陳廣林，李 莉，倪洪崗，陳永華

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025)

糖尿病足(diabetes foot，DF)作為糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病主要由糖尿病患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變、血管病變等主要因素引起。全世界每年大約有910萬至2 610萬糖尿病患者發(fā)生足潰瘍[1-2]。由于病因病機(jī)復(fù)雜，治療起來難度大、周期長，不僅存在著高致殘率和死亡率，還給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來，基于醫(yī)護(hù)一體化多學(xué)科協(xié)作對DF進(jìn)行預(yù)防和治療的方式相較于以往單一治療方法更為有效，已成為首選治療方案。其中，積極有效的DF護(hù)理對促進(jìn)各學(xué)科團(tuán)隊溝通合作、提高治療效果有著至關(guān)重要作用。針對目前DF護(hù)理發(fā)展趨勢，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理作為我國多學(xué)科團(tuán)隊合作的一門特色護(hù)理在臨床上已逐漸得到開展[4-5]，且臨床療效顯著[6]?，F(xiàn)就國內(nèi)外DF的中醫(yī)和西醫(yī)護(hù)理現(xiàn)狀以及中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理提供借鑒與參考。

1 DF中醫(yī)護(hù)理

1.1 DF中醫(yī)護(hù)理技術(shù)運用 我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)DF的臨床癥狀，將其劃為中醫(yī)“脫疽”范疇。其核心病機(jī)為患者因消渴日久，正氣虛弱無以推動血運(或)受寒濕之邪侵襲致氣血不暢以至脈絡(luò)瘀阻，熱毒積聚。以初起肢冷麻木，久之則肢端黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈而壞死為主要的臨床表現(xiàn)[7]。針對其氣血不暢，脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)變化，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有效干預(yù)可獲得較好的治療效果[8]。臨床常用DF中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如：(1)中藥熏洗，通過對中藥進(jìn)行煎煮使蒸汽熏蒸患處，待藥達(dá)到適宜溫度時可直接將藥湯淋洗患足，可起到活血通絡(luò)、除濕散寒、調(diào)暢氣血減輕患處麻木、疼痛促進(jìn)患足創(chuàng)口愈合等功效，且操作起來簡單易行，無明顯不良反應(yīng)[9-10]。(2)中藥足浴，根據(jù)Wagner分級為0～1級的DF患者，將足部泡于中藥方劑熬成的藥湯中，通過熱效應(yīng)擴(kuò)張肌膚使藥效透達(dá)皮膚直達(dá)患部，使患足得以活血去淤達(dá)到預(yù)防與治療的目的[11-12]。(3)針灸推拿，專業(yè)護(hù)理技術(shù)人員通過針灸DF患者三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉等穴位為病人疏經(jīng)活絡(luò)、通調(diào)氣血以促進(jìn)神經(jīng)運動和感覺傳導(dǎo)功能恢復(fù)[13]。(4)穴位中藥敷貼、艾灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也被廣泛運用于DF的臨床治療。除此之外，中醫(yī)還根據(jù)“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”的七情理論以及五行情志理論對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)；根據(jù)食物四氣五味各有歸經(jīng)的中醫(yī)原則給予飲食指導(dǎo)；根據(jù)“春生、夏長、秋收、冬藏”的四季特點來規(guī)劃生活起居以及中醫(yī)整體觀念來對患者進(jìn)行辨證施護(hù)，這些中醫(yī)護(hù)理手段是西醫(yī)護(hù)理所不具備的。

1.2 DF中醫(yī)護(hù)理技術(shù)運用中的問題 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床上對促進(jìn)DF患者康復(fù)發(fā)揮了重要作用，然而在實施過程，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的干預(yù)仍存在著以下幾方面問題：(1)護(hù)理方式各有不同，如DF的中醫(yī)辨證分期方式多樣，缺乏統(tǒng)一性，不能系統(tǒng)的制定出最佳治療和護(hù)理方案，同時中醫(yī)辨證采用的專業(yè)術(shù)語存在一定的理解難度。(2)由于中醫(yī)藥缺乏更進(jìn)一步臨床研究，如設(shè)計的治療方案中涉及的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和中藥運用不能給出具體不良反應(yīng)的詳細(xì)說明以及對遠(yuǎn)期療效的肯定，這在安全問題上存在著一定隱患[14]。(3)針灸，耳穴壓豆等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)存在一定操作難度，需要專業(yè)的手法和豐富臨床經(jīng)驗才能達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果，而臨床上許多中醫(yī)護(hù)理人員對此還需要更多的專業(yè)化培訓(xùn)來提升整體業(yè)務(wù)水平[15-16]。

