譚桂芳 吳 娜 郭大偉 曹桂珍 韓紅鈺 申曉靖

根管治療后的牙齒大多由于齲病、外傷、髓腔通路預(yù)備等原因損失大量牙齒結(jié)構(gòu)，抗折力下降，牙齒折裂率增高［1-4］。針對這一問題，臨床上通常采用全冠或樁核冠修復(fù)的手段保護(hù)剩余牙體組織防止折裂［5，6］。此類修復(fù)手段已沿用多年，技術(shù)相對成熟，冠修復(fù)后的根管治療牙齒10年生存率也可以達(dá)到81%［7］。然而此種修復(fù)方式以磨除大量健康牙體組織為代價，而剩余牙體組織的量又會影響根管治療后牙齒的抗折力及預(yù)后。近些年來隨著各類技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出采用高嵌體修復(fù)根管治療后的牙齒不僅能夠保留更多的健康牙體組織，同樣也對剩余牙體組織有保護(hù)作用防止折裂［8-12］。然而，目前有關(guān)此方面的臨床文獻(xiàn)報道均為短期臨床觀察，尚缺乏長期的臨床研究。本課題組自2010年開始嘗試采用瓷高嵌體修復(fù)根管治療后的牙齒，取得了較理想的臨床修復(fù)效果，本研究的目的即通過觀察高嵌體應(yīng)用于根管治療后牙體修復(fù)5-10年的臨床表現(xiàn)，以期為高嵌體的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 病例收集選擇在2010年-2015年間于青島市市立醫(yī)院修復(fù)科就診，已經(jīng)進(jìn)行過完善根管治療后1 周，并選擇全瓷高嵌體修復(fù)的前磨牙及磨牙進(jìn)行回訪，患者根據(jù)時間的分布頻率如表1示。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患牙經(jīng)過完善的根管治療，X線檢查無根尖周疾病，1周內(nèi)無自覺癥狀，最終選擇全瓷高嵌體修復(fù)；

（2）患牙剩余2-3個健康軸壁，缺損邊緣位于齦上或齦溝底以上；

（3）剩余健康邊緣嵴厚度＞2mm，軸壁高度＞2mm，剩余牙體組織有足夠的抗力；

（4）對頜牙為天然牙、固定義齒或種植義齒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）隱裂牙；

（2）需要改變牙齒顏色，美觀要求較高的患牙；

（3）夜磨牙患者。

1.2 臨床操作全部患牙的修復(fù)工作由同一位?？菩迯?fù)醫(yī)生進(jìn)行操作。首先去凈患牙暫封材料及根管上部1-2mm 的根充材料；面按照牙齒的解剖外形均勻磨除，預(yù)備出足夠的瓷層厚度，功能尖下降2mm， 非功能尖下降1.5mm；邊緣采用對接式邊緣，預(yù)備成135°斜面邊緣；隨后窩洞內(nèi)消毒，隔濕，涂布粘接劑，隨后采用復(fù)合樹脂（3M ESPE公司，美國）封閉根管口并填充髓腔底的倒凹，使洞底呈淺凹形；最后略微修整洞型，使點、線、角圓鈍即可，牙體預(yù)備設(shè)計如圖1。

圖1 高嵌體牙體預(yù)備模型示意圖

若患牙未受齲壞累及的鄰面其天然鄰接關(guān)系好則不作預(yù)備處理，盡可能的保留健康的邊緣嵴，保留天然的鄰接關(guān)系，選擇改良部分覆蓋式高嵌體修復(fù)；若患牙原先存在鄰接關(guān)系不良或齲壞累及兩側(cè)鄰接關(guān)系，則選擇全覆蓋式高嵌體，典型病例如圖2-4所示。

圖2 部分覆蓋式高嵌體修復(fù)過程

圖3 全覆蓋式高嵌體修復(fù)過程

牙體預(yù)備完成后，使用專用的比色板進(jìn)行比色，隨后使用硅橡膠（Permagum High Viscosity, 3M ESPE;Permagum Garant, 3M ESPE）制取牙列模型，隨后用彈性樹脂暫封，僅作臨時覆蓋，無需恢復(fù)咬合及鄰接關(guān)系。臨時修復(fù)1-2周后完成高嵌體的制作，修復(fù)體一律采用IPS e.max鑄造陶瓷制作。

