馬桂蘭，敏 菊

(臨夏市人民醫(yī)院 心血管呼吸內(nèi)科，甘肅 臨夏 731100)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由于肺部感染所導(dǎo)致的肺部嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為急性呼吸性窘迫、進(jìn)行性呼吸困難等。該病起病急驟、病情進(jìn)展迅速，ARDS急性加重期患者病情更加危急，病死率較高，早期的診斷、評(píng)估對(duì)改善預(yù)后具有十分重要的價(jià)值[1-2]。但是，目前臨床尚缺乏對(duì)ARDS病情嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)的方法。肺部超聲具有安全、快捷、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，肺部超聲評(píng)分(LUS)更是臨床診斷急危重癥常用診斷工具[3]。有研究表明，在ARDS發(fā)生、發(fā)展過程中血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(sFlt-1)發(fā)揮著重要作用[4]，但能否將其作為評(píng)估ARDS預(yù)后的指標(biāo)仍待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討肺部超聲聯(lián)合NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為臨床診療提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取我院于2018年4月-2020年10月收治的ARDS患者138例，男82例，女56例。年齡39～75歲，平均(56.14±8.02)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.76～27.46 kg/m2，平均(22.45±2.68) kg/m2。其中發(fā)病原因：膿毒血癥52例，腦血管事件31例，外傷28例，開胸術(shù)后27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年ARDS柏林會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷不明確；②發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)；③合并惡性腫瘤；④合并自身免疫疾病或血液系統(tǒng)疾??；⑤合并心源性肺水腫、肺纖維化、彌漫性肺出血等疾??；⑥合并肺結(jié)核；⑦嚴(yán)重精神障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法 收集患者一般臨床資料，進(jìn)行肺部超聲檢查，計(jì)算LUS，測(cè)定血清NT-proBNP、sFlt-1。按照氧合指數(shù)(OI)將ARDS患者分為重度組[OI≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，58例]、中度組(100 mmHg

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般臨床資料 記錄年齡、性別、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因，測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、呼氣末正壓(PEEP)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，計(jì)算OI。

1.3.2肺部超聲及LUS 儀器：便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：開立S8 Exp，深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司)，參數(shù)：相控陣凸面探頭，頻率3.5～10.0 MHz。進(jìn)行肺部超聲檢查者經(jīng)專門超聲訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，檢查患者后胸壁上下部、兩側(cè)前胸壁及側(cè)胸壁，共將兩側(cè)肺部劃分為12個(gè)區(qū)域。LUS標(biāo)準(zhǔn)：依次檢查所有患者肺前區(qū)域、肺側(cè)區(qū)域及肺后區(qū)域，每一分區(qū)以最高評(píng)分進(jìn)行記錄。超聲圖像顯示通氣區(qū)正常為0分；超聲檢查切面出現(xiàn)1～2個(gè)彗星尾癥，肺通氣減少為1分；一個(gè)超聲檢查切面出現(xiàn)彗星尾癥≥3個(gè)，重度肺通氣減少為2分；超聲檢查切面可見肺實(shí)變(肺出現(xiàn)組織樣結(jié)構(gòu)，有動(dòng)態(tài)支氣管充氣征)或肺不張(肺出現(xiàn)組織樣結(jié)構(gòu)，有靜態(tài)支氣管充氣征)為3分。12個(gè)肺區(qū)評(píng)分綜合即為L(zhǎng)US，為0～36分，分?jǐn)?shù)越高表明肺部損傷越嚴(yán)重。

1.3.3血清NT-proBNP、sFlt-1 采集患者空腹肘靜脈血5 ml，4 500 r/min離心10 min，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NT-proBNP，試劑盒購自美國羅氏公司。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)sFlt-1，試劑盒由上海力勤生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格遵循說明書進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較 3組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。重度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1高于中度組和輕度組(均P<0.05)。中度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1高于輕度組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較

2.2預(yù)后亞組臨床資料比較 138例ARDS患者中有預(yù)后不良41例(29.7%)，預(yù)后良好97例(70.3%)。預(yù)后不良組入住ICU時(shí)間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1顯著高于預(yù)后良好組(均P<0.05)，PaCO2、PaO2、OI顯著低于預(yù)后良好組(均P<0.05)，見表2。

