袁莉莉，師茸

下眼瞼外翻為下眼瞼錯位伴瞼結(jié)膜外露伴或不伴下瞼退縮（或水平松弛）[1]。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)眼瞼邊緣與眼球的解剖關(guān)系，下瞼外翻可通過多種整形手術(shù)治療，總體來說是都是通過手術(shù)松解瘢痕牽引、水平收緊眼瞼和用全厚皮片移植重建下眼瞼來實施的[2]。但術(shù)后眶周水腫、瘀斑和瘢痕是各種手術(shù)難以回避的問題[3]。到目前為止，還沒有標準化的術(shù)后處理來減少或預(yù)防這些并發(fā)癥[4]。多磺酸粘多糖是一種半合成的糖胺聚糖，具有多種凝血和纖溶作用，也有研究[5]認為，其可被用于減輕皮下水腫和運動損傷。其抑制瘢痕的形成和軟化瘢痕的作用也是眾所周知的。目前有關(guān)多磺酸粘多糖軟化，治療瘢痕的研究較多，而目前尚未見其預(yù)防下瞼外翻術(shù)后瘢痕發(fā)生的報道。本研究對下瞼外翻術(shù)后患者應(yīng)用多磺酸粘多糖進行了研究，評估其對術(shù)后眼眶周圍水腫、瘀斑和瘢痕的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2019年1月甘肅省慶陽市人民醫(yī)院確診為下瞼外翻的患者42例（42只眼）。隨機分為治療組21 例（21 只眼）和對照組21 例（21 只眼）。其中治療組男12例（12只眼），女9例（9只眼），平均年齡（37.31±15.63）歲。對照組男14 例（14 只眼），女7例（7只眼），平均年齡（39.12±12.33）歲。2組在性別、年齡組成、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準（1）下瞼緣離開眼球；（2）下瞼緣外翻，部分或全部瞼結(jié)膜暴露在外；（3）瞼裂閉合不全伴角膜暴露[1]。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）單側(cè)下瞼外翻患者；（3）要求恢復(fù)下瞼正常功能并接受手術(shù)治療者；（4）患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）既往有眼部手術(shù)史的患者；（2）凝血功能異?；颊撸唬?）長期或近期應(yīng)用激素或活血化瘀藥物者；（4）瘢痕體質(zhì)的患者；（5）對多磺酸粘多糖乳膏或尿素乳膏過敏患者。

1.3 治療方法

2 組患者均由同一名醫(yī)師行下瞼外翻矯正術(shù)。手術(shù)操作步驟：行全身麻醉，將下眼瞼外側(cè)的睫毛線下2～4 mm 處做一長約10 mm 切口。切口從外眼角外側(cè)延伸，平行于皺眉線，傷口和皮瓣部位用10%聚維酮碘溶液清洗。用組織剪對皮下組織進行銳性分離，直到眼瞼邊緣很容易恢復(fù)到與眼球相對應(yīng)的正常位置。雙極電凝止血。用鈍性擴張的方法解剖出1個肌皮瓣。下眼瞼垂直于眼瞼邊緣切開約6 mm。在眼瞼邊緣下方4～5 mm 處，再做1 個與瞼緣平行的10 mm切口。根據(jù)需要矯正的松弛程度，將下眼瞼的剝離邊緣被側(cè)方適度牽拉。下眼瞼外側(cè)緣用5-0 薇喬縫線縫至外眥韌帶，下瞼上附著的皮瓣用6-0 薇喬縫線縫合。必要時取同側(cè)或?qū)?cè)上眼瞼、耳前區(qū)或耳后區(qū)游離的全厚皮片，并用6-0 薇喬縫線縫合覆蓋于瘢痕切除處。2組用不同藥膏涂抹切口周圍，然后紗布加壓包扎。

對照組：術(shù)后1 d開始，予尿素乳膏（新鄉(xiāng)市琦寧藥業(yè)有限公司，批號：H41023825）外用，涂抹于眶周，每日2次，持續(xù)30 d。

