蘇潤(rùn)青 劉亞昆 趙 彬

下頜骨舌側(cè)表面存在小孔：下頜舌孔（lingual foramen， LF）。正中舌孔（MLF）分布在正中聯(lián)合及左右2mm［1］內(nèi)，MLF 朝下頜骨頰側(cè)延續(xù)成正中舌管（medial lingual canal， MLC），骨穿支血管可為舌動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈或二者的吻合［2］。大部分MLF 開(kāi)口低于中切牙根尖，其余高于根尖，稍偏遠(yuǎn)中，直徑較小，位置高，距離牙槽嵴頂4mm 左右［3］，結(jié)合CBCT， 種植術(shù)中可翻開(kāi)舌側(cè)瓣結(jié)扎預(yù)防出血［4］。本文研究頦棘上下的低位正中舌孔。學(xué)者對(duì)舌孔進(jìn)行了若干回顧性研究。Trost 等［5］測(cè)量了460例患者的舌管長(zhǎng)度、直徑、位置；Sanchez-Perez等［6］比較了有牙頜、無(wú)牙頜舌孔區(qū)別?？滦堑龋?］認(rèn)為下頜骨副孔數(shù)目與年齡負(fù)相關(guān)，與性別無(wú)關(guān)；Xie［8］等表示男性單孔型MLF 多位于頦棘下，兩孔以上分布與性別無(wú)關(guān)；張倩等［9］發(fā)現(xiàn)97.88%的研究對(duì)象存在MLF，統(tǒng)計(jì)了下頜舌孔開(kāi)口位置、組合類(lèi)型；賀平［10］Wang［11］等的結(jié)論為無(wú)牙頜有牙頜舌管直徑男性均大于女性。除影像學(xué)研究外，臨床時(shí)有損傷MLF 的報(bào)道。Pe?arrocha-Diago［12］等報(bào)道了2例下頜切牙區(qū)種植，種植體底部損傷舌管穿支動(dòng)脈引起舌下血腫。頦成形術(shù)也可損傷MLF。Jung 等［13］建議頦成形唇側(cè)截骨線應(yīng)高于頦棘水平2mm。正中舌孔（管）研究較少，CBCT的高分辨率使其成為頜骨細(xì)微結(jié)構(gòu)的有效觀測(cè)工具， 本研究描述MLF 數(shù)量、位置，及與年齡、性別的關(guān)系，為前牙種植手術(shù)、頦部取骨和頦成形術(shù)提供參考。

1.材料和方法

1.1 病例收集收集2021年4月—6月間，在山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診，并符合篩查條件的286例患者CBCT 數(shù)據(jù)。女143例，男143例，按年齡分組（20～39歲、40～59歲、60歲及以上3 組，記青年組，中年組，老年組）， 患者知情同意。儀器及掃描參數(shù)如下：型號(hào)：KaVo3DeXam CT；管電壓：120kV；管電流：5mA；掃描時(shí)間：7s；視野范圍13mm×16mm， 體素：0.25mm。體位及圖像調(diào)整：端坐位，目視前方，頦托固定下頜，以眶耳平面為水平基線調(diào)整圖像至統(tǒng)一位置（如圖1）。

圖1 下頜正中舌孔及測(cè)量示意圖

篩選標(biāo)準(zhǔn)：圖像清晰，無(wú)金屬、運(yùn)動(dòng)偽影，下頜正中聯(lián)合區(qū)頜骨完整。①未行正畸，下頜切牙區(qū)無(wú)缺牙、無(wú)種植牙；②無(wú)骨折、無(wú)囊腫腫瘤、無(wú)嚴(yán)重牙周炎。