2 DF西醫(yī)護(hù)理

2.1 DF西醫(yī)護(hù)理技術(shù)運用 DF臨床治療過程中，足部護(hù)理對促進(jìn)DF患者康復(fù)起著重要作用。在目前DF西醫(yī)護(hù)理技術(shù)中，足部潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)護(hù)理、負(fù)壓引流、新型輔料如富血小板凝膠、銀離子輔料等在DF的臨床治療上有著廣泛的運用且取得了很好治療效果[17-18]，現(xiàn)已成為重要研究熱點之一[19]。同時?？苽谧o(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證和?？苽陂T診的開展為DF病人帶來了高質(zhì)量高效率的專業(yè)護(hù)理，還提高了患者對DF護(hù)理宣教認(rèn)同性和依從性[4]。此外，西醫(yī)護(hù)理對DF的評估與分期指標(biāo)較為統(tǒng)一，相較于中醫(yī)護(hù)理可以根據(jù)病情制定出較為優(yōu)化統(tǒng)一的護(hù)理方案。

2.2 DF西醫(yī)護(hù)理技術(shù)運用中存在的問題 在臨床工作中，西醫(yī)護(hù)理也存在著需要改進(jìn)的地方，如在對DF患者進(jìn)行足部疾病預(yù)防知識的健康宣教時，因缺乏全面有效的溝通，患者接受度依從性不高，這也是西醫(yī)護(hù)理的通病[20]。而有效的健康宣教對預(yù)防DF的發(fā)生或復(fù)發(fā)起著關(guān)鍵性作用[21]。另外，護(hù)理人員作為臨床一線工作人員，與DF患者交流接觸最多，對患者及時有效地進(jìn)行護(hù)理評估，準(zhǔn)確地與醫(yī)生溝通病情以及對傷口給予科學(xué)的護(hù)理至關(guān)重要[5，22]。然而在我國，無論中醫(yī)護(hù)理人員還是西醫(yī)護(hù)理人員，普遍存在著對DF基礎(chǔ)護(hù)理知識掌握不牢固，缺乏對DF進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理評估能力，同時臨床上嚴(yán)重缺乏傷口?？谱o(hù)理人員對DF患者進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，由于得不到及時的足部護(hù)理往往導(dǎo)致DF患者錯過最佳康復(fù)治療時間。再者由于負(fù)壓治療、新型輔料等西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的治療費用高昂，這對大多數(shù)家庭收入不穩(wěn)定的DF患者來說，難以承受高昂的治療費給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。

3 DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

面對DF復(fù)雜病因病機(jī)，中醫(yī)護(hù)理與西醫(yī)護(hù)理各有利弊。然而在國內(nèi)外DF治療中，以逐漸將多學(xué)科團(tuán)隊合作治療作為最佳的選擇方案[24-25]，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理通過各學(xué)科之間協(xié)作在對DF患者的護(hù)理干預(yù)中，較單一DF護(hù)理干預(yù)取得了更好的治愈效果和極大的臨床價值。

