張 弋，劉臘梅，丁嘉馨，張志穎

認知衰弱(cognitive frailty,CF)是一種與年齡相關(guān)，伴隨機體多系統(tǒng)生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退的認知功能障礙，即病人同時存在衰弱和認知功能損害[1-2]。研究顯示，認知衰弱會導(dǎo)致老年人死亡、癡呆、殘疾等不良健康結(jié)局，認知衰弱老年人其死亡率為健康老年人的1.93倍，患癡呆的概率是健康老年人的3.66倍[3]。也有研究顯示，認知衰弱病人的認知功能損害在一定條件下具有可逆性，認知功能的改善是扭轉(zhuǎn)老年人衰弱狀態(tài)的關(guān)鍵[4-5]。目前,非藥物干預(yù)被認為是認知衰弱老年人最重要的干預(yù)手段[6]。國外對于認知衰弱的非藥物干預(yù)研究不斷深入、較為全面，而國內(nèi)相關(guān)研究較少?，F(xiàn)綜述認知衰弱老年人非藥物干預(yù)的研究進展,旨在為認知衰弱老年人臨床護理方案的選擇提供參考。

1 認知衰弱的概念

認知衰弱在2001年被Paganini-Hill等[7]用于一項畫鐘試驗(Clock Drawing Task,CDT)相關(guān)研究，并在2006年被Panza等[8]用來探討血管因素對與年齡相關(guān)的認知功能減退風(fēng)險的調(diào)節(jié)作用。2013年，國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會(International Academy on Nutrition and Aging,IANA)和國際老年與老年病協(xié)會(International Association of Gerontology and Geriatrics,IAGG)組成的共識小組，將認知衰弱定義為“同時存在身體衰弱(衰弱表型診斷符合至少一項以上)和認知儲備功能降低[臨床癡呆評分(CDR)=0.5]，但沒有臨床診斷為阿爾茨海默病或其他癡呆，處于癡呆可疑期，即輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)”[2]。2015年我國學(xué)者Ruan等[4]的研究認為，認知衰弱是一種病態(tài)的大腦衰老，是神經(jīng)退化的前兆，并根據(jù)老年人認知損傷表現(xiàn)形式不同，將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性兩種亞型?？赡娴恼J知衰弱表現(xiàn)為主觀認知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)和/或神經(jīng)退行性變的陽性生物標(biāo)志物(β淀粉樣蛋白)積聚。潛在的可逆性認知衰弱是指MCI(CDR=0.5)。

2 認知衰弱老年人非藥物干預(yù)措施

2.1 運動干預(yù) 運動可以優(yōu)化導(dǎo)致認知衰弱的神經(jīng)生物學(xué)條件，增加機體抵抗力對認知衰弱的預(yù)防和延緩認知功能減退有一定的作用[9-10]。但對于老年人而言，運動的強度一直是一個爭論的話題。運動干預(yù)在認知衰弱中的應(yīng)用可分為非抗阻運動、抗阻運動以及綜合運動訓(xùn)練。

2.1.1 抗阻運動 抗阻運動也稱為抗阻訓(xùn)練或力量訓(xùn)練，通常是指身體肌肉在克服外來阻力時的主動運動，運動強度相對較高，主要依靠克服彈力、負重等對抗性運動來進行訓(xùn)練，可以顯著增長肌肉力量[11]。Santos等[12]分析了抗阻訓(xùn)練對老年人認知和身體功能的影響，發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練可以顯著促進病人的工作記憶和語言流利性。Yoon等[13]對45例年齡>65歲的認知衰弱老年人進行了一項為期16周的隨機對照試驗，干預(yù)組進行快速抗阻訓(xùn)練，對照組進行靜態(tài)和動態(tài)拉伸，結(jié)果表明快速抗阻訓(xùn)練方法對認知衰弱的老年人的認知功能和身體表現(xiàn)有明顯的改善作用。進一步證明抗阻運動對認知衰弱老年人認知功能、身體機能的改善均具有積極的作用。但對于老年人而言，其適用與否更多取決于病人的身體機能狀態(tài)，適合作為一項針對性個體化的干預(yù)措施，在廣泛普及時，該方法的運動強度及安全性需進一步探討。