1.2 測(cè)量方法CBCT 影像資料以DICOM 格式保存，在山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）平臺(tái)觀測(cè)數(shù)據(jù)。2名培訓(xùn)過(guò)的口腔醫(yī)生測(cè)量平均值記錄到EXCEL 表格。MLF（MLC）判別標(biāo)準(zhǔn)：舌側(cè)皮質(zhì)骨開(kāi)口穿通到松質(zhì)骨的管狀低密度影，在下頜正中聯(lián)合，頦棘上下。

如圖1 所示，定位于舌管舌側(cè)開(kāi)口的矢向截面，測(cè)量正中舌管的位置（舌側(cè)牙槽嵴頂記為b 點(diǎn)、舌孔中心為a 點(diǎn)，下頜下緣最低點(diǎn)c 點(diǎn)，舌管末端d點(diǎn)。舌孔距離舌側(cè)牙槽嵴頂距離ab 為線段1，管長(zhǎng)度ad為線段3，ab、ad所成頰側(cè)角度記為舌孔角度，過(guò)c 點(diǎn)作水平線與a 點(diǎn)距離記為舌孔到下頜下緣距離為線段2，d 點(diǎn)與頰側(cè)皮質(zhì)骨最短的切線距離為線段4，另記錄正中舌孔數(shù)目，頦棘上下分布情況。

圖2 個(gè)體舌管數(shù)示意圖（1-4）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用IBM SPSS Statistic 26統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，舌孔數(shù)目與性別、年齡，頦棘上下（位置）和性別、年齡行卡方檢驗(yàn)；性別上的計(jì)量差異用t 檢驗(yàn)比較（Mean±SD）；3個(gè)年齡組的計(jì)量資料差異采用單因素方差分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 MLF 分布情況 本實(shí)驗(yàn)觀測(cè)的286 份CBCT 影像所屬的受試者年齡范圍在20～86歲，平均47.61歲，下頜骨正中舌孔488個(gè)，所有受試者均發(fā)現(xiàn)正中舌孔，如圖1、表1、2，個(gè)體正中舌孔數(shù)目1～4個(gè)不等，2個(gè)占比最多，人均（1.69±0.64）個(gè)；男性250個(gè)，人均（1.72±0.64）個(gè)，女性238個(gè)，人均（1.66±0.63）個(gè)；頦棘上262個(gè)，頦棘下209個(gè)。三個(gè)年齡組MLF數(shù)目為168、167、153個(gè)。

表1 下頜正中舌孔數(shù)目及頻數(shù)分布

頦棘上下（位置分布）和性別（P=0.230）年齡（P=0.504）均無(wú)關(guān)系，頦棘上略多于下，MLF數(shù)目男女無(wú)差異（P=0.114）但與年齡相關(guān)（P=0.001）。青年組2 管型較多（66.67%），中年組3 管型比例上升（23.35%），老年組總數(shù)變少， 單孔型較多（30.07%）如表2圖3。

表2 下頜正中舌孔數(shù)量類(lèi)型及構(gòu)成比

圖3 正中舌孔構(gòu)成比、與年齡分組關(guān)系

表3 正中舌孔組合類(lèi)型和占比

圖4 不同分布類(lèi)型正中舌孔發(fā)生率

2.2 不同性別、年齡MLF 測(cè)量值除與下頜下緣的距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.863），其余各項(xiàng)男女差別均有意義。女性舌管角度大于男性，其余三項(xiàng)小于男性（P＜0.001）。

不同年齡組間， 角度（P=0.038）、舌管長(zhǎng)度（P=0.027）差異有意義；距下頜下緣高度（P=0.502）和頰皮質(zhì)骨切線距離（P=0.860）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；MLF 與舌側(cè)嵴頂距離在老年組與中年組有差異（P=0.034）。

