黃 強(qiáng)

江西省宜春市人民醫(yī)院骨科,江西宜春 336000

在骨科收治的骨折患者當(dāng)中，脛骨平臺(tái)骨折患者十分常見，且其中復(fù)雜骨折患者并不少見[1]。脛骨平臺(tái)主要是人體脛骨上段與股骨下端的接觸平面，其主要功能就是膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷與承載[2]。一般而言，脛骨平臺(tái)的組成包括內(nèi)側(cè)與外側(cè)的副韌帶、交叉韌帶等，如果脛骨平臺(tái)出現(xiàn)骨折，患者的韌帶與半月板都會(huì)出現(xiàn)損傷，并且可能出現(xiàn)炎癥癥狀[3-4]。這樣一來，患者的膝關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)僵硬，膝關(guān)節(jié)的功能也會(huì)出現(xiàn)明顯下降，從而影響患者的個(gè)人生活[5]。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，手術(shù)治療是目前應(yīng)用最為廣泛且效果較好的治療方式，但選擇何種術(shù)式仍然存在爭議[6-7]。本研究旨在觀察此類患者選擇單側(cè)與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月江西省宜春市人民醫(yī)院骨科收治的100例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（50例）和試驗(yàn)組（50例），對(duì)照組中，男26例，女24例；年齡 31～66 歲，平均（48.5±8.4）歲；Schatzker分型：Ⅴ型27 例，Ⅳ型 23 例；病程 8～14 h，平均（11.2±3.5）h；交通事故33例，高空跌墜17例。試驗(yàn)組中，男27例，女23 例；年齡 33～64歲，平均（48.4±8.2）歲；Schatzker分型：Ⅴ型 28 例，Ⅳ型 22 例；病程 7～13 h，平均（11.4±3.6）h；交通事故35例，高空跌墜15例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在宜春市人民醫(yī)院首診并確診者；②個(gè)人資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位骨折者；②惡性腫瘤患者；③精神功能障礙患者；④手術(shù)治療禁忌對(duì)象；⑤言語功能障礙者；⑦意識(shí)紊亂患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，醫(yī)生在患者的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作10 cm大小的手術(shù)切口，將患者的關(guān)節(jié)囊切開，確保關(guān)節(jié)面完全暴露，并進(jìn)行查看。如果患者關(guān)節(jié)面存在輕微的塌陷或者缺損，需要進(jìn)行修復(fù)處理，如果缺損情況較為嚴(yán)重，醫(yī)生需要及時(shí)進(jìn)行填充，保證關(guān)節(jié)面較為平整，并選擇克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定?；颊呓邮苡跋駥W(xué)檢查，如果復(fù)位情況較好，可以選擇鎖定鋼板在患者外側(cè)踝平臺(tái)進(jìn)行固定，最后進(jìn)行縫合與常規(guī)處理。

試驗(yàn)組患者則需接受雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，醫(yī)生在患者膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)作10 cm大小的手術(shù)切口，確?；颊呙劰莾?nèi)側(cè)平臺(tái)完全暴露，并顯露患者脛骨后側(cè)緣。醫(yī)生對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，選擇合適鋼板，對(duì)骨折部位進(jìn)行局部固定。之后，醫(yī)生在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)作10 cm大小切口，確保脛骨外側(cè)踝完全顯露，對(duì)出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行處理，確保其形態(tài)恢復(fù)正常。醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況選擇松質(zhì)骨填充等方式，并通過影像學(xué)檢查結(jié)果判斷患者關(guān)節(jié)面的情況。如果關(guān)節(jié)面狀況良好，可以選擇鋼板在脛骨平臺(tái)外側(cè)進(jìn)行固定，最后進(jìn)行沖洗、止血與縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、并發(fā)癥總發(fā)生率以及各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)。

①治療效果采用Rasmussen評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分≤19分表示治療無效；分值在20～26分之間為治療有效，＞27分則表示治療顯效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、關(guān)節(jié)僵直以及關(guān)節(jié)炎癥。③比較兩組患者治療后的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后留院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3 ）。

表3 兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后留院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（月）對(duì)照組（n=50）試驗(yàn)組（n=50）t值 P值88.4±3.4 87.5±2.1 1.592 0.115 281.2±4.7 279.8±4.6 1.505 0.136 8.2±1.2 7.8±0.9 1.886 0.062 4.6±1.1 4.5±0.8 0.519 0.604