高嵌體制作完成后，在患者口內(nèi)去除暫封并進(jìn)行試戴，檢查修復(fù)體與牙體組織密合度并用牙線檢查鄰接關(guān)系。檢查無誤后，修復(fù)體進(jìn)行酸蝕、震蕩、涂布硅烷偶聯(lián)劑，用小毛刷清理患牙牙面，隨后棉球隔濕，涂布粘接劑，采用雙重固化樹脂粘接，探針去除多余材料，最后調(diào)、拋光。

1.3 回訪在本研究期間，對滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行復(fù)診并進(jìn)行臨床檢查及影像學(xué)檢查，回訪照片如圖4-6所示。由2名未曾參與當(dāng)年修復(fù)工作的口腔修復(fù)科住院醫(yī)師根據(jù)改良的美國公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）［13］及X線片對修復(fù)體及患牙進(jìn)行評估，評估內(nèi)容主要包括美學(xué)參數(shù)如邊緣著色、修復(fù)體顏色穩(wěn)定性，生物學(xué)參數(shù)如牙齒完整性、繼發(fā)齲、牙周狀況及功能性參數(shù)如修復(fù)體完整性、邊緣適合性及鄰接關(guān)系，具體評價標(biāo)準(zhǔn)見表2。

圖4 35修復(fù)5.5年后圖片

表2 改良美國公共服務(wù)衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）

將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并導(dǎo)入SPSS 19.0，選擇Kaplan-Meier生存分析法統(tǒng)計兩組修復(fù)體的累積生存率及整體生存率。

圖5 24全覆蓋式高嵌體修復(fù)8.2年后圖片

圖6 37部分覆蓋式高嵌體修復(fù)6.4年后圖片

2.結(jié)果

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，此次符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共351例患者的366 顆患牙，能夠參與回訪工作的共296例患者的308 顆患牙：其中前磨牙96例，磨牙212例。其中，部分覆蓋式高嵌體為252例（81.8%），全覆蓋式高嵌體共56例（18.2%），患牙分布頻率可見表1。共58例患者無法參與此次研究（14例患者因疾病，26例患者因搬離本地，18例患者因工作等不參與此次研究，但通過電話或郵件方式咨詢患者對高嵌體修復(fù)方式的滿意度，58例患者均表示十分滿意。但由于不能參與臨床檢查，因此該58例患者不被納入本次研究），失訪率約15.9%。

表1 修復(fù)體根據(jù)時間的分布頻率

使用Kaplan-Meier生存分析法統(tǒng)計修復(fù)體的生存率，在本次平均7.1年（5-10年）的回訪期間，部分覆蓋組及全覆蓋組的累積生存函數(shù)曲線圖可見圖7。在本研究觀察期間，全覆蓋式高嵌體未觀察到失敗，累積生存率為100%；而部分覆蓋式高嵌體在觀察期間共出現(xiàn)2例失敗，累積生存率為99.2%；，整體生存率為99.4%。失敗的2例患牙均位于磨牙區(qū)，1例失敗表現(xiàn)為修復(fù)體折裂（見圖8），另1例表現(xiàn)為繼發(fā)齲（見圖9）。根據(jù)改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%以上的修復(fù)體都可以達(dá)到A等級的臨床優(yōu)秀水平。，修復(fù)體的長期臨床表現(xiàn)評價結(jié)果見表3。美學(xué)參數(shù)中，部分覆蓋組與全覆蓋組在“邊緣著色”獲得A評價的分別為95.6%、92.9%，“顏色穩(wěn)定性”方面分別為94.1%、94.6%；生物學(xué)參數(shù)中，在“牙齒穩(wěn)定性”及“繼發(fā)齲”方面兩組分別為99.6%、100%，“牙周狀況”方面分別為95.2%、96.4%；在功能性參數(shù)方面，“修復(fù)體完整性”方面分別為99.6%、100%，“邊緣適合性”為95.6%、96.4%，“鄰接關(guān)系”為96.4%、91.3%。根據(jù)這一結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)高嵌體在5-10年后仍然能被評價為臨床優(yōu)秀水平。

圖7 全瓷高嵌體生存曲線圖

圖8 修復(fù)體折裂典型病例

圖9 繼發(fā)齲典型病例

表3 改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)臨床評估鑄瓷高嵌體的修復(fù)結(jié)果（n=308）

