毛豪麗 徐輝 孫宇 劉春芳 方舒東

頸部瘢痕攣縮造成頦頸粘連而導(dǎo)致頸部伸展受限、固定屈曲畸形、寰枕關(guān)節(jié)伸展受限、張口受限、口咽間隙縮小、氣管位置的改變等產(chǎn)生困難氣道，這些患者的氣道管理具有挑戰(zhàn)性[1-3]。喉罩、可視喉鏡、盲探氣管插管裝置等都被報(bào)道用于此類患者麻醉時(shí)困難氣道的處理[4-6]。但清醒纖支鏡插管通常被認(rèn)為是此類已知困難氣道患者最安全的選擇[7-9]。由于清醒插管在小兒麻醉時(shí)常因小兒恐懼不能配合，需在基礎(chǔ)麻醉及完善的氣道局部表面麻醉下實(shí)施[10]。本文通過回顧性研究擬探討頸部燒傷瘢痕攣縮患兒的麻醉和困難氣道管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析我院2018年1月至2021年8月的60名患兒(40名男性和20名女性)，均為燒傷后頸部、面部、胸部或四肢等其他身體部位瘢痕，擬在氣管插管全麻下行頸部瘢痕松解和重建手術(shù)?；颊?～12 歲，體重9～33 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照麻醉方法不同分為七氟醚組(A組)和艾司氯胺酮組(B組)，每組各30例。本研究經(jīng)上海第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長均知情同意。

1.2 術(shù)前氣道評(píng)估

根據(jù)患兒的開口度、甲頦距離、下頜骨前伸能力、頸部活動(dòng)度(枕寰關(guān)節(jié)的仰伸度)、Mallampati分級(jí)和 Cormack-Lehane分級(jí)等指標(biāo)，術(shù)前評(píng)估判定為困難氣道。

1.3 麻醉方法和氣道管理

患者常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈，予以阿托品0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg靜脈注射，常規(guī)預(yù)氧合后，右美托咪定1 μg/kg緩慢靜注。A組患者面罩吸氧5 L/min及七氟烷6%～8%，待意識(shí)消失后減小吸入濃度。B組患者靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg?；純阂庾R(shí)消失后，予以呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜，4%利多卡因行鼻咽、口咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因1～2 mL經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，如頸部瘢痕導(dǎo)致無法行環(huán)甲膜穿刺，可在纖支鏡置入后近聲門處經(jīng)沖洗通道注入2%利多卡因1～2 mL+空氣10 mL氣管內(nèi)表麻，待患兒對(duì)外部刺激無反應(yīng)后，一側(cè)鼻孔置入大小合適的鼻咽通氣道，予以供氧和七氟醚吸入，另一側(cè)鼻孔行經(jīng)鼻纖支鏡引導(dǎo)插管。所有插管均由資深麻醉醫(yī)生完成。插管過程如出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<95%)，暫停插管，100%氧氣面罩正壓通氣。如出現(xiàn)體動(dòng)、喉痙攣，予以七氟醚加深麻醉或靜脈追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg。同時(shí)備好喉罩和氣管切開包，如發(fā)生氣道阻塞，通過常規(guī)氣道操作不能有效緩解，必要時(shí)置入喉罩或行緊急氣管切開術(shù)。

1.4 觀測指標(biāo)

記錄所有患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)，記錄纖支鏡插管成功例數(shù)、插管所需時(shí)間(即自置入纖支鏡至成功氣管內(nèi)插管)。觀察麻醉纖支鏡插管期間有無低氧血癥、嗆咳憋氣、肢體活動(dòng)、喉痙攣等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、ASA分級(jí)等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有患兒在纖支鏡引導(dǎo)下均成功完成氣管插管，插管時(shí)間A組長于B組(P<0.05)，詳見表1。插管過程中，嗆咳憋氣、體動(dòng)發(fā)生率A組高于B組(P<0.05)，麻醉后氧飽和度<95%發(fā)生率A組略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無喉痙攣發(fā)生，詳見表2。

表1 兩組患兒一般情況和纖維支氣管鏡插管時(shí)間比較Table 1 Comparison of demographic data and fiberoptic intubation time between the two groups

表2 兩組患兒纖維支氣管鏡插管過程中并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of complications during fiberoptic intubation between the two groups

3 討論

面頸部瘢痕患兒常由于頸部活動(dòng)度，包括頭前屈和頭后仰受限，頸部瘢痕攣縮導(dǎo)致口咽部軟組織和氣管移位，咽喉部的空間減少，而麻醉后和肌松劑的應(yīng)用導(dǎo)致咽喉部的肌張力喪失，舌根、軟腭、會(huì)厭等軟組織結(jié)構(gòu)向咽后壁塌陷，可導(dǎo)致氣道阻塞。臨床麻醉中既不能插管又不能面罩通氣是最為緊急的情況，這種情況如果持續(xù)3～5 min以上，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷或死亡。因此，對(duì)于已知困難氣道的患者，保留自主呼吸的氣管插管是最安全的選擇。

