李長(zhǎng)生 李事成

創(chuàng)傷性腰椎滑脫是一種較為少見(jiàn)的急性損傷，常發(fā)生在第四及第五腰椎椎體[1]。臨床上多采用手術(shù)治療的方法進(jìn)行固定融合。我們對(duì)目前臨床上常用的兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，探究后路手術(shù)治療的臨床效果，具體報(bào)告如下。

1 一般資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年4月至2018年3月本院收治的70例急診創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用椎間植骨融合術(shù)(Posterior lumbar fusion, PLF)治療，觀察組采用后外側(cè)植骨融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治療，每組35例。其中，觀察組男性20例，女性15例；年齡18～73歲，平均(36.5±2.8)歲；致傷原因：重物砸傷10例，高處墜落14例，交通事故6例，其他5例，根據(jù)Meyerding分度：Ⅰ度14 例，Ⅱ度16 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度1 例。對(duì)照組男性19例，女性16例；年齡19～71歲，平均(35.2±3.8)歲；致傷原因：重物砸傷11例，高處墜落13例，交通事故5例，其他6例；根據(jù)Meyerding分度：Ⅰ度15 例，Ⅱ度15 例，Ⅲ度3 例，Ⅳ度2 例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)我市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

患者全麻，俯臥位，C臂機(jī)透視定位，取腰椎后路正中切口，剝離病變節(jié)段的骨膜充分暴露椎板、雙側(cè)橫突部位以及關(guān)節(jié)突部位，在相應(yīng)節(jié)段椎弓根螺釘(Synthes 公司，美國(guó))內(nèi)固定，然后根據(jù)患者情況決定是否進(jìn)行椎管減壓。如行減壓，則對(duì)病變的節(jié)段椎板、肥厚的黃韌帶及增生的瘢痕組織進(jìn)行清除。

對(duì)照組采用PLF治療，用骨刀等器械去除需融合部位的橫突及關(guān)節(jié)突表面皮質(zhì)骨以作為融合床，然后將術(shù)中切除的碎骨進(jìn)行壓碎處理，將其填充于患者兩側(cè)的橫突以及關(guān)節(jié)突之間。

觀察組采用PLIF治療，在椎管減壓后，小心的用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)患者的神經(jīng)根及硬膜囊部位，顯露椎間隙，切開(kāi)后縱韌帶以及病變的椎間盤(pán)，然后刮除上下終板軟骨，椎間隙植入足量的骨塊，透視滿意后，進(jìn)行節(jié)段融合，適當(dāng)加壓，之后沖洗縫合傷口。

術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后1 周復(fù)查。術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月均隨訪1次，詳細(xì)記錄隨訪結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間(min)、患者術(shù)中失血量(mL)、患者術(shù)后帶管時(shí)間(d)及術(shù)后住院時(shí)間(d)；采用Nakai評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]；常規(guī)進(jìn)行腰椎X線檢查觀察腰椎情況，滑脫率用Boxall 方法測(cè)量，椎間高度與椎間孔面積分別用測(cè)量值與上位椎體的高度、椎間面積之比表示；術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行臨床評(píng)分。VAS、ODI分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較Table 1 Comparison of surgical results between the two groups

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

如表2所示，兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量上無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

觀察組中優(yōu)19例，良13例，優(yōu)良率為91.4%；對(duì)照組中優(yōu)18例，良11例，優(yōu)良率為82.9%。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

表2顯示，兩組患者術(shù)前，各項(xiàng)指標(biāo)之間無(wú)明顯差異；術(shù)后1年，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)后明顯改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 術(shù)后1年VAS、ODI比較

表3顯示，兩組患者術(shù)前VAS和ODI評(píng)分無(wú)明顯差異。術(shù)后1年時(shí)，兩組均較術(shù)前有明顯改善，但觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳情見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的診斷要點(diǎn)

創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的致傷原因多為高能量造成的損傷，患者多伴有全身多發(fā)性創(chuàng)傷，初診時(shí)容易誤診，忽視對(duì)創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的診斷，從而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)[2]。通常，腰椎正側(cè)位X 線片是初步診斷創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的基本影像學(xué)檢查，但有時(shí)僅依靠X 線片較容易漏診一些不明顯的滑脫，需結(jié)合CT、MRI等進(jìn)一步檢查的結(jié)果[3]。CT三維重建圖像能清楚地顯示患者細(xì)微的骨折情況以及關(guān)節(jié)突的位置關(guān)系、滑脫程度等情況，有利于診斷和制定手術(shù)方案。病情允許的患者，可進(jìn)一步行腰椎MRI檢查，可明確神經(jīng)、韌帶等的損傷情況[4]。

3.2 創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的治療方式選擇

創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者的腰椎正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)通常遭受了極大的破壞[5]。保守治療(手法復(fù)位、支具固定等)常難以取得滿意的結(jié)果，非手術(shù)治療的安全性和有效性難以達(dá)到理想效果[6]。目前，臨床上多采用早期減壓、融合手術(shù)的方式治療，PLF 和PLIF 是目前最常采用的手術(shù)方式[7]。通過(guò)椎弓根復(fù)位固定系統(tǒng)可以在體內(nèi)重建符合生理要求的生物力學(xué)環(huán)境，但內(nèi)固定所獲得的穩(wěn)定最終必須由腰椎間骨性融合所獲得穩(wěn)定進(jìn)行替代[8]。PLF是針對(duì)椎板和橫突之間進(jìn)行植骨的一種融合方法[9]。PLIF則是在椎體間植骨的同時(shí)，可以對(duì)合并脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀的患者進(jìn)行充分減壓[10]。

3.3 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和融合術(shù)

術(shù)中是否需要椎板切除減壓，視患者情況而定。通常，3種情況需進(jìn)行減壓：①神經(jīng)功能損害程度較高[11]；②腰椎滑脫程度嚴(yán)重；③椎板存在明顯骨折并突入椎管[12]。對(duì)于滑脫節(jié)段的重建是治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的關(guān)鍵，通常急診創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者病情較為嚴(yán)重，腰椎滑脫程度以及神經(jīng)功能損傷較為嚴(yán)重，故多數(shù)需要減壓處理[13]。本研究結(jié)果表明，PLIF療效優(yōu)于PLF，從術(shù)后的影像學(xué)結(jié)果來(lái)看，PLIF 和PLF 均能達(dá)到矯正滑脫率、恢復(fù)椎間高度及椎間孔面積，但術(shù)后1年的結(jié)果顯示PLIF 在維持椎間高度及椎間孔面積方面要優(yōu)于PLF 組。人體脊柱的前柱和中柱分擔(dān)了80%～90%的軸向壓力，而后柱只分擔(dān)了10%～20%[14。PLIF 在術(shù)后的良好表現(xiàn)，很可能正是得益于在椎體間進(jìn)行減壓處理能夠有效地幫助患者的術(shù)后康復(fù)，在VAS以及ODI上可以取到很好的結(jié)果。

4 總結(jié)

兩種手術(shù)方式均能起到較好的治療效果，相比椎間植骨融合術(shù)，后外側(cè)植骨融合術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率更高，在維持椎間高度、錐間孔面積以及矯正滑脫率方面有更好的效果，術(shù)后患者的疼痛更低康復(fù)效果更佳，術(shù)后住院時(shí)間更短，值得臨床推廣應(yīng)用。