圖10 邊緣完整性評價為B的典型病例

3.討論

根管治療后的牙齒，大多由于大量牙體組織缺失、以及化學(xué)藥物如Naclo、EDTA等導(dǎo)致的牙本質(zhì)變性、缺少神經(jīng)反饋機(jī)制等原因，抗折力下降，折裂率增加［10］。全冠可以通過覆蓋牙尖、改變剩余牙體組織的受力方式，從而提高根管治療后牙齒的生存率［14］。然而，全冠、樁核冠等修復(fù)方式是以磨除大量健康牙體組織為代價，而剩余牙體組織的量也是決定根管治療后牙齒預(yù)后的關(guān)鍵因素之一［15］。而高嵌體同樣可以通過部分或全部覆蓋牙尖，達(dá)到改變受力方式、保護(hù)薄壁弱尖的目的。此外，高嵌體能夠最大程度的保留剩余牙體組織；且邊緣線距離齦緣較遠(yuǎn)，避免了多余粘接劑及修復(fù)體邊緣對齦緣的長期刺激，有利于牙周組織的健康；高嵌體還可以通過髓腔增大粘接面積獲得固位，降低了對軸壁高度的限制；無需進(jìn)行樁道預(yù)備，避免了根管側(cè)穿及隨之而來的微滲漏或細(xì)菌侵入的風(fēng)險［16］。在本次5-10年的回顧性研究中，高嵌體修復(fù)獲得了較理想的修復(fù)效果。

在本研究中部分覆蓋式高嵌體采用了保留健康邊緣嵴的改良設(shè)計，當(dāng)患牙鄰面剩余牙齒厚度大于2mm，且有良好的天然鄰接關(guān)系，在修復(fù)時選擇保留患牙本身的健康邊緣嵴。邊緣嵴是牙齒重要的解剖結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)四壁完整僅存在面洞型時，牙齒的抗折力下降約20%；而當(dāng)一側(cè)邊緣嵴缺失伴面洞型時，抗折力下降約45%，兩側(cè)缺失時下降約63%［17］。且邊緣嵴主要由絞釉構(gòu)成，這一結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)的抗力，能夠有效地限制牙齒側(cè)方偏移，從而降低了牙尖折裂的風(fēng)險［15，18］。這一改良設(shè)計，不僅保留了更多的健康牙體組織，還保留了天然的鄰接關(guān)系，降低了食物嵌塞的發(fā)生率。食物嵌塞是全冠修復(fù)最常見的并發(fā)癥之一，長期的食物嵌塞可能會導(dǎo)致牙齦炎癥、退縮，牙槽骨吸收，鄰面齲，甚至成為牙齒缺失的重要因素之一［19，20］。有學(xué)者對574顆氧化鋯全瓷冠進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，在5年的觀察期內(nèi)共有116顆（19%）修復(fù)體發(fā)生了生物學(xué)及機(jī)械并發(fā)癥，而其中最常見的生物學(xué)并發(fā)癥為牙齦退縮（48.8%）及牙齦炎癥（17.3%）［21］。此外，Bitter等專家通過體外研究發(fā)現(xiàn)，采用部分覆蓋或全覆蓋式高嵌體修復(fù)根管治療后的后牙，兩者產(chǎn)生的抗折力并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異［22］。因此，在高嵌體修復(fù)時，我們考慮可以根據(jù)患牙的缺損情況采用不同設(shè)計的高嵌體修復(fù)。

本研究通過對296例患者的308 顆患牙進(jìn)行5-10年的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高嵌體修復(fù)獲得了較理想的長期修復(fù)效果。在本研究中，根據(jù)不同的修復(fù)設(shè)計分為部分覆蓋組和全覆蓋組：部分覆蓋組共納入244例患者，累積生存率為99.2%；全覆蓋組在研究期間未發(fā)現(xiàn)失敗病例，累積生存率為100%，但其樣本數(shù)較少，僅42例。本研究的整體生存率為99.4%，該結(jié)果與國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)高嵌體修復(fù)根管治療后牙齒的研究結(jié)果較一致：李智等采用鑄瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙齒的3年臨床觀察結(jié)果患牙累積生存率分別為96.6%（輕度缺損組）和100%（重度缺損組）［8］；Jenniferr等采用瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙齒的2年和4年累積生存率分別為96.3%和91.5%［23］；Chrepa等采用樹脂高嵌體的4年累積生存率約96.8%［1］。以上研究結(jié)果結(jié)合證明，采用高嵌體修復(fù)根管治療后的牙齒可以獲得較為理想的長期修復(fù)效果。也有部分專家認(rèn)為高嵌體修復(fù)的根管治療后牙齒其抗折力遠(yuǎn)低于全冠修復(fù)水平［24-26］，但此類研究均為體外研究，研究條件難以模擬真實口內(nèi)情況，未來還需設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)、更具說服力的前瞻性臨床研究來論證此觀點。