對(duì)于頸部嚴(yán)重瘢痕導(dǎo)致可疑困難氣道的患者術(shù)前應(yīng)予以認(rèn)真評(píng)估，包括病史、身體狀況和氣道燒傷的原因(熱、化學(xué)或電)、時(shí)間(持續(xù)時(shí)間)?；颊咧暗氖中g(shù)的麻醉方法，有無吸入性損傷史或氣切史。吸入性損傷史可能存在氣管狹窄，可通過頸部X光、CT等影像資料測量，并預(yù)測有關(guān)鼻腔、咽、喉、氣管等信息，選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管。根據(jù)有無打鼾及睡眠呼吸暫停史，可選擇睡眠監(jiān)測評(píng)估患兒缺氧情況，預(yù)測麻醉誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)的面罩通氣困難。

為確保患者的氣道安全，預(yù)先制定氣道管理策略，備好困難氣道推車(包括喉罩、氣管切開包等)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生行保留自主呼吸的纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，并與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，在必要時(shí)可在氯胺酮鎮(zhèn)靜和局部浸潤麻醉下先行瘢痕松解，然后行氣管插管或緊急情況下行氣管切開術(shù)。

患者的術(shù)前用藥，應(yīng)予以抗膽堿藥以減少口腔分泌物，小劑量激素可降低圍手術(shù)期聲門及氣道的水腫。小兒由于不能配合纖支鏡氣管插管，通常予以基礎(chǔ)全麻，在整個(gè)過程中保留自主呼吸，使咽喉部的肌肉保持一定的張力，防止氣道塌陷引起的氣道阻塞。

右美托咪定是一種高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是清醒插管的良好的輔助劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、無呼吸抑制的特性，可為纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管提供良好的輔助鎮(zhèn)靜。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋單體，與氯胺酮相比，艾司氯胺酮對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力更高，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應(yīng)可達(dá)氯胺酮的2倍。艾司氯胺酮對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響輕微，且對(duì)心血管系統(tǒng)的作用較為獨(dú)特，可興奮交感中樞，增加內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，使血壓升高，心率增快[11-12]。艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定，可減弱艾司氯胺酮誘導(dǎo)的心臟刺激作用和藥物誘導(dǎo)的譫妄，這種組合可以產(chǎn)生良好的互補(bǔ)作用，提供了滿意的鎮(zhèn)靜作用及良好的纖支鏡插管條件。

對(duì)于患兒靜脈穿刺困難或艾司氯胺酮缺乏，也可采用吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo)。待患者入睡后再輔以利多卡因咽喉部及聲門區(qū)的局部霧化表麻，在患者對(duì)外界刺激不敏感后再置入纖支鏡。在纖支鏡插管期間，可予以鼻咽通氣道維持纖支鏡插管期間的自主呼吸吸氧及吸入麻醉藥的維持。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合艾司氯胺酮較右美托咪定復(fù)合七氟烷可提供更好的鎮(zhèn)靜和插管條件，可縮短纖支鏡的插管時(shí)間。這可能與艾司氯胺酮良好的鎮(zhèn)痛作用及起效快有關(guān)。七氟醚由于不是在循環(huán)緊密的回路中，容易致麻醉變淺，同時(shí)加深麻醉的作用起效較慢。

值得注意的是，本組患兒術(shù)中由于體位要求，頭頸或肩部可能需薄枕或沙袋來支撐，當(dāng)手術(shù)解除了攣縮的瘢痕后，頸部伸展或體位變動(dòng)可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的移位甚至滑脫。故當(dāng)術(shù)中頸部瘢痕松解后，應(yīng)再次仔細(xì)確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，避免意外拔管。

頸部瘢痕攣縮松解修復(fù)后，常予以厚敷料固定，使頸部活動(dòng)受限，所以在蘇醒期拔管前應(yīng)予以肌松藥拮抗劑。在患者完全清醒、肌力恢復(fù)后再行拔管，必要時(shí)放置氣管導(dǎo)管交換管或光索后再行拔管，以備拔管后出現(xiàn)氣道梗阻、呼吸不暢等緊急情況時(shí)可重新置入氣管導(dǎo)管。

綜上所述，頸部瘢痕患兒的氣道管理應(yīng)包括術(shù)前細(xì)心的評(píng)估，精心的準(zhǔn)備，良好的鎮(zhèn)靜，完善的表麻和熟練的纖支鏡技術(shù)，這樣才能提高患者的安全性，減少氣道危象的發(fā)病率和死亡率。右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮可為慢誘導(dǎo)保留自主呼吸下的纖支鏡氣管插管提供良好的鎮(zhèn)靜，是一種值得推薦的方案。