治療組：術(shù)后1 d開始，予多磺酸粘多糖乳膏（德國路易坡大藥廠，批號：H20160602）外用，涂抹于眶周，每日2次，持續(xù)30 d。

1.4 觀察指標及檢查方法

分別于術(shù)后1、7、14、30 d對以下指標進行評分。

1.4.1 水腫和瘀斑評分 根據(jù)眼眶周圍的水腫和瘀斑程度進行評分[6]并記錄數(shù)據(jù)（表1）。

表1 下瞼外翻術(shù)后眶周水腫及瘀斑評分標準

1.4.2 瘢痕評分 采用溫哥華瘢痕評估量表[7]進行評分并記錄數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布的組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗，當(dāng)P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組眶周水腫評分比較

與術(shù)后1 d比較：治療組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.464，P=0.018；t14d=3.213，P=0.003；t30d=4.822，P=0.000）。對照組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.137，P=0.039；t14d=2.832，P=0.007；t30d=3.092，P=0.004）。

組間比較：2 組術(shù)后1 d 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.378，P=0.708），術(shù)后7、14、30 d 比較，治療組均較對照組減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=6.593，t14d=13.468，t30d=7.329，均P=0.000）（表2）。

表2 2組術(shù)后眶周水腫評分比較（，n=21，分）

表2 2組術(shù)后眶周水腫評分比較（，n=21，分）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.2 2組眶周瘀斑評分比較

與術(shù)后1 d比較：治療組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.612，P=0.013；t14d=3.473，P=0.001；t30d=4.153，P=0.000）。對照組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.331，P=0.025；t14d=2.518，P=0.016；t30d=3.227，P=0.002）。

組間比較：2 組術(shù)后1 d 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.715，P=0.497），術(shù)后7、14、30 d 比較，治療組均較對照組減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=3.855，P=0.000；t14d=2.408，P=0.021；t30d=5.458，P=0.000）（表3）。

表3 2組術(shù)后眶周瘀斑評分比較（，n=21，分）

表3 2組術(shù)后眶周瘀斑評分比較（，n=21，分）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.3 2組瘢痕評分比較

與術(shù)后1 d比較：治療組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.283，P=0.028；t14d=3.153，P=0.003；t30d=4.031，P=0.000）。對照組術(shù)后7、14、30 d均減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t7d=2.418，P=0.020；t14d=2.662，P=0.011；t30d=3.081，P=0.004）。

組間比較：2 組術(shù)后1、7 d 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t1d=0.638，P=0.527；t7d=0.795，P=0.432）。2組術(shù)后14、30 d 比較，治療組均較對照組減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t14d=2.050，P=0.049；t30d=4.263，P=0.000）（表4）。

表4 2組術(shù)后溫哥華瘢痕評分比較（，n=21，分）

表4 2組術(shù)后溫哥華瘢痕評分比較（，n=21，分）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

3 討論

下瞼外翻手術(shù)后可能會因眶周軟組織較為疏松，切口皮下滲血，靜脈回流不暢等原因造成眶周水腫和瘀斑形成[8]。下瞼外翻患者既往有瘢痕病史，有時會在手術(shù)后、傷口愈合過程中更容易形成瘢痕。多磺酸粘多糖是從動物臟器中提取制得，具有抗凝血、抗血栓、抗炎、改善局部微循環(huán)、減少滲出、緩解腫脹的作用，其能抑制切口處成纖維細胞增生，促進病灶組織中纖維素降解，保持瘢痕組織中的水分，使其軟化，抑制組織中的蛋白分解酶從而抑制瘢痕的攣縮[9]。本研究結(jié)果顯示，下瞼外翻手術(shù)后局部應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏，可以降低術(shù)后最常見的水腫、瘀斑和瘢痕復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。目前在臨床研究中，其對下瞼外翻術(shù)后的局部作用尚未見報道。

