尹園園 ，任慧玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 河北 石家莊 050051)

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一種全身性疾病，臨床特征是廣泛的血栓形成和與持續(xù)存在的抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies, aPL)相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥[1]。診斷APS的實驗室標(biāo)準(zhǔn)包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies, aCL)、抗β2-糖蛋白I抗體(β2glyco-protein I, β2-GPI)和(或)狼瘡抗凝劑(lupus anticoagulant, LA)的存在[2]。APS可以獨立發(fā)生，稱為原發(fā)性APS，也可以發(fā)生在另一種自身免疫性疾病的背景下，最常見的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)[3]。一些研究表明，每年每10萬人中會新增5例APS患者，每10萬人中有40～50例APS患者[4]。10%的健康獻(xiàn)血者aPL呈陽性，1%的LA呈陽性，而1年后只有不到1%的人測試陽性。在健康人身上很難發(fā)現(xiàn)高危的aPL，所以APS的診斷需要嚴(yán)格定義臨床事件和aPL陽性[5]。

APS是獲得性血栓最常見的原因，約占50歲以下人群發(fā)生下肢靜脈血栓的10%～15%，腦血管意外的1/3[6]。血栓性APS也是年輕人發(fā)生血栓事件的常見病因。本文回顧了7例血栓性APS患者臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)過，并整理分析了血栓性APS的相關(guān)文獻(xiàn)，以增加對該病的診斷，治療及預(yù)后的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇 2019年1月至 2020 年11月收治的河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血栓性APS患者7例，診斷符合2006年Sapporo最新APS診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少同時符合1條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和1條實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，前者包括臨床出現(xiàn)血管栓塞或病態(tài)妊娠事件；后者包括2次或2次以上(每次間隔至少12周)血漿LA陽性，血清或血漿aCL、抗β2-GPI陽性。男4例，女3例，年齡26～ 64歲，平均39.25歲；病程為2 d～ 3年，病程中位數(shù)為1.5年。

1.2方法 回顧性分析7例患者的首診科室、既往史、臨床表現(xiàn)、血清aPL及相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)影像學(xué)檢查、超聲等相關(guān)輔助檢查，治療及預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點 7例患者中，急性起病(≤1個月)2例，亞急性起病(1～3個月)2例，慢性起病(≥3個月)3例。既往有腦梗死2例，偏頭痛1例，下肢深靜脈血栓1例，SLE 2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例, 干燥綜合征1例。4例為下肢動靜脈血栓形成，3例為腦梗死，其中2例行顱腦CT、DWI及 MRA檢查，見表1，圖1～2。

表1 7例血栓性APS的臨床特點

圖1 血栓性APS患者(30歲，男性)神經(jīng)影像學(xué)檢查 a～c：顱腦DWI示左側(cè)頂葉、尾狀核頭、側(cè)腦室體旁可見高信號；d：頭顱MRA檢查結(jié)果示左側(cè)大腦中動脈重度狹窄

圖2 血栓性APS患者(64歲，女性)神經(jīng)影像學(xué)檢查 a：顱腦DWI示左側(cè)頂葉；b：頭顱MRA檢查結(jié)果示動脈硬化

2.2aPL及治療 7例患者均行aCL、抗β2GPI及LA檢測，5例三項均升高, 2例一項升高。具體治療及轉(zhuǎn)歸見表2。

表2 7例血栓性APS生化、影像學(xué)特點及治療轉(zhuǎn)歸

3 討 論

血栓性APS可以累及從動脈到靜脈，從大血管到微血管的各級血管，所以本研究中的7例血栓性APS的患者，臨床表現(xiàn)多樣，首診于血管外科，免疫風(fēng)濕科等多個臨床科室。我們應(yīng)在某些情況下考慮到APS的存在并做aPL的檢查，從而早期診斷，避免災(zāi)害性APS的發(fā)生，見表3。APS的病因包括自身免疫性疾病、腫瘤、感染和炎性反應(yīng)等，在自身免疫性疾病中，尤其是SLE，但只有1/3的患者最終會出現(xiàn)血栓性APS[7]。文獻(xiàn)報道SLE合并APS的發(fā)生率為20%～50%[3]。本組7例患者中有2例為SLE繼發(fā)APS。

國外有研究結(jié)果顯示，APS患者中血栓發(fā)生率最高的是深靜脈血栓，占31.7%，腦梗死發(fā)生率為13.1%[8]。本文回顧分析了7例以動脈和靜脈血栓為表現(xiàn)的APS, 下肢深靜脈血栓發(fā)生率高，其次是腦梗死。aPL是針對凝血活化和補(bǔ)體活化而活化或受損的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板和中性粒細(xì)胞的致病性抗體。動脈粥樣硬化和aPL介導(dǎo)的T細(xì)胞反應(yīng)被認(rèn)為是動脈血栓形成的原因。斯洛文尼亞的一項單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL是腦血管事件、高脂血癥以及動脈高血壓的獨立危險因素[9]。持續(xù)陽性的aPL與腦血管事件之間存在顯著關(guān)聯(lián)。兩項縱向隨訪研究證實，aPL 3種抗體均為陽性與血栓形成風(fēng)險增加有很強(qiáng)的相關(guān)性[10-11]。研究表明aPL通過[12]：①干擾內(nèi)源性抗凝機(jī)制(破壞膜聯(lián)蛋白A5的抗凝屏障，抑制蛋白C途徑，抑制抗凝血酶)；②血小板的結(jié)合和激活；③誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞中黏附分子和組織因子的表達(dá)；④激活補(bǔ)體級聯(lián)，從而導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。本組7例患者中有5例aPL 3種抗體均為陽性，2例為下肢深靜脈血栓形成，1例為下肢動脈血栓形成，2例為顱內(nèi)動脈血栓形成。