3.1 減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療效果 據(jù)報道，美國每年用于糖尿病治療的直接費用共計可達(dá)到1 760億美元，這些支出中多達(dá)三分之一就與DF有關(guān)[26-27]，可見DF治療費用之高。而在謝席勝等[28]對一例74歲患2型糖尿病20多年，診斷為左腳腳跟壞疽的患者，在外科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)采取相應(yīng)截肢手術(shù)，病人拒絕接受手術(shù)情況下，通過對患者給予病證分析，對癥給予中藥內(nèi)服外敷，同時加強(qiáng)西醫(yī)創(chuàng)口護(hù)理清洗以及DF周圍神經(jīng)血管西藥治療的非手術(shù)中西醫(yī)結(jié)合治療方式，經(jīng)過精心的治療照護(hù)，患者足部得到很好治愈，該足部潰瘍整個治療過程(2005～2006年)中花費12 000元人民幣，僅為Giovanni[29]在2006年DF治療所報告費用的四分之一。孫燕等[30]通過對DF患者潰瘍創(chuàng)面采用冰黃凝膠聯(lián)合銀離子敷料進(jìn)行貼敷，其研究結(jié)果顯示，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果上，中西藥敷料的聯(lián)合運用較單一西醫(yī)敷料貼敷護(hù)理更為有效，且明顯降低了患者治療費用。王國強(qiáng)等[31]通過將120例Wagner分級為0級的 DF患者隨機(jī)分為兩組，對照組為患者給予糖尿病教育、飲食控制、制定適宜的運動方案及個體化的藥物治療，實驗組在此基礎(chǔ)上輔以中藥通痹湯熏洗患肢并配合穴位針刺，經(jīng)過8周實驗觀察，實驗組腓總神經(jīng)運動感覺傳導(dǎo)速度和ABI指數(shù)改善情況明顯優(yōu)于對照組，且實驗組的治療費用低廉，這讓一些家庭收入不穩(wěn)定的患者既得到更好治療效果，也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合提高護(hù)理宣教質(zhì)量，積極有效預(yù)防DF發(fā)生 陳峰英等[32]借鑒醫(yī)院—社區(qū)—家庭護(hù)理干預(yù)模式，多方位及系統(tǒng)性的對糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)，如將中醫(yī)運動如太極拳、五禽戲、八段錦等普及到患者當(dāng)中，同時對患者進(jìn)行情志護(hù)理來調(diào)整情緒，促進(jìn)護(hù)患之間溝通配合。結(jié)果表明，提供的中醫(yī)運動方案貼近生活，病人易學(xué)易懂，實施簡單可行，有效情志護(hù)理增加了病人生活質(zhì)量。醫(yī)院-社區(qū)-家庭的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，提高了護(hù)理管理與健康教育的系統(tǒng)性，病人的自我管理水平也得到了提高，這對DF的預(yù)防起到積極作用。鐘少靜等[33]在對糖尿病患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，將中醫(yī)傳統(tǒng)生活起居觀念、情志護(hù)理、合理膳食等對DF患者給予辨證施護(hù)，結(jié)果顯示，該中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的方案既提高了患者滿意度，也達(dá)到了更好糖尿病并發(fā)癥預(yù)防效果。程艷等[34]在對糖尿病周圍神經(jīng)病變引起DF的患者進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測、健康宣教等西醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合對患者病情的中醫(yī)分型從而給予辨證施護(hù)。如制定中醫(yī)養(yǎng)生與運動方案、向患者講解糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)病機(jī)，讓患者明白所實施的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對促進(jìn)康復(fù)的作用等。在中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理干預(yù)下，患者神經(jīng)感知功能、生活質(zhì)量比以往得到很好改善，同時也提高了患者依從性以及對DF疾病知識的掌握度。吳榮等[35]在對Wagner分級為0級的DF患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理健康教育的一項臨床研究中，將中醫(yī)飲食、中藥足浴等養(yǎng)生方式加入到常規(guī)西醫(yī)護(hù)理宣教中，為DF患者提供更全面的足部護(hù)理知識和預(yù)防措施，預(yù)防效果得到了明顯提高。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理提高DF治愈效果，降低截肢率 DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理過程中，西醫(yī)護(hù)理通常是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治指標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行防護(hù)，中醫(yī)護(hù)理則講究人與自然為一整體觀念，有自己獨到疾病辨證理論基礎(chǔ)和護(hù)理技術(shù)，兩者的相互結(jié)合，既讓DF患者得到更全面護(hù)理，足部創(chuàng)面治愈效果也得到很好提高，降同時低DF患者截肢率。如肖淑珍等[36]將DF患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者在給予飲食控制、運動康復(fù)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、心理干預(yù)、潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)等西醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以中藥足浴、穴位按摩來為患足通絡(luò)止疼，祛瘀活血。經(jīng)過一個月治療，觀察組治愈率達(dá)90%以上，而對照組僅為77.1%。在隨后的3個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組的截肢率僅為2.9%，而對照組高達(dá)8.6%。該實驗研究觀察組的治愈率與胡靜等[37]對DF Wagner分級為2～4級的患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理研究結(jié)果相似。可見DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理療效是值得肯定的。為更進(jìn)一步提高DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)效果，有臨床試驗根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的DyckPJ分級標(biāo)準(zhǔn)對處于不同分級的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者制定針對性的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，以12 d為一個療程，在進(jìn)行兩個療程后可見該治療方式明顯提高了患者神經(jīng)感知傳導(dǎo)速度，有效率超過90%，遠(yuǎn)高于實驗對照組，還減少了一部分治療費用[38]。另外在DF感染的中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理中，針對提高DF治愈率，降低患者截肢和死亡的風(fēng)險。闕華發(fā)等[39]積極倡導(dǎo)將中醫(yī)整體辨證論治結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)病理分析，總結(jié)DF感染病情進(jìn)展及變化規(guī)律，建立分期辨證的醫(yī)護(hù)一體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案可讓DF感染情況得以迅速有效的控制，同時在中醫(yī)藥介入治療情況下，還減少了抗生素的使用強(qiáng)度，降低在病人體內(nèi)的毒副作用從而更好的促進(jìn)患者痊愈。

