng)吸氣肌訓(xùn)練，在呼吸訓(xùn)練時(shí)采用快吸慢呼呼吸方式，快吸氣時(shí)膈肌能迅速收縮，恢復(fù)膈肌功能，同時(shí)增加肺泡順應(yīng)性，而慢呼有助于將肺泡中的氣體殘氣量降至最低，進(jìn)一步恢復(fù)呼吸功能，改善呼吸力學(xué)[16]。

肺部是機(jī)體氣體交換中轉(zhuǎn)站，在幫助人體攝入氧氣的同時(shí)，還能將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，維持機(jī)體平衡狀態(tài)[17]。慢性阻塞性肺疾病患者普遍存在肺功能低下現(xiàn)象，呼吸、防御、代謝等多種功能障礙，影響機(jī)體平衡狀態(tài)[18]。本研究對腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者展開漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練，經(jīng)過反復(fù)吸氣訓(xùn)練，可延長呼吸長度，降低患者呼吸頻率，使呼吸肌獲取充足血供；通過訓(xùn)練能逐漸擴(kuò)大患者橫膈活動(dòng)范圍，增加吸氣肌強(qiáng)度，在作用于外呼吸過程中，能通過改變胸腔容積，增加胸腔負(fù)壓，從而使肺泡和支氣管充分?jǐn)U張和回縮，提升肺的伸縮性，增強(qiáng)肺通氣功能，提髙血氧飽和度，促進(jìn)機(jī)體組織換氣，減輕患者呼吸困難癥狀。本研究顯示，治療6周后觀察組肺功能優(yōu)于對照組，mMRC分級低于對照組，與上述分析相符，提示漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練在改善患者肺功能、減輕呼吸困難、控制病情方面具有重要作用。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組急性加重次數(shù)及住院次數(shù)少于對照組，提示漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練有助于控制病情，降低病情反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)?？棺栉鼩饧∮?xùn)練過程中，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練頻率和持續(xù)時(shí)間均有詳盡規(guī)定，且訓(xùn)練強(qiáng)度具有漸進(jìn)性特點(diǎn)，在每周訓(xùn)練的最后1d重新測定Plmax值，根據(jù)新的Plmax值設(shè)定下周訓(xùn)練強(qiáng)度，結(jié)合上述三要素逐步提高患者吸氣肌的耐力和力量；在此基礎(chǔ)上，逐漸強(qiáng)化吸氣肌肌力與耐力，進(jìn)一步提升呼吸效率，增加肺部通氣量，增強(qiáng)攜氧能力，從根本上強(qiáng)化呼吸功能，確保通氣量滿足患者日常康復(fù)訓(xùn)練需求，這對控制病情，減少急性發(fā)作具有積極意義。

綜上所述，漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能改善腦卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)，恢復(fù)膈肌功能和肺功能，在緩解患者呼吸困難、減輕病情程度、提高生活質(zhì)量方面具有重要作用。本次研究僅進(jìn)行6周漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練,未觀察遠(yuǎn)期呼吸訓(xùn)練效果。今后研究可延長訓(xùn)練時(shí)間，進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效,完善追蹤和隨訪,對腦卒中合并慢性阻塞性肺疾病呼吸功能康復(fù)效果行進(jìn)一步探討。