表4 正中舌孔分類(lèi)測(cè)量值

3.討論

納入研究的樣本在正中聯(lián)合至少有一個(gè)MLF， MLF數(shù)目在性別上無(wú)差異（P=0.114），與年齡負(fù)相關(guān)（P=0.001），60歲以上數(shù)目明顯減少，可能屬于增齡性閉鎖。舌孔向下頜骨頰側(cè)延伸成舌管，頦棘上舌管主要穿行舌下動(dòng)脈分支， 頦棘下舌管穿行舌下、頦下動(dòng)脈分支，供應(yīng)頦部頜骨與牙根營(yíng)養(yǎng)。舌孔頦棘上下分布與性別年齡無(wú)關(guān)（P＞0.05）。根據(jù)學(xué)者以往的研究，MLF頦棘上下發(fā)生率分別為88%，85%［14］或83%，47.5%［7］，本實(shí)驗(yàn)為90.22%， 72.39%。頦棘上舌管斜向下約100°［15］（與舌側(cè)牙槽嵴頂平均成角99.48°）；頦棘下舌管，多向上或水平（平均61.94°）向頰側(cè)走行。正中舌管頦棘上下組合型為2管型最多，占受試者人數(shù)50.7%；上下各一管型，上一、下一型占45.1%，29.72%和8.39%，排前三位。不同年齡組MLC數(shù)目類(lèi)型占比不同，如圖3。

定量方面，以往研究表明，除下頜下緣距離，男性MLF成角小于女性［15］，其余三數(shù)值均大于女性。青年、中年組間各項(xiàng)數(shù)值無(wú)明顯差別，中老年組對(duì)比差別明顯：60歲以上正中舌孔和舌側(cè)牙槽嵴頂距離減小，舌管長(zhǎng)度減小，角度增大。

MLF距離舌側(cè)牙槽嵴頂范圍在10mm～33mm，平均23.18mm。下頜中切牙根長(zhǎng)約12mm［16］，最高位MLF距離嵴頂10.58mm， 在根尖上1mm。MLF到根尖平均11.18mm，與以往研究10mm的結(jié)果相一致，Yildirim等［17］測(cè)量為10.06mm，He等［3］表示中切牙根尖下方MLF距離根尖11.25mm，上方MLF 距離根尖5.5mm。Sanchez-Perez等［6］得出牙槽窩底部到MLF的距離是11.40mm。

CBCT上測(cè)量的下頜正中舌孔孔徑大小與穿支動(dòng)脈直徑，進(jìn)入血流量均呈正相關(guān)［18］，MLF直徑在不同文獻(xiàn)報(bào)道中，有平均值小于1mm的（0.61，0.88）［11，3］， 有大于1mm 的（1.04，1.22，1.39）［14，5，6］， He［3］認(rèn)為在21.23%的舌管（85%為MLF）直徑大于1mm.另一研究［5］發(fā)現(xiàn)67%的MLF直徑大于1mm。損傷有較大出血風(fēng)險(xiǎn)［17］。

種植體各向應(yīng)距離血管神經(jīng)2mm， 測(cè)得有牙頜MLF距離牙槽嵴頂平均23.18mm， 與侯磊［15］相似，略大于MLF到牙槽嵴頂垂直距離［3，17］，一般種植危險(xiǎn)度小。但長(zhǎng)期牙列缺損，牙周炎、根尖周炎拔牙患者牙槽骨吸收，嵴頂?shù)組LF距離變小，無(wú)牙頜低于正常水平約7mm［5］，平均僅為12.19mm［6］， 植入深度≤10mm，損傷舌管風(fēng)險(xiǎn)增大?？滦堑龋?］測(cè)得頦棘上MLF平均高度11mm，提出種植體末端與下頜下緣保持12mm以上垂直距離；Pe?arrocha-Diago 等［12］報(bào)道了11.5mm 和無(wú)牙頜13mm長(zhǎng)度種植體損傷MLC引起的出血病例。頦棘上MLF與舌嵴頂平均距離（19.96±3.67）mm， 成角100°，ba可代表種植體植入方向，牙槽嵴高度正常時(shí)，建議種植體長(zhǎng)度≤14mm。

