王榮霞 尹會文 王秋菊 劉文霞

在耳鼻喉科中，慢性鼻-鼻竇炎(CRS)屬于常見的疾病，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該疾病多與氣道高反應(yīng)、哮喘、變應(yīng)性鼻炎關(guān)系密切。造成該疾病發(fā)生的原因較多，包括抵抗力降低、營養(yǎng)不良、鼻腔鼻竇解剖異常、變態(tài)反應(yīng)以及感染等因素有關(guān)。以鼻涕倒流且鼻涕呈膿液狀、嗅覺功能降低、頭部以及鼻面部脹痛、鼻塞反復(fù)發(fā)作為該疾病的主要癥狀，長期患病會造成注意力不集中、記憶力減退、頭昏、頭痛、易疲倦、精神不振等全身癥狀，嚴(yán)重者還會并發(fā)其他部位感染[1]。但經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單純的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療效果欠佳，術(shù)后氣道阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。近年來低溫等離子射頻技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病治療中，包括軟腭、舌根、扁桃體切除術(shù)等手術(shù)中，是通過射頻能量進(jìn)行手術(shù)操作，對病灶組織進(jìn)行氣化消融，具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對病灶清除的更為徹底，術(shù)后利于患者恢復(fù)，取得了顯著的治療效果[3]。本文旨在分析將該術(shù)式應(yīng)用于CRS疾病的治療中是否能對臨床癥狀以及鼻功能進(jìn)行改善，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年3月在我院接受治療的CRS患者80例，憑借隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組40例。觀察組男21例，女19例;年齡15～60歲，平均年齡(38.92±3.54)歲;病程1～7年，平均病程(3.80±0.70)年；重度者10例，中度者15例，輕度者15例；雙側(cè)患病者25例，單側(cè)患病者15例。對照組男22例，女18例;年齡14～59歲，平均年齡(39.00±3.60)歲;病程1～7年，平均病程(3.90±0.69)年；重度者11例，中度者16例，輕度者13例；雙側(cè)患病者26例，單側(cè)患病者14例。2組性別比、患側(cè)、患病程度、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究治療同意書已被患者及其家屬簽署，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①保守治療無效者；②無骨性增生；③無鼻部手術(shù)史；④伴有鼻涕倒流且鼻涕呈膿液狀、嗅覺功能降低、頭部以及鼻面部脹痛、鼻塞反復(fù)發(fā)作等癥狀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①哺乳期、妊娠期者；②精神障礙者；③惡性腫瘤者；④免疫功能紊亂者；⑤凝血功能紊亂；⑥嚴(yán)重肺、心、腎、肝功能異常；⑦合并其他感染性疾病；⑧哮喘史；⑨其他類型鼻咽部疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前：所有患者術(shù)前1周,服用由天津市津津藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的潑尼松，1次/d，30 mg/次。鼻內(nèi)鏡治療中采用美國杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子治療儀Ⅱ型，德國STORZ公司提供涉及到的手術(shù)器械、鼻內(nèi)鏡、顯示器以及鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)。

1.3.2 術(shù)中：①對照組：下鼻甲部分切除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，將手術(shù)范圍內(nèi)鋪上常規(guī)消毒鋪巾，將鼻內(nèi)鏡置入后，對病變情況進(jìn)行觀察，根據(jù)患者患病程度將鼻竇依次打開，切除鉤突后的顯露篩泡。并結(jié)合鼻竇位置以及開口方向，將篩竇以及上頜竇開放，確保引流順暢。對病變組織、鼻竇內(nèi)異常分泌物以及鼻腔徹底清除。再對下鼻甲部分進(jìn)行切除。②觀察組：鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)，2組鼻竇手術(shù)治療方式一致，再對患側(cè)鼻甲的上、中、下三點(diǎn)在鼻內(nèi)鏡的監(jiān)視下給予消融處理，如患者有顯著的息肉樣變，則將該部位切除后進(jìn)行止血操作，操作通過等離子刀頭完成，并將剩余肥厚中鼻甲組織進(jìn)行處理，再接受鼻甲骨折移術(shù)治療。

1.3.3 術(shù)后：所有患者進(jìn)行填塞止血，材料選擇凡士林紗條以及膨脹止血海綿?；颊呔B續(xù)服用1周羅紅霉素(浙江維康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))及波尼松。2種藥物均為每日晨起空腹給藥，1次/d，30 mg/次。手術(shù)結(jié)束后第8天后，每日2次通過噴鼻水清理患者的鼻腔，清洗在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下完成，直至鼻腔內(nèi)無血痂，創(chuàng)面完全恢復(fù)為止。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、填塞物數(shù)量以及住院時間。(2)治療半年后，對患者進(jìn)行隨訪，對比糖精清除時間(SCT)、黏液纖毛清除速率(MCT)以及鼻黏液纖毛清除率(MTR)改善情況。(3)治療半年后，對患者進(jìn)行隨訪，對比鼻通氣水平以及嗅覺功能改善情況。其中鼻通氣水平是通過冷靜法對患者的呼吸影面積數(shù)值進(jìn)行測定，對其鼻氣道阻力進(jìn)行評定，共測定3次，取平均值。嗅覺功能是根據(jù)2012年頒布的《中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評定[6,7]，通過將5種氣體配置成不同濃度，最高評分為5分，最低分為-2分。對患者進(jìn)行5種氣體評分后，取平均分，分值與嗅覺功能成正比。(4)根據(jù)鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(snot-20)量表對患者受疾病致使的情緒、社會以及癥狀方面影響程度進(jìn)行評定，量表共20小項(xiàng)，分為情感職能、社會功能、活力以及鼻相關(guān)癥狀4個維度，得分越高，相關(guān)癥狀越嚴(yán)重[8]。(5)根據(jù)VAS疼痛評分量表對患者的術(shù)前術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評定，量表滿分10分，分值與疼痛程度成正比。(6)比較2組術(shù)后并發(fā)癥(鼻腔干燥、鼻腔粘連)發(fā)生情況。