表3 抗磷脂抗體檢測

血栓性APS可累及動脈、靜脈及微血管，微血管閉塞作為APS的表現(xiàn)較少受到重視。它們通常是嚴(yán)重的、快速進(jìn)行性的災(zāi)難性APS的一部分，也可能發(fā)生在孤立的和更慢性的表現(xiàn)中[13]。災(zāi)難性APS的特征是快速進(jìn)展(幾天到幾周)的多器官衰竭，以及由于廣泛的小血管血栓形成而導(dǎo)致的高相關(guān)病死率[14]。本組1例患者1周內(nèi)病情進(jìn)展極快，累及腎臟、心臟、肺以及腦，并且aPL 3種抗體均為陽性，考慮可能為災(zāi)難性APS(圖2)，該患者顱腦MRA未見明顯狹窄，由于患者病情嚴(yán)重未進(jìn)行DSA檢查。本組7例患者中有1例累及大腦中動脈(圖1)。一項研究中提到在55例APS患者中，其中25例患有缺血性卒中，最常見的閉塞部位是大腦中動脈(31%)[15]。Ricarte等[12]提到APS的神經(jīng)影像異常有腦梗死、腦白質(zhì)高信號以及腦萎縮。有關(guān)APS腦梗死影像特征沒有太多報道，此后需要大量樣本去探索。

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟建議，無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，對aPL陽性患者的管理首選以患者為中心篩選高危aPL患者，包括aPL三重陽性、LA、持續(xù)高APL滴度、血栓性和(或)產(chǎn)科APS病史、其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的存在以及傳統(tǒng)心血管危險因素的共存。其次是一級預(yù)防，嚴(yán)格控制心血管危險因素、靜脈血栓形成危險因素的篩選和處理以及在高危情況下使用低分子肝素，如手術(shù)、住院、長時間制動和產(chǎn)褥期。針對血栓性APS患者的一級預(yù)防，對于無癥狀的高危aPL攜帶者(不符合任何血管或產(chǎn)科APS分類標(biāo)準(zhǔn))，有或沒有傳統(tǒng)危險因素，推薦使用小劑量阿司匹林(low dose aspirin, LDA)每天75～100 mg預(yù)防性治療。再次為二級預(yù)防，若APS患者第一次發(fā)生靜脈血栓：建議使用目標(biāo)INR為2～3的維生素K拮抗劑(vitamin k antagonist，VKA)治療。若APS發(fā)生第一次動脈血栓形成的患者中：推薦使用INR 3～4的VKA治療或VKA(INR2～3)加(LDA)治療。在使用INR為2～3的VKA治療(有很好的依從性) ，但仍反復(fù)發(fā)生血栓者可以考慮將INR目標(biāo)提高到3～4，加用LDA或改用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)，見圖3。

圖3 高危人群血栓性APS治療原則[18] 注： INR: international normalized ratio, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；LDA: low dose aspirin, 小劑量阿司匹林；LMWH: low molecular weight heparin, 低分子肝素；VKA: vitamin k antagonist, 維生素K拮抗劑

直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant, DOAC)已迅速成為VKA的誘人替代品，常用的DOAC有達(dá)比加群，利伐沙班。與VKA相比，DOAC的主要優(yōu)勢在于其固定劑量的給藥方案，更快速和可預(yù)測的抗凝反應(yīng)，不需要實驗室監(jiān)測凝血試驗，減少重大出血和顱內(nèi)出血，以及更少的藥物-藥物和藥物-食品相互作用[16]。目前針對利伐沙班是否是治療APS中VKA的有效和安全的替代品，研究者開展了3項隨機(jī)對照試驗。根據(jù)試驗結(jié)果，歐洲藥品管理局建議不要對APS患者使用DOAC，特別是對那些三重陽性的患者。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟也建議不要在三重陽性的APS患者中使用利伐沙班[17]。

本研究中1例患者因為病情迅速進(jìn)展，累及到腦、腎、肺，全血細(xì)胞下降而診斷為可能災(zāi)難性APS，患者除了應(yīng)用常規(guī)抗凝治療外，而使用激素沖擊治療。根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟成人APS治療建議對于災(zāi)難性APS治療，推薦使用糖皮質(zhì)激素、肝素和血漿交換或靜脈免疫球蛋白的聯(lián)合治療。也可考慮利妥昔單抗、依庫珠單抗[17]。2例LA陽性的APS應(yīng)用利伐沙班。

血栓性APS的特點是靜脈、動脈或微血管血栓形成，是一類異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病。腦循環(huán)是最常受影響的動脈領(lǐng)域，血栓性APS的治療應(yīng)該評估血栓的風(fēng)險，分層治療。