表2 各預(yù)后亞組臨床資料比較

2.3預(yù)后的回歸分析 以ARDS患者預(yù)后是否良好為因變量，以入住ICU時(shí)間、PaCO2、PaO2、OI、LUS、NT-proBNP、sFlt-1為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，入住ICU時(shí)間、LUS、NT-proBNP水平、sFlt-1均為ARDS預(yù)后的影響因素(均P<0.05)，見表3。

2.4LUS聯(lián)合血清NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS預(yù)后評(píng)估效能 ROC曲線顯示，LUS、NT-proBNP、sFlt-1預(yù)測(cè)ARDS預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為18.12分、598.36 ng/L、487.52 ng/L，三者聯(lián)合的特異度為84.54%，高于LUS、NT-proBNP、sFlt-1單獨(dú)評(píng)估的特異度。三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ARDS預(yù)后的AUC為0.896，高于LUS、NT-proBNP、sFlt-1單獨(dú)的AUC(0.751、0.844、0.773)。見表4、圖1。

圖1 LUS聯(lián)合血清NT-proBNP、sFlt-1預(yù)測(cè)ARDS預(yù)后不良的ROC曲線

表4 LUS聯(lián)合血清NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

ARDS患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺組織不同區(qū)域的肺通氣改變和不同程度的實(shí)變，起病急驟、病情進(jìn)展迅速，發(fā)病率和病死率較高[6]。肺部超聲具有安全、快捷、無輻射、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是一種非侵入性檢查，臨床在評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病患者病情方面廣泛應(yīng)用[7]。依據(jù)超聲征象評(píng)估的LUS能很好地反映肺部局灶性病變，評(píng)估患者肺損傷程度[8]。NT-proBNP主要來源于心室分泌的腦利鈉肽前體裂解，其水平對(duì)膿毒癥的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，而膿毒癥是ARDS急性加重期患者的重要誘發(fā)因素[9-10]。sFlt-1是一種糖蛋白，其水平升高可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，降低免疫功能，促進(jìn)疾病惡化[11]。

本研究重度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1均高于中度組和輕度組，中度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1均高于輕度組。表明LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1越高，患者病情可能越嚴(yán)重。與Karge等[12]研究結(jié)果一致。本研究預(yù)后不良發(fā)生率29.7%，預(yù)后不良組入住 ICU時(shí)間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1均顯著高于預(yù)后良好組，而PaCO2、PaO2、OI顯著低于預(yù)后良好組?；貧w分析顯示，入住ICU時(shí)間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1均為ARDS預(yù)后的影響因素。提示臨床醫(yī)師在診治過程中需對(duì)上述影響因素逐一控制，以降低ARDS預(yù)后不良率。曾天星等[13]比較了ARDS不同預(yù)后患者早期NT-proBNP，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP均高于預(yù)后良好組，提出NT-proBNP與ARDS患者預(yù)后可能存在一定相關(guān)性。本研究證實(shí)了NT-proBNP為ARDS預(yù)后的影響因素，與其結(jié)果相印證。sFlt-1在抗血管生成中發(fā)揮重要作用，通過減弱巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的活化及遷移產(chǎn)生抗炎作用。有研究發(fā)現(xiàn)，sFlt-1的變化是對(duì)肺部疾病的代償保護(hù)，能夠提示病情嚴(yán)重程度，sFlt-1過高時(shí)表明機(jī)體處于高激活狀態(tài)[14]，可作為患者重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。有研究表明，LUS在ARDS急性加重期患者中具有較高診斷效能，可作為臨床診斷的重要參考指標(biāo)[15]。ROC曲線顯示，LUS、NT-proBNP、sFlt-1單一及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ARDS預(yù)后的AUC分別為0.751、0.844、0.773、0.896，提示LUS聯(lián)合NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)效能，可將其作為臨床重要參考指標(biāo)。臨床醫(yī)師可結(jié)合LUS、NT-proBNP、sFlt-1在疾病早期對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)測(cè)，提前發(fā)現(xiàn)、控制和治療。

綜上，肺部超聲聯(lián)合NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS預(yù)后的預(yù)測(cè)效能較高，建議在臨床中采用肺部超聲聯(lián)合NT-proBNP、sFlt-1對(duì)ARDS進(jìn)行診斷，以提高對(duì)ARDS預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。