1.5 療效評定 根據(jù)鼻竇黏膜恢復(fù)情況、行鼻竇炎鼻息肉患者內(nèi)鏡(Lund-Kennedy)評分以及流涕、鼻塞、頭痛等臨床癥狀緩解情況進(jìn)行臨床治療效果評定[5]。顯效：鼻竇黏膜恢復(fù)正常且無疼痛感，臨床癥狀完全消失；有效：鼻竇黏膜仍有水腫但僅為少量區(qū)域或有肉芽組織出現(xiàn)，仍有膿性分泌物在鼻腔內(nèi)但量較少，臨床癥狀顯著緩解，有輕度疼痛感；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?有效+顯效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 治療后，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、填塞物數(shù)量以及住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2 治療效果比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療效果比較 n=40,例(%)

2.3 治療前后SCT、MCT及MTR情況比較 治療前，2組患者SCT、MCT及MTR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者SCT顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者M(jìn)CT及MTR顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后SCT、MCT及MTR情況比較

2.4 治療前后鼻通氣水平以及嗅覺功能情況比較 治療前，2組患者鼻呼吸面積以及嗅覺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者鼻呼吸面積以及嗅覺功能值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后鼻通氣水平及嗅覺功能情況比較

2.5 治療前后VAS評分以及snot-20評分情況比較 治療前，2組患者VAS評分以及snot-20評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者VAS評分及snot-20評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后VAS評分及snot-20評分情況比較 n=40,分,

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 治療期間，觀察組患者發(fā)生鼻腔干燥1例，發(fā)生鼻腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(2/40)，對照組患者發(fā)生氣道堵塞7例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率25.00%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

感染是導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生的主要因素，長期的炎癥刺激會導(dǎo)致鼻甲增生肥大、黏膜水腫出現(xiàn)，而此類癥狀會導(dǎo)致鼻腔鼻竇引流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥不易被徹底清除[9]。鼻塞是該疾病的主要臨床表現(xiàn)，對患者的生活造成嚴(yán)重影響[10]。目前，臨床多通過手術(shù)對該疾病進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療后，仍會有部分患者出現(xiàn)鼻腔通氣未得到明顯改善情況，且對于下鼻甲肥大者，需通過下甲黏膜下切除術(shù)或鼻下鼻甲成形術(shù)等術(shù)式治療，對可對鼻腔通氣功能改善，使鼻塞癥狀緩解，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，會對鼻黏膜功能造成損傷，術(shù)中出血量較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，且一旦對鼻黏膜功能損傷過重，也不利于疾病恢復(fù)[11-14]。故現(xiàn)為探究更好的治療方式，特做本次研究。

本研究表明，治療后，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、填塞物數(shù)量以及住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示與下鼻甲部分切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合治療比較，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療手術(shù)耗時更短，術(shù)中出血量更少，治療安全性更佳。傳統(tǒng)的術(shù)式采用直接對下鼻甲組織切除的方式，故術(shù)中對鼻腔黏膜的損傷程度較大，術(shù)中出血量較多，并受鼻內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)影響，在對骨質(zhì)部位處增生軟組織以及鼻中隔已切除軟骨的處理上困難度較高。且為了降低術(shù)后出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，多會通過鼻腔填塞進(jìn)行預(yù)防，特別是對于下鼻甲后端切除的患者，需要使用更多的填塞物，會增加對鼻腔黏膜的損傷程度，患者術(shù)后恢復(fù)時間顯著延長。而觀察組的術(shù)式，通過消融的方式處理黏膜下的增生組織，降低了對鼻腔黏膜的損傷程度，對下鼻甲后端增生組織進(jìn)行處理后無需擔(dān)心會造成術(shù)后出血的情況。并能夠更好地處理鼻中隔增生肥厚組織，對建立和維持術(shù)后鼻腔的組織層次、形態(tài)以及整成結(jié)構(gòu)更為有利，能夠促進(jìn)術(shù)后鼻腔生理功能以及空氣動力學(xué)功能的恢復(fù)。治療損傷程度小，患者術(shù)后恢復(fù)時間得以顯著縮短，故治療后的并發(fā)癥發(fā)生率得以顯著降低。

本研究還表明，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者SCT顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者M(jìn)CT及MTR顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者鼻呼吸面積以及嗅覺功能值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者VAS評分以及snot-20評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示與下鼻甲部分切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合治療比較，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療效果更佳，鼻腔功能以及嗅覺功能顯著改善，術(shù)后疼痛程度更低。究其原因，近年來在軟組織微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用中低溫等離子技術(shù)頗受歡迎，其治療過程創(chuàng)傷較小，是通過減容黏膜下組織，擴(kuò)大氣道腔徑，不會對鼻黏膜造成損傷，保護(hù)黏膜層的纖毛運(yùn)動功能、神經(jīng)分泌功能及感覺功能[15,16]。且經(jīng)相關(guān)研究表明，將其應(yīng)用于下鼻甲消融術(shù)中，并不會影響鼻纖毛黏液系統(tǒng)的清除作用。該治療方式對疾病的相關(guān)癥狀可起到長期改善作用，效果顯著[17]。

綜上所述，對CRS患者行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療安全性較佳，可對患者的臨床癥狀顯著改善，有效促進(jìn)嗅覺功能的恢復(fù)，患者的生活質(zhì)量有也隨之提高。