在本次觀察中，有1例修復(fù)體（0.4%）因修復(fù)體折裂導(dǎo)致“修復(fù)體完整性”被評價為C，1例修復(fù)體（0.4%）因繼發(fā)齲導(dǎo)致“牙齒完整性”與“繼發(fā)齲”被評價為C，兩例患牙都位于磨牙區(qū)，均定義為臨床失敗。第1例生存時間約7.5年，僅表現(xiàn)為修復(fù)體折裂，尚未波及到患牙，其失敗原因主要考慮為：首先，該患牙的頰側(cè)遠(yuǎn)中缺損邊緣位于齦緣以下，增大了粘接時的難度，可能影響預(yù)后；其次，患者臨床牙冠較短，咬合緊，增大了修復(fù)體面折裂的風(fēng)險［27］；此外，瓷類修復(fù)體在調(diào)過程中可能會產(chǎn)生微裂紋，若沒有進(jìn)行精細(xì)拋光，在長期的使用過程中咬合力會導(dǎo)致材料中的裂紋不斷增大，也會增大修復(fù)體折裂風(fēng)險［23］。第2例失敗表現(xiàn)為發(fā)生在鄰面的繼發(fā)齲，生存時間約6.5年。本例失敗患者在修復(fù)時采用部分覆蓋式高嵌體，保留了其遠(yuǎn)中完好的邊緣嵴，而繼發(fā)齲則發(fā)生于此。大部分研究都認(rèn)為修復(fù)后的繼發(fā)齲壞易發(fā)生于鄰接區(qū)而較少發(fā)生與面區(qū)，因鄰面時常發(fā)生食物嵌塞且位于非自潔區(qū)［28］。回訪時通過對該名患者的問診及口腔檢查發(fā)現(xiàn)，患者年紀(jì)較小，生活中對口腔衛(wèi)生狀況不夠重視，口腔衛(wèi)生狀況較差，因此導(dǎo)致了鄰面的齲壞。

此前雖然有關(guān)高嵌體的長期研究相對空白，但曾有專家對高嵌體的長期臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)測，認(rèn)為隨著使用時間的延長，修復(fù)體與牙齒之間的樹脂粘接劑會在咬合力的作用下不斷磨耗，導(dǎo)致“邊緣適合性”及“邊緣著色”兩者會發(fā)生不同程度的退行性改變［29，30］。在本次研究中，部分覆蓋組中“邊緣適合性”及“邊緣著色”評價為A的修復(fù)體為95.6%；全覆蓋組中因樣本量較少，因此評價相對較低，“邊緣適合性”為96.4%，“邊緣著色”為92.9%。通過分析本次研究結(jié)果，尚未觀察到修復(fù)體的“邊緣適合性”及“邊緣著色”發(fā)生退行性改變，這一研究結(jié)果與Abduo等的預(yù)測結(jié)果不符，也可能與以下原因有關(guān)：首先，在本研究中，對根管治療后的牙齒進(jìn)行牙體預(yù)備時會按照牙齒的解剖結(jié)構(gòu)均勻下降1.5-2mm，這一設(shè)計不僅使瓷修復(fù)體的厚度更加均勻，預(yù)備后牙體的尖窩結(jié)構(gòu)也增大了修復(fù)體與牙齒的機(jī)械鎖結(jié)作用，極大程度的降低了修復(fù)體移位、邊緣適合性下降的可能性；其次，近年來隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，目前瓷類修復(fù)體的設(shè)計更加精密，也降低了退行性變化發(fā)生的可能性，這些因素共同使得本次研究中修復(fù)體的長期臨床表現(xiàn)更加優(yōu)秀。

4.結(jié)論

通過本次研究認(rèn)為，采用高嵌體修復(fù)一定缺損程度的根管治療后牙齒，不僅減少了牙體預(yù)備量，避免了一些全冠及樁核冠修復(fù)的并發(fā)癥，而且粘接固位也降低了對牙冠高度的要求。經(jīng)過本次研究5-10年的臨床觀察，獲得了良好的修復(fù)效果，但其廣泛推廣應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。