3.4 傷口敷料的中西聯(lián)合使用，提高治療功效 臨床上傷口敷料的使用對促進(jìn)DF潰瘍患者痊愈起著關(guān)鍵作用。中藥敷料與西醫(yī)敷料的臨床使用都凸顯各自優(yōu)勢，但也存在著一定不足。然而通過運用科學(xué)的手段將中西醫(yī)敷料結(jié)合起來對DF進(jìn)行治療，可到達(dá)互補(bǔ)有無，增加敷料治療功效，較單一敷料治療更能促進(jìn)患肢痊愈。如李桃等[40]將醫(yī)院自制的中藥復(fù)方制劑丹黃散與納米銀敷料結(jié)合制成丹黃散-納米銀海綿敷料，使得該新型輔料既有納米銀對銅綠假單胞菌的良好抑菌作用，彌補(bǔ)了丹黃散對銅綠假單胞菌抑菌效果較差的缺陷，同時增添了丹黃散鎮(zhèn)痛、活血、除痹、生肌等功效，且不產(chǎn)生耐藥性[41-42]。此外，在一項對Wagner分級為1～4級的DF患者運用冰黃凝膠聯(lián)合銀離子敷料貼敷實驗中，其治療效果也得到高度認(rèn)可，相比對照組單一運用西藥紗布敷料，實驗組患肢創(chuàng)面愈合時間快，血管閉塞情況得到明顯改善[30]。

4 小結(jié)與展望

DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，對單一中醫(yī)護(hù)理或西醫(yī)護(hù)理的缺陷起到了很好彌補(bǔ)作用，為DF帶來了高質(zhì)量和高效率的治療和防護(hù)方案，這已逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同和推薦。然而中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對DF干預(yù)的相關(guān)研究尚處于探索階段，尤其在以下幾個方面需要積極采取措施以彌補(bǔ)不足：(1)提高實驗研究的科學(xué)性，為臨床治療提供可靠的證據(jù)。如中醫(yī)治療手段以及中藥在DF治療的運用上，缺乏隨機(jī)、多中心或雙盲臨床試驗來對療效進(jìn)行評估和提供可靠證據(jù)，導(dǎo)致臨床運用中存在安全隱患，這對DF中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理的發(fā)展是不利的[14]。(2)推進(jìn)DF中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化以及加強(qiáng)DF中醫(yī)病機(jī)與辨證專業(yè)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)翻譯，這有利于中西醫(yī)學(xué)術(shù)上溝通和治療標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，從而提高DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的專業(yè)性和實用性以及高效性。(3)加大對中西醫(yī)結(jié)合?？谱o(hù)理人員的培養(yǎng)力度，提高其臨床護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理評估、健康宣教水平，這對DF治愈率提高有著關(guān)鍵作用。(4)互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式在DF治療上的運用已逐漸發(fā)展為醫(yī)院不可或缺的重要手段，因此在DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的發(fā)展方向上應(yīng)加快對互聯(lián)網(wǎng)的運用，跟上醫(yī)療信息數(shù)字化時代的步伐。

綜上所述，在DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理發(fā)展逐漸專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化情況下，我們預(yù)測DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專科門診的開展和中西醫(yī)結(jié)合?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)以及互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合醫(yī)院—社區(qū)—家庭DF中西醫(yī)結(jié)合的延續(xù)護(hù)理模式將會是未來DF中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的下一步重點發(fā)展方向。