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者在目前臨床骨科中十分常見，患者骨折的原因主要是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者內(nèi)翻、外翻等[9]。與常規(guī)骨折患者相比，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的治療難度會(huì)更大，且患者的預(yù)后也會(huì)受到多方面因素的影響[10]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷與半月板損傷的癥狀，如果患者的治療不夠及時(shí)、科學(xué)，關(guān)節(jié)功能容易出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，這對(duì)于患者的日后生活十分不利[11-12]。針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，手術(shù)治療是目前常用的治療方式，但不同術(shù)式方式不同，所產(chǎn)生的效果也不盡相同。因此，針對(duì)此類患者，選擇更為科學(xué)的手術(shù)方案十分關(guān)鍵[13-14]。

針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)治療，主要的治療原則在于維持患者關(guān)節(jié)面的平整度，確?；颊哧P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且保護(hù)患者骨折部位鄰近的組織，避免其他正常組織出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷。在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)治療中，單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用十分常見，但是患者接受此術(shù)式治療后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者的療效難以得到保證。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的治療，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。與單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)相比較，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢在于可以避免患者出現(xiàn)脛骨前缺血情況，并且避免單側(cè)鋼板內(nèi)固定引發(fā)的內(nèi)翻或者外翻畸形，且雙側(cè)固定手術(shù)可以提高患者脛骨平臺(tái)的抗扭轉(zhuǎn)性能與抗荷載性能，確?；颊叩墓钦鄄课魂P(guān)節(jié)功能得到提高。此外，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可以讓患者的脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性更強(qiáng)，避免患者出現(xiàn)骨折再移位的情況，患者的膝關(guān)節(jié)力線也不會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，這樣就可以避免患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。與此同時(shí)，患者接受雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，可以維持患者機(jī)體的平衡性，并且加速患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這種手術(shù)方式還可以避免患者切口部位出現(xiàn)皮瓣剝離過度的癥狀，可以便于患者的骨折部位快速愈合。但在針對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療的同時(shí)，還需參考其影像學(xué)檢查結(jié)果，做好患者脛骨平臺(tái)的復(fù)位等。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者接受雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，身體的平衡性不會(huì)受到明顯的影響，患者手術(shù)后，下肢的負(fù)重能力也會(huì)得到適當(dāng)?shù)母纳疲瑥亩鴾p少患者的負(fù)重時(shí)間。雖然雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢明顯，效果好于單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)，但也仍然存在一些不足，比如手術(shù)時(shí)間可能更長、操作中復(fù)雜因素可能更多等。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的受傷機(jī)制相對(duì)較為復(fù)雜一些，在患者接受手術(shù)之前，醫(yī)生也需要對(duì)其X線檢查等結(jié)果進(jìn)行分析，仔細(xì)觀察患者X線片的骨折走向，從而結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的切口，確保治療的效果較好、針對(duì)性較強(qiáng)。如果患者在骨折的同時(shí)，存在半月板或者膝關(guān)節(jié)組織粘連的情況，醫(yī)生需要先對(duì)患者實(shí)施對(duì)癥治療，之后給予雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。在患者接受手術(shù)治療之前，醫(yī)生需要做好患者的身體全面評(píng)估，觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，確認(rèn)患者可以接受手術(shù)治療，以免因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)而出現(xiàn)不良反應(yīng)等。很多患者對(duì)于手術(shù)存在緊張情緒，醫(yī)生需要在術(shù)前訪視中詳細(xì)告知患者及其家屬手術(shù)的方法、優(yōu)勢以及相關(guān)注意事項(xiàng)，并且多為患者講解一些治療后恢復(fù)情況較好的病例情況，幫助患者以正常的心態(tài)面對(duì)治療，糾正患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，避免患者因?yàn)檫^于緊張而影響手術(shù)治療的效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)用時(shí)、出血量以及骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)。在袁衛(wèi)星[15]的研究中，接受雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療患者的33.33%，本研究與這一結(jié)果一致，提示了該方案的臨床優(yōu)勢。本研究的意義在于進(jìn)一步分析了雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的治療效果，為此類患者的治療提供新的思路和指導(dǎo)。本研究的限制在于所選樣本相對(duì)較少，未來有條件可選擇大量樣本進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果較好，可以減少并發(fā)癥總發(fā)生率，可作為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的首選方案。