2.1.2 非抗阻運動 相對于強度較高的抗阻訓(xùn)練，有關(guān)老年人認知衰弱干預(yù)的多數(shù)研究更傾向于選擇安全性高、耗時較長的低、中強度非抗阻運動。有研究對認知衰弱老年人進行了24個月的坐式八段錦訓(xùn)練，結(jié)果顯示老年人的認知衰弱水平較前明顯降低，身體活動能力顯著提高[14]。Birimoglu Okuyan等[15]通過12周的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)太極拳訓(xùn)練對于老年人認知狀態(tài)的改善有積極影響。非抗阻訓(xùn)練較為柔和的訓(xùn)練方式對老年人而言具有更高的安全性，適用人群廣泛且更易于病人接受，配合專業(yè)護理人員的臨床指導(dǎo)，可能對于老年認知衰弱病人病程的逆轉(zhuǎn)具有積極意義，適合作為長期訓(xùn)練項目。

2.1.3 綜合運動訓(xùn)練 近年來，多元化的運動干預(yù)模式開始流行。葉明等[16]對認知衰弱老年人進行6個月的多組運動處方訓(xùn)練，包括有氧運動、抗阻運動、平衡訓(xùn)練和柔韌訓(xùn)練，在訓(xùn)練3個月和6個月后進行效果評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人認知衰弱情況改善，說明綜合運動訓(xùn)練方式有效且具有延續(xù)效應(yīng)。不同類型的運動方式側(cè)重點不同，綜合運動方案具有一定的延展性，在設(shè)計方案時可以更好地結(jié)合病人實際情況。但目前關(guān)于綜合運動模式的相關(guān)研究較少，其運動處方的科學(xué)性和嚴(yán)謹性需要更多的臨床實踐及長期隨訪結(jié)果來進行證明。

2.2 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良是認知衰弱發(fā)生發(fā)展的重要危險因素之一，合理有效的營養(yǎng)補充可改善認知衰弱狀態(tài)，延緩機體衰弱和認知功能的下降。有研究對162名老年人的認知、功能能力、一般營養(yǎng)攝入和鐵的狀況進行了特征分析，發(fā)現(xiàn)鐵儲存和紅細胞生成維度與記憶呈正相關(guān)，且鐵儲存和營養(yǎng)狀態(tài)之間存在交互作用(調(diào)節(jié)效應(yīng))[17]。認知功能性疲勞與紅細胞生成維度呈正相關(guān)，低鐵狀態(tài)與認知功能性疲勞和記憶力下降有關(guān)，而后者受到營養(yǎng)狀況的調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)飲食中的黃烷醇可改善健康成年人的大腦皮層充氧和認知能力[18]。認知衰弱老年人可以嘗試通過在飲食中補充這些物質(zhì)，對認知衰弱老年人的不良日常飲食行為進行糾正，從而達到改善病人認知衰弱狀態(tài)的目的，但同時應(yīng)注意量的控制。地中海飲食是指以橄欖油為主要的脂肪來源，大量攝入蔬菜、水果和堅果、豆類和未經(jīng)加工的谷物，肉類及肉制品消費量低，乳制品消費量較低(可長期保存的奶酪除外)，輔以適量紅酒攝入的一種飲食模式[19]。Dominguez等[20]的研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食對預(yù)防和改善認知衰弱有積極作用。一項隨機對照試驗讓30例認知衰弱老年人持續(xù)6個月在平日飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上加用普通標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，后對病人評估結(jié)果顯示其認知功能得到改善[21]。在營養(yǎng)補充干預(yù)中病人的日常飲食行為應(yīng)受到護理人員的關(guān)注，通過正確引導(dǎo)和調(diào)整認知衰弱老年人的飲食結(jié)構(gòu)，并幫助其制訂針對性的營養(yǎng)補充方案，有利于認知衰弱老年人衰弱狀態(tài)的改善，同時也對認知衰弱的預(yù)防具有實踐意義。