下瞼外翻術(shù)后的眶周水腫、瘀斑和瘢痕，被認為是最常見的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥雖然是暫時性的，但許多患者接受下瞼外翻手術(shù)后，出現(xiàn)以上并發(fā)癥后會明顯影響到術(shù)后的恢復(fù)情況[10]。因此，減少這些相關(guān)的并發(fā)癥，可以提高患者的滿意度，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并降低術(shù)后瘢痕攣縮發(fā)生導(dǎo)致的下瞼外翻復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻[11]表明，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是減少下瞼外翻手術(shù)后患者眶周水腫、瘀斑和瘢痕的主要預(yù)防措施。在最近發(fā)表的薈萃[12]分析中，研究者認為眼瞼整形患者圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少眶周水腫、瘀斑和瘢痕的發(fā)生，反復(fù)多次給藥比單次給藥更有效。也有研究[13]證明了利多卡因和腎上腺素聯(lián)合注射對眼瞼整形手術(shù)術(shù)后水腫和瘀斑的影響，局部注射A 型肉毒毒素對減輕術(shù)后瘢痕的作用[14]。以上研究的結(jié)論是，利多卡因和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用可以減少術(shù)中的出血，而肉毒毒素可以通過抑制瘢痕成纖維細胞增殖抑制術(shù)后瘢痕的形成。僅僅通過以上方案預(yù)防術(shù)后眶周水腫、瘀斑和瘢痕形成可能是不夠的。在一項隨機試驗[15]中，局部應(yīng)用尿素乳膏預(yù)防眼瞼整形手術(shù)術(shù)后眼眶周圍水腫、瘀斑及瘢痕形成的療效觀察。在比較局部預(yù)防治療和安慰劑治療時，瘢痕會有所改善，但水腫和瘀斑沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。而本研究中，多磺酸粘多糖乳膏組眶周水腫和瘢痕明顯較尿素乳膏組改善，同時瘢痕評分明顯低于尿素乳膏組，術(shù)后的溫哥華瘢痕量表評分優(yōu)于對照組?？赡艿脑蚴牵M織有創(chuàng)傷愈合，就有成纖維細胞形成，從而造成瘢痕的形成。瘢痕一般在切口愈合時形成，持續(xù)長達30 d，這也是本研究應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏長達30 d的原因之一。

有研究[16]證明，多磺酸粘多糖乳膏在預(yù)防鼻整形和眼瞼整形手術(shù)后的眶周瘀斑、水腫和瘢痕形成的能力明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。但也有研究[17]認為，多磺酸粘多糖乳膏對上眼瞼成形術(shù)后瘀斑的減少或消退沒有作用。瘢痕的治療目前的方式雖然較多，但均不夠理想，預(yù)防瘢痕形成的效果必然優(yōu)于瘢痕形成后的治療。因此預(yù)防術(shù)后瘢痕增生尤為重要，但之前未見有多磺酸粘多糖乳膏預(yù)防該手術(shù)術(shù)后眶周水腫、瘀斑和瘢痕的研究。而在本研究結(jié)果中，多磺酸粘多糖乳膏在預(yù)防下眼瞼外翻術(shù)后眶周水腫、瘀斑和瘢痕方面可能是有效的。多磺酸粘多糖乳膏是一種類肝素藥物，通過抑制纖維母細胞過度增殖，溶解病灶組織中的纖維素，從而達到抑制瘢痕增生、軟化瘢痕的作用。另一方面，多磺酸粘多糖可以通過減少淋巴水腫和局部血流量來調(diào)節(jié)急性炎癥過程，通過抑制炎癥細胞因子的產(chǎn)生來發(fā)揮其抗炎特性。進而達到抑制瘢痕增生的目的。并且多磺酸粘多糖軟膏抑制組織中的蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，保持和提高瘢痕組織中的水分含量使用后疼痛瘙癢癥狀明顯減輕，手術(shù)切口軟化加速，對瘢痕皮膚表面起到保濕和潤滑作用，起到降低瘢痕形成的作用。因此本研究得到的令人鼓舞的結(jié)果可以通過上述機制得到良好的解釋。

多磺酸粘多糖乳膏在下瞼外翻術(shù)后應(yīng)用簡單，方便，經(jīng)濟，安全，結(jié)合其抗炎、抑制瘢痕形成等特性，局部應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏可顯著預(yù)防下瞼外翻術(shù)后眶周水腫、瘀斑和瘢痕的形成，值得臨床推廣。