下頜中切牙牙槽骨低平的患者種植時(shí)，除了種植深度還要考慮與MLC近遠(yuǎn)中向距離，Park等［19］認(rèn)為下頜中線到下頜中切牙牙根平均距離為（2.04±0.87）mm。侯磊報(bào)道舌管與中線距離為男性0.72mm，女性0.48mm。臨床上常用于前牙3.3mm直徑的種植體應(yīng)注意與MLC的水平距離。

正中聯(lián)合作為自體骨移植常用供區(qū)，術(shù)后感覺(jué)異常，牙髓活力消失時(shí)有發(fā)生。Reininger等［20］統(tǒng)計(jì)了正中聯(lián)合取骨前牙、下唇感覺(jué)異常分別有33.87%，18.57%。頦部取骨范圍為雙側(cè)頦孔前5mm，下頜下緣上5mm、根尖下5mm。喻緹等［21］為避讓下頜切牙管（mandibular incisive canal，MIC），提出頦部取骨的深度應(yīng)該控制在均值3.5mm以內(nèi)。而除了下頜切牙管外，也需注意舌頰走行的正中舌管。MLC 末端距離頰側(cè)皮質(zhì)骨為4.91mm［6］， 5.44mm（2.55mm～9.89mm）［22］，本研究平均5.34mm，范圍在（2.35mm～11.21mm）。Kung［22］等認(rèn)為4mm的取骨深度導(dǎo)致MLC損傷的風(fēng)險(xiǎn)13%，本實(shí)驗(yàn)488個(gè)MLC排除19個(gè)在取骨垂直范圍外的共有469個(gè)舌管，與頰皮質(zhì)骨切線距離小于4mm的有61個(gè)，發(fā)生率13.01%， 女性大于男性。而5mm取骨深度MLC損傷率達(dá)到42.79%［22］，可知4mm（2mm皮質(zhì)骨，2mm松質(zhì)骨）可作為正中聯(lián)合取骨深度安全范圍。MIC在中線比MLC末端平均更偏頰側(cè)，正中舌管末端與頰側(cè)皮質(zhì)骨距離小于3.5mm可作為頦部取骨禁忌癥。MLC數(shù)量與取骨安全性缺乏相關(guān)報(bào)道。臨床上應(yīng)具體測(cè)量每個(gè)患者CT影像上MLC、MIC下頜頦部走行確定取骨范圍。

學(xué)者研究了在頦成形手術(shù)中對(duì)頦棘的避讓。Park［19］等認(rèn)為雙側(cè)下頜中側(cè)切牙、尖牙牙根、頦孔連線所成平面與咬合面呈18度角，截骨面應(yīng)低于該臨界平面。該面在中線距下頜下緣22.3mm，按照根尖下5mm截骨安全原則，截骨線正中高度小于17.3mm。Jung［13］等提出在頦棘上2mm高度的唇側(cè)截骨保護(hù)頦棘，本研究MLF距下頜下緣平均10.59mm，則截骨線正中高度應(yīng)大于12.6mm。為保護(hù)牙根、頦棘，得到頦棘上截骨線高度范圍12.6mm～17.3mm。頦棘下切骨時(shí)，避開(kāi)MLF平均高度3mm［15］，即5mm～7.5mm的高度范圍。

正中舌孔的數(shù)目年齡相關(guān)，60歲以上明顯減少。定量數(shù)據(jù)與性別相關(guān)，男性大于女性。種植手術(shù)應(yīng)考慮正中舌孔（管）因素，頦部自體骨移植取骨厚度控制在4mm以內(nèi)，頦成形術(shù)注意避讓正中舌管。

MLF是一種影響外科手術(shù)安全又普遍存在的解剖結(jié)構(gòu)，與性別年齡相關(guān)，形態(tài)多變，有分叉，末端彎曲，交通等諸多解剖變異［23］。臨床上在CBCT影像中加以觀察把握，規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。