2.3 認知訓(xùn)練 人的大腦具有可塑性，在外界的刺激下可以進行功能重組，重建神經(jīng)通路，從而改善病人認知功能[22]。有研究將面對面認知虛擬現(xiàn)實康復(fù)系統(tǒng)(virtual reality rehabilitation system,VRRS)應(yīng)用于MCI病人，發(fā)現(xiàn)病人記憶、語言和視覺建構(gòu)能力得到改善[23]。一項包含了1 133例MCI老年人的Meta分析[24]發(fā)現(xiàn)，認知訓(xùn)練可以改善老年認知衰弱病人的整體認知功能、日常生活能力和情緒。認知訓(xùn)練是改善老年人認知水平的重要干預(yù)實施方式之一，主要用于改善特定的認知功能，針對性明顯，可以考慮根據(jù)認知衰弱的具體對象靈活調(diào)整方案，且將照顧者的需求也納入考慮，形成個體化的干預(yù)模式。

2.4 音樂療法 音樂作為一種復(fù)雜的刺激，可發(fā)揮神經(jīng)生理效應(yīng)，激活與認知、運動技能和情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)[25]。有研究對32例認知衰弱病人進行共計12周，每周3次，每次1 h的音樂療法，包括通過身體動作表達節(jié)奏、旋律、和聲和音質(zhì)，結(jié)果表明音樂療法干預(yù)對病人的認知功能存在有益影響[26]。目前對于音樂療法在認知衰弱老年人的應(yīng)用研究較少，但為認知衰弱老年人的管理擴展了思路，可以成為一種潛在的創(chuàng)新策略。

2.5 社會活動 休閑活動參與程度、感知健康狀況、自我完整性、自我成就和自尊等因素均會影響健康老齡化[27]，不良的社交活動與認知衰弱的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[28]。Tse等[29]通過為115名認知衰弱老年人組織8周等團體游戲活動，認知水平測試結(jié)果顯示基于群體的社交互動可改善老年人認知衰弱評分，延緩功能衰退，改善生活質(zhì)量以及社會心理健康。目前有關(guān)社會活動對認知衰弱老年人的干預(yù)研究較少，多與其他干預(yù)方式并行，但社交活動對于老年人心理健康的影響不容忽視。積極的社交活動對認知衰弱發(fā)生發(fā)展的預(yù)防和改善具有重要意義。

2.6 中醫(yī)護理干預(yù) 中醫(yī)歷史悠久，非藥物干預(yù)方法多樣。我國早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了對“健忘”的相關(guān)論述[30]。孫莉等[31]發(fā)現(xiàn)推拿療法可以提高MCI病人的認知功能。趙奕等[32]發(fā)現(xiàn),通督調(diào)神針刺法和普通針灸療法均可改善血管性MCI病人的認知功能,且通督調(diào)神針刺法效果更為顯著。石義容等[33]對40例MCI老年人實施4個月綜合中醫(yī)護理干預(yù)，后發(fā)現(xiàn)老年認知障礙病人的認知能力和知信行水平均有提高。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)護理干預(yù)從外而治，避免了內(nèi)服藥物的諸多不良反應(yīng)，可以減少認知障礙的發(fā)生或延緩認知衰弱水平的進展，提高老年人晚年生存質(zhì)量，具有良好的推廣前景。

2.7 綜合干預(yù) 認知衰弱是多種因素共同作用的結(jié)果，相較于單因素干預(yù)措施，多因素的綜合干預(yù)措施可以使認知衰弱老年人獲益更多。有研究描述了一個多領(lǐng)域干預(yù)的原理，包括多成分的體育鍛煉處方、認知訓(xùn)練、飲食咨詢和促進心理社會支持，稱為we-rise試驗[34]。結(jié)果顯示干預(yù)組老年人認知水平得到顯著改善，且相較于常規(guī)護理，這種多因素多領(lǐng)域干預(yù)更具有經(jīng)濟性。Xu等[35]對24例MCI病人進行了為期1年的包括個體化物理治療、職業(yè)治療、言語治療、康復(fù)心理治療和健康教育等干預(yù)措施，結(jié)果顯示短期多維干預(yù)對于改善病人的認知功能有效。有研究將有氧運動與認知訓(xùn)練相結(jié)合，結(jié)果顯示認知衰弱老年人注意力和執(zhí)行力得到提高[36]。綜合干預(yù)對于認知衰弱老年人作用全面，但現(xiàn)有證據(jù)不足以支持其對病人遠期不良結(jié)局的影響[37]。綜合干預(yù)措施對于認知衰弱的效果仍需要更多設(shè)計嚴(yán)謹?shù)难芯考伴L期隨訪調(diào)查對其具體效果進行進一步驗證。

3 認知衰弱的評估工具

認知衰弱的評價指標(biāo)主要由兩部分組成，分別是衰弱狀態(tài)評估指標(biāo)和認知功能評估工具。

3.1 衰弱狀態(tài)評估 流行病學(xué)研究報告表明，認知障礙會增加衰弱的風(fēng)險，衰弱反過來也會增加認知能力下降的風(fēng)險，衰弱和認知障礙相互作用，形成惡性循環(huán)[38]，所以國內(nèi)外學(xué)者采用不同的評價衰弱狀態(tài)指標(biāo)來評估認知衰弱的水平。Fried等[39]在2001年提出了Fried衰弱表型，以身體質(zhì)量下降(非減肥或鍛煉所致)、體能消耗降低、步速減慢、握力下降及疲乏感這5條衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在衰弱評估中認可度最高[40]。此外，衰弱量表(FRAIL)、衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)等也有較高的使用率[41-45]。由于衰弱與軀體功能密切相關(guān)，有學(xué)者指出四肢骨骼肌質(zhì)量[46]、步速[47]、肌力[48]、握力[49]、腰圍聯(lián)合體質(zhì)指數(shù)[50]、生物標(biāo)志物[51-52]這些指標(biāo)可為衰弱提供輔助的數(shù)據(jù)評估結(jié)果。

3.2 認知功能評估 目前學(xué)者使用較多用于評估認知功能的量表主要是簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)，其次是老年人認知功能篩查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)等[53]。MMSE包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間,且其測驗成績與文化水平密切相關(guān)[54]。MoCA包含延遲回憶、視空間功能、執(zhí)行功能、詞語抽象概括、注意和計算功能、語言功能、時間定向力和地點定向力功能，其具有較高的敏感性且簡單易行[55]。Morley等[56]基于IANA-IAGG認知衰弱模型進行研究，發(fā)現(xiàn)認知衰弱的評估方法和操作性定義異質(zhì)性較大，其標(biāo)準(zhǔn)化評估工具目前沒有達成統(tǒng)一，需要進一步研究來為其構(gòu)建和開發(fā)可操作的合適的評估工具。

4 展望

目前，非藥物干預(yù)是預(yù)防和延緩認知衰弱進程的重要方式。國外認知衰弱非藥物干預(yù)研究較多，已形成較為可行的系統(tǒng)性干預(yù)措施。但我國認知衰弱研究尚處于初級階段，干預(yù)研究多以運動干預(yù)為主。國外認知衰弱非藥物干預(yù)在運動、營養(yǎng)、認知訓(xùn)練及多領(lǐng)域綜合干預(yù)方面的研究比較廣泛，可為我國研究者提供參考及啟發(fā)。另外，目前尚缺乏認知衰弱統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，應(yīng)基于我國國情開發(fā)適合我國認知衰弱病人評估的測評工具，為評估老年人認知衰弱奠